Бронхофиброскопия в диагностике и лечении легочных осложнений у больных с сочетанной травмой груди

Актуальность исследования

В последние годы наблюдается значительное увеличение числа случаев с сочетанной травмой (Соколов В.А. и соавт., 2001, 2003), при этом летальность среди пострадавших достигает 45−50% (Кочергаев О.В., 2002).

В структуре травматизма мирного времени ведущее место занимает сочетанная травма груди (Демидов В.А., 2002). В последние три десятилетия прослеживается тенденция к увеличению ее удельного веса с 12,5% в 70-е годы прошлого века (Вагнер Е.А., 1981) до 35% в настоящее время (Сингаевский и А.Б. соавт., 2002; Порханов В. А. и соавт., 2003).

В диагностике и лечении легочных осложнений при сочетанной травме груди важное место занимает бронхофиброскопия (БФС) (Рябов F.A. и соавт., 1998; Паламарчук Г. Ф. и соавт., 2001), которая применяется для выявления травмы трахеи, бронхов и легких, а также для диагностики таких осложнений, как легочные кровотечения и аспирации (Бисенков J1.H. и соавт., 1998; Гуманенко Е. К. и соавт., 2001). Лечебные БФС выполняются с целью удаления патологического содержимого из просвета трахеи и бронхов и восстановления их проходимости (Фахрутдинов A.M., 2001).

В последнее время в диагностике заболеваний легких большое значение придается исследованиям жидкости бронхоальвеолярного смыва (БАС) (Crystal R.G., 1986; Reynolds H.Y., 1986; Cole P., 1990). Однако до настоящего времени жидкость БАС исследовали в основном для диагностики хронических легочных заболеваний, главным образом, бактериальной обсемененности (Чучалин А.Г. и соавт., 2001; Ely E.W. et al., 2002; Terashima Т. et al., 2001; Reynolds H.Y., 2000). Жидкость БАС также используется для изучения состояния местного легочного иммунитета и медиаторов воспаления при хронических заболеваниях легких и травме различного генеза, особенно при травме груди с повреждением легких (Галастян Г. М. и соавт., 1999; Гуманенко Е. К. и соавт., 2004).

Сведения о цитологических исследованиях жидкости БАС с целью диагностики и прогнозирования легочных осложнений у пострадавших с сочетанной травмой груди в литературе встречаются редко (Reynolds H.Y., 2001; Bersten A.D. et al., 2002; Ely E.W. et al., 2002). Комплексных эндоскопических исследований с целью получения цитологической характеристики БАС при сочетанной травме груди не проводили. Это связано с тем, что в большинстве случаев для получения достоверных результатов цитологических исследований используются большие количества вводимых растворов, что может существенно утяжелять состояние больных, в том числе и находящихся на ИВЛ. В литературе также отсутствуют систематизированные данные об изменениях слизистой оболочки трахеи и бронхов при сочетанной травме.

Таким образом, изучение изменений в трахее и бронхах при тяжелой сочетанной травме груди, а также обоснование использования цитологических исследований жидкости БАС при этой патологии актуальны и имеют большое практическое значение.

Цель исследования:

Определить лечебно-диагностические возможности бронхофиброскопии при сочетанной травме груди, а также оценить клиническую значимость клеточного состава жидкости бронхоальвеолярного смыва при данной патологии.

Задачи исследования:

1. Выявить характер, степень и частоту развития патологических изменений в трахее и бронхах у пострадавших с сочетанной травмой груди в первые сутки и в более поздние сроки после травмы.

2. Установить основные причины развития воспалительных изменений слизистой оболочки трахеи и бронхов.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику методику адекватного эндоскопического получения жидкости бронхоальвеолярного смыва для цитологического исследования у больных с сочетанной травмой груди с учетом степени тяжести травмы. :

4. Определить характер цитологических изменений в жидкости бронхоальвеолярного смыва у пострадавших с сочетанной травмой груди и возможность использования выявленных изменений в прогнозе развития инфекционных легочных осложнений.

Научная новизна

1. Впервые при помощи БФС показано, что у 93,2% пострадавших с сочетанной травмой груди имеются патологические изменения в трахее и бронхах, непосредственно связанные с травмой: наличие крови и аспирационного содержимого в их просвете, а также воспалительные изменения в их слизистой.

2. Впервые достоверно установлено, что при сочетанной травме груди наиболее часто повреждаются нижнедолевые участки обоих легких.

3. Установлено, что степень воспалительных изменений слизистой оболочки трахеи и бронхов определяется как тяжестью травмы, так и наличием аспирации.

4. Усовершенствована методика получения бронхоальвеолярных смывов у пострадавших с сочетанной травмой груди: обосновано применение малых объемов вводимого физиологического раствора для получения информации об эндопульмональных цитограммах.

5. Доказана возможность использования цитологического исследования жидкости бронхоальвеолярного смыва у пострадавших с сочетанной травмой груди в прогнозе развития инфекционных легочных осложнений.

Практическая значимость

Предложенные эндоскопические и цитологические методы исследований позволяют в ранние сроки после травмы проводить диагностику повреждений и определять степень выраженности воспаления трахеи, бронхов и легких при сочетанной травме груди, что является основой для определения лечебной тактики.

На основании результатов цитологических исследований жидкости БАС возможна ранняя диагностика инфекционных легочных осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой груди.

Положения, выносимые на защиту

1. Эндоскопические признаки изменений в трахее и бронхах у пострадавших с сочетанной травмой груди обусловлены тяжестью повреждений.

2. Степень нейтрофилеза, выявляемая в БАС у пострадавших с сочетанной травмой груди, является важным критерием в диагностике и прогнозировании развития инфекционных легочных осложнений.

Внедрение в практику

Разработанный комплекс лечебно-диагностических мероприятий при сочетанных травмах груди с использованием БФС апробирован и внедрен в практическую деятельность отделений общей реанимации и эндоскопии НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены на:

1. Российской научной конференции с участием стран СНГ, посвященной 150-летию со дня рождения члена-корреспондента РАН, проф. А. С. Догеля «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической морфологии». Томск, 2002. Материалы представлены в виде стендового доклада «Цитологическое исследование жидкости бронхоальвеолярного лаважа у больных с травматическим поражением груди с целью прогнозирования развития бронхолегочных осложнений».

2. Научной конференции НИИ морфологии человека РАМН «Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии». Москва, 2003. Материалы представлены в виде доклада «Морфологические основы стрессорных пневмопатий».

3. Научной конференции НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского «Актуальные вопросы сочстанной травмы», г. Москва, 2003. Материалы представлены в виде доклада «Роль бронхофиброскопии в диагностике и лечении легочных осложнений при сочетанной травме груди».

4. Первом международном форуме «Неотложная медицина в мегаполисе», г. Москва, 2004. Материалы представлены в виде доклада «Бронхоальвеолярный смыв в прогнозе летальности у пострадавших с сочетанной травмой груди».

5. Научной конференции НИИ морфологии человека РАМН «Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии». Москва, 2004. Материалы представлены в виде доклада «Патологические клеточные реакции у больных с сочетанной травмой груди и повреждением легких».

Апробация диссертационной работы состоялась 14.12.2005 г. на заседании проблемно-плановой комиссии № 4 «Сочетанная травма» НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского.

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 19 печатных работ, в том числе: в центральных журналах — 4, в сборниках научных конференций -15.

Объем и структура работы 1

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических СПиНфг

ВЫВОДЫ

1. Выполнение экстренной бронхофиброскопии в первые часы после поступления пострадавших позволяет выявить наличие аспирации, диагностировать повреждения трахеи, бронхов и легких, а также удалять патологическое содержимое из нижних воздухоносных путей.

2. В нижних воздухоносных путях у пострадавших при сочетанпой травме груди обнаруживаются (в 93,2% случаев) признаки аспирации желудочного содержимого, а также желудочного содержимого в сочетании с кровыо.

3. При бронхофиброскопии установлено, что наиболее часто (у 47% больных из числа пострадавших с сочетанной травмой груди) механическим повреждениям, подвергались нижнедолевые участки легких с обеих сторон. Во всех этих случаях травма сопровождалась легочным кровотечением.

4. Развитие воспалительных изменений со стороны слизистой оболочки трахеи и бронхов у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами груди в основном зависит от тяжести повреждения и аспирации кровью и желудочным содержимым.

5. У пострадавших с сочетанной травмой груди, находящихся на лечении в реанимационных отделениях, в том числе находящихся на ИВЛ, возможно эндоскопическое получение жидкости бронхоальвеолярного смыва для цитологических исследований с использованием малых объемов (20−40 мл) вводимого физиологического раствора.

6. Цитологические исследования жидкости бронхоальвеолярного смыва целесообразно применять у пострадавших с сочетанной травмой груди в прогностических и лечебных целях.

7. Установлено, что у пострадавших с повреждениями средней степени тяжести (ISS менее 24 баллов) на фоне уменьшения количества нейтрофильных лейкоцитов в

БАС возрастает число клеток макрофагально-моноцитарного ряда.

8. У пострадавших с тяжелыми повреждениями (ISS более 25 баллов) в первые сутки после травмы в легких наблюдается сильно выраженный нейтрофильный лейкоцитоз и значительное снижение относительного числа клеток макрофагального ряда. Нейтрофильный лейкоцитоз в БАС при травме является показателем риска развития воспалительных процессов в легких. Сохраняющееся в динамике низкое содержание клеток макрофагального ряда на фоне выраженного нейтрофильного лейкоцитоза с высокой степенью достоверности соотносятся с развитием инфекционных легочных осложнений (пневмонии) и летальностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пострадавших с сочетанной травмой груди независимо от степени тяжести травмы целесообразно проведение лечебно-диагностической бронхофиброскопии в первые часы после поступления в реанимационные отделения. Главными задачими при этом должны являться восстановление проходимости дыхательных путей при аспирации и легочном кровотечении методом удаления патологического содержимого из их просвета, а также быстрое и эффективное распознавание места повреждения воздухоносных путей и легких.

2. Проведение диагностической бронхофиброскопии у пострадавших с сочетанной травмой груди целесообразно для определения степени выраженности и распространенности воспалительно-деструктивных изменений со стороны слизистой трахеи и бронхов, так как это имеет большое значение для лечебного процесса и прогноза заболевания.

3. Методику «малых бронхоальвеолярных смывов», как менее травматичную целесообразно использовать у пострадавших в условиях реанимации.

4. Проведение цитологических исследований жидкости бронхоальвеолярного смыва у реанимационных больных с сочетанной травмой груди целесообразно как для диагностических, так и для прогностических целей. Оно позволяет определить фон, на котором начинаются лечебно-реанимационные мероприятия, отражает их характер и эффективность, дает возможность прогнозировать течение болезни и коррегировать проводимое целенаправленное лечение.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. «Применение бронхофиброскопии в диагностике аспирации у пострадавших с сочетанной травмой» Сборник научных работ II Конгресса хирургов Украины. — КиевДонецк: Клинич. Хирургия, № 1, 1998. Соавт.: Миронов A.B.

2. «Бронхофиброскопии в ранней диагностике и лечении аспирации у больных с тяжелой черепно-мозговой и сочетанной травмой» Журнал «Анестезиология и реаниматология», Москва, № 3, 1998, С. 51−53. Соавт.: Миронов A.B.- Картавенко В.И.

3. «Значение фибробронхоскопии в диагностике бронхолегочных осложнений у больных с сочетанной травмой» Сборник материалов Международной конференции хирургов «Актуальные проблемы хирургии: ошибки и опасности». Армения, Ереван, абстракт № 160, 1998. Соавт.: Миронов A.B.

4. «Бронхофиброскопия в диагностике и лечении больных с торакальной травмой» Сборник материалов Российской республиканской конференции хирургов, Пермь, 1998. Соавт.: Миронов A.B.- Волков C.B.

5. «Бронхофиброскопическая диагностика и лечение аспирации у больных с черепно-мозговой и сочетанной травмой» Сборник трудов 9 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Институт пульмонологии РАМН. Москва. 1−4.11.99 Соавт.: Миронов A.B.- Картавенко В.И.

6. «Бронхофиброскопия у больных с закрытой травмой груди». Там же. Соавг.: Миронов A.B.

7. «Useing urgent bronchofiberscopy for diagnostic and treatment of broncho-lung complications which have a patients in time happend combination trauma» Перевод: «Использование неотложной БФС в диагностике и лечение БЛО у пациентов с CT»

Final Progamme of IV EATES Congress 16−20 April, 2000, Pisa — Abstracts: # 285 Перевод: 4 Европейский Конгресс по неотложной хирургии. Пиза (Италия). 16−20 Апреля 2000. Сборник трудов. Абстракт № 285 Соавт.: M. Abakumov A. Mironov

8. «Бронхоальвеолярный лаваж у больных с сочетанной травмой: первые результаты» Сборник трудов 10 Национального конгресса по болезням органов дыхания. Всероссийское научное общество пульмонологов. С — Петербург. 2000. с. 233. Соавт.: АбакумовМ.М. Миронов A.B. Картавенко В. И. Шабанов А.К. Меньшикова Е.Д.

9. «Экстренная бронхофиброскопия у больных с закрытой травмой груди» Журнал «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия», г. Москва, № 3,2002, С. 63−65. Соавт.: Миронов A.B. Абакумов М. М. Картавенко В.И. Шабанов А.К.

10. «Цитологическое исследование жидкости бронхо-альвеолярного лаважа у больных с травматическим поражением груди, с целью прогнозирования развития бронхо-легочных осложнений» Сборник межрегиональной научной конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической морфологии», г. Томск, 2002 Соавт.: Романова JI.K. Макарова Л. Ф. Картавенко В.И. Миронов A.B. Шабанов А.К.

11. «Особенности клеточного состава бронхоальвеолярной лаважной жидкости при сочстанных травмах груди с преимущественным повреждением легких Журнал «Архив патологии», г. Москва, № 5, 2002, С. 18−21. Соавт.: Романова JI.K. Картавенко В. И. Макарова Л.Ф. Миронов A.B. Бугрилова P.C. Жорова Е.С.

12. «Морфологические основы стрессорных пневмопатий.» Сб. научных трудов НИИ морфологии человека РАМН «Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии», г. Москва, 2003. Соавт.: Романова JI.K., Картавенко В. И., Макарова Л. Ф., Бугрилова P.C.

13. «Содержание нейтрофильных лейкоцитов в бронхоальвеолярной лаважной жидкости человека в течение первых суток после сочетанной травмы.» Там же. Соавт.: Романова Л. К., Картавенко В. И., Макарова Л. Ф., Бугрилова P.C., Миронов A.B.

14. «Модификация способа забора бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ) у пострадавших с сочетаппой травмой груди под контролем цитологического исследования». Там же. Соавт.: Картавенко В. И., Миронов A.B., Романова Л. К., Макарова Л. Ф., Бугрилова P.C.

15. Роль бронхофиброскопии в диагностике и лечении легочных осложнений при сочетанной травме груди. Сб. городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы сочетанной травмы», состоявшейся на базе НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского. — М. — 2003. Соавт.: А. В. Миронов, В. И. Картавенко, Л. К. Романова, Е. Д. Меныникова.

16. Бронхоальвеолярный смыв в прогнозе летальности у пострадавших с сочетанной травмой груди. Сб. научных материалов Первого Международ-ного Форума «Неотложная медицина в мегаполисе», Москва. — 2004 Соавт.: Л.М.Свирская^ В. И. Картавенко, Л. К. Романова, А. В. Миронов.

17. Патологические клеточные реакции у больных с сочетанной травмой груди и повреждением легких. Сб. научных трудов НИИ морфологии человека РАМН «Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии», г. Москва, 2004. Соавт.: Романова Л. К., Картавенко В. И., Макарова Л. Ф., Бугрилова P.C., Юдина Е.Б.

18. Макрофагальный иммунодефицит — одно из главных звеньев патогенеза посттравматической пневмонии. Там же. Соавт.: Романова Л. К., Картавенко В. И., Свирская Л. М., Макарова Л. Ф., Бугрилова P.C., Юдина Е.Б.

19. Значение эндопульмональной цитограммы бронхоальвеолярного смыва в прогнозе инфекционных легочных осложнений при сочетанной травмой. Журнал «Общая реаниматология». Москва, 2005. — № 6. — С. 9 — 14. Соавт.:

Картавенко В.И., Романова JI.K., Свирская Л. М., Пурунджан А. Л., Миронов A.B., Макарова Л. Ф., Бугрилова P.C.