Использование функционального несъемного телескопического аппарата при лечении пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов (клинико-рентгенологическое исследование)

Актуальность темы

В последние годы уделяется много внимания особенностям ортодонтического лечения подростков с зубочелюстными аномалиями (ЗЧА) после полного формирования прикуса с применением ортодонтических аппаратов нового поколения [61, 62, 79, 80, 124,128], арсенал которых в настоящее время достаточно велик.

Одним из них является аппарат Гербста в различных модификациях. Этот аппарат вызывает большой интерес у отечественных специалистов. Однако, практикующему врачу не всегда удается выбрать наиболее рациональный способ лечения, а наличие значительного числа пациентов с неудовлетворительными результатами вызывает необходимость разработки более эффективных методов лечения.

В доступной литературе нет четких показаний к применению аппарата Гербста, недостаточно сведений о возможных осложнениях при использовании вышеуказанного аппарата, недостаточно сведений о сроках ретенционного периода, о влиянии лечения на состояние височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС).

До настоящего времени отсутствуют практические рекомендации о методах комплексного обследования и лечения пациентов с применением функционального несъемного телескопического аппарата, в том числе об особенностях клинико-рентгенологических проявлений.

Исходя из вышеизложенного, актуальность данных вопросов, определяющих тактику врача-ортодонта, а также дальнейшее совершенствование методов ортодонтического лечения послужило целью данного исследования.

Цель исследования:

Совершенствование комплекса методов клинико-рентгенологического исследования пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов (ДОЗР) и их лечения с использованием функционального несъемного телескопического аппарата (ФНТА).

Задачи исследования:

1. Определить клинико-рентгенологические особенности соотношения челюстей, состояния височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), окклюзии зубных рядов у пациентов перед использованием ФНТА.

2. Разработать критерии объективной оценки соотношения челюстей, состояния ВНЧС, окклюзии зубных рядов у пациентов при планировании лечения и использовании ФНТА.

3. Уточнить показания и противопоказания к применению различных методов ортодонтического лечения в сочетании с ФНТА.

4. Проследить динамику изменений антропометрических, биометрических и рентгено-цефалометрических параметров при использовании ФНТА.

5. Провести сравнительную оценку отдаленных результатов лечения пациентов с применением ФНТА.

Научная новизна исследования.

Впервые на основании клинико-рентгенологических данных проведена оценка состояния челюстно-лицевого комплекса у подростков и молодых взрослых пациентов с ДОЗР. Установлены наиболее информативные краниометрические параметры SNB, ANB, ML — SNL (при достоверности различий р < 0,05), свидетельствующие о ретроинклинации и ретрогнатическом положении нижней челюсти по отношению к основанию черепа. Выявлено, что ретроположение нижней челюсти в черепе встречалось в 2,5 раза чаще, чем недоразвитие тела нижней челюсти и увеличение размера и переднее положение верхней челюсти в пространстве черепа, что характеризовало тип лица пациента как ретрогнатический. Определено среднее значение наиболее показательного параметра суммы углов NSA, SArGo, ArGoMe =389°, что свидетельствует о преимущественно горизонтальном типе роста лицевого скелета.

Впервые разработан алгоритм диагностики, выявлены критерии дифференцированного отбора пациентов для проведения лечения с использованием ФНТА.

Предложен единый подход к планированию и проведению поэтапного ортодонтического лечения с использованием ФНТА в зависимости от возраста и выраженности патологии окклюзии зубных рядов.

Впервые проведенный сравнительный анализ изменений показателей клинико-рентгенологических исследований до и после ортодонтического лечения при сочетании ФНТА и брекет-системы, в которой использованы обычные лигатурные брекеты и пассивные самолигирующие брекеты, позволил определить сроки лечения, количество посещений для оценки его эффективности.

Впервые на основании клинико-рентгенологического исследования доказана эффективность применения ФНТА при лечении молодых взрослых пациентов с ДОЗР в возрасте 18−27 лет, стабильность результатов лечения. Установлено, что аппарат способствовал сдерживанию роста верхней челюсти в переднем направлении, оптимизации роста и положения нижней челюсти, смещению моляров верхней челюсти дистально, нижней мезиально. Доказано положительное влияние аппарата на височно-нижнечелюстной сустав.

Впервые сравнительный анализ изменений клинико-рентгенологического исследования отдаленных результатов лечения пациентов с ДОЗР с помощью отечественного ФНТА в сроки 3−7 лет после лечения позволил выявить, что процент скелетных изменений варьирует от 22 до 42% в зависимости от возраста пациента и выражается в нормализации положения челюстных костей относительно друг друга и по отношению к основанию черепа, в оптимизации внутрисуставных соотношений височно-нижнечелюстного сустава. К дентальным изменениям относится устранение сагиттальной щели между зубными рядами, нормализация наклона резцов к плоскости основания челюсти и соотношения моляров по I классу Энгля.

Установлено, что в результате комплексного лечения достигнуто планируемое положение нижней челюсти, нормализованы внутрисуставные взаимоотношения ВНЧС, окклюзия зубных рядов, функциональное состояние челюстно-лицевого комплекса, эстетика лица, что ведет к улучшению качества жизни вылеченных пациентов.

Практическая значимость.

Выявленные с помощью клинико-рентгенологических методов диагностики существенные изменения в состоянии структур жевательного аппарата, положении нижней челюсти, окклюзии зубных рядов и функций челюстно-лицевого комплекса позволяют научно обосновать необходимость ортодонтического лечения данного вида нарушения окклюзии.

Определены оптимальные сроки ортодонтических мероприятий с дифференцированным подходом к пациентам в зависимости от клинико-рентгенологических проявлений. Обоснован выбор ФНТА.

Проведенный объективный клинико-рентгенологический контроль состояния зубочелюстной системы пациентов с нижней ретрогнатией, ДОЗР в процессе лечения позволяет рекомендовать строгое соблюдение сроков активного лечения с использованием ФНТА и брекет-системы, последовательность этапов разработанного алгоритма лечения, ретенционного периода при мониторинге изменений на каждом этапе с оценкой достигнутых результатов.

Разработаны рекомендации по диагностике изменений состояния зубочелюстной системы, обусловленных аномалиями положения нижней челюсти или неравномерности роста ее отдельных участков.

Научно разработанные рекомендации по объективным критериям клинико-рентгенологической диагностики при ортодонтическом лечении пациентов с ДОЗР позволяют обосновать выбор метода ортодонтического лечения, способствуют оказанию квалифицированной ортодонтической помощи пациентам с ДОЗР, повышению качества ортодонтического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-рентгенологические исследования пациентов с ДОЗР, изучение анатомо-морфологических особенностей 34 комплекса, выявление нарушений состояния ЗЧС в различные периоды ее формирования позволяют определить план и методы ортодонтического лечения пациентов с использованием ФНТА для достижения стабильных результатов лечения.

2. Применение разработанного алгоритма ортодонтического лечения пациентов, в зависимости от возраста, типа роста челюстей, позволяет оптимизировать комплексное ортодонтическое лечение пациентов после полного формирования прикуса, нормализовать анатомо-функциональное состояние ЗЧС, предупредить развитие осложнений.

3. На основании данных клинико-рентгенологического обследования, антропометрических и функциональных исследований до и после проведенного лечения, с учетом показателей нормы обоснован выбор комплексного подхода к лечению, что сокращает число рецидивов и способствует социальной реабилитации пациентов.

Работа выполнена в ФГУ «Центральном научно-исследовательском институте стоматологии Росздрава» (Директор — д.м.н., проф. A.A. Кулаков): в отделении ортодонтии (зав. — д.м.н., проф. О.И. Арсенина), отделении рентгенологии (зав. — д.м.н., проф. H.A. Рабухина).

ВЫВОДЫ.

1. У пациентов с ДОЗР выявляется нижняя ретрогнатия, аномалия размеров и формы зубоальвеолярных дуг верхней и нижней челюстей за счет их сужения в боковых отделах, а также удлинения или укорочения их в переднем отделе. В отдельных клинических случаях в период прикуса постоянных зубов имеет место смещение суставной головки во впадине назад, а иногда и вниз, а также вперед и вниз, гипермобильность суставных головок при открывании рта с явлениями мышечной дисфункции ВНЧС.

2. Критериями объективной оценки являются использование комплексного подхода к диагностике пациентов с ДОЗР, обобщение результатов многопрофильных исследований: тщательный сбор анамнеза, клиническое обследование с применением функциональных проб, антропометрическое изучение пропорций лица, диагностических моделей челюстей, применение методов лучевой диагностики, аксиографии.

3. Использование ФИТА показано при нижней ретрогнатии, ДОЗР, мезиальном смещении верхних боковых зубов, при явлениях мышечной дисфункции ВНЧС без анатомических изменений костных структур в период постоянного прикуса. Применение ФНТА показано в период постоянного прикуса в сочетании с системой пассивного самолигирования Damon System с использованием отрицательного торка и применением полноразмерных стальных дуг для предупреждения протрузии нижних резцов. Противопоказаниями к применению ФНТА являются верхняя прогнатия, нормальное положение нижней челюсти по отношению к основанию черепа.

4. Ортодонтическое лечение ДОЗР с использованием ФНТА способствует оптимизации роста и нормализации положения нижней челюстисдерживанию роста верхней челюсти в переднем направлениисмещает моляры верхней челюсти дистально, нижней — мезиальнооказывает положительное влияние на состояние ВНЧС. Анализ данных рентгенологического исследования свидетельствует о скелетных изменениях в зависимости от возраста пациента и выражается в нормализации положения челюстных костей относительно друг друга и по отношению к основанию черепа, в оптимизации внутрисуставных соотношений височно-нижнечелюстного сустава на фоне проводимого лечения. К дентальным изменениям относится устранение сагиттальной щели между зубными рядами, нормализация наклона резцов к плоскости основания челюсти и соотношения моляров по I классу Энгля.

5. Сравнение непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов с ДОЗР свидетельствует об эффективности применения ФНТА как в период формирования прикуса постоянных зубов, так и у молодых взрослых. Достижение физиологической окклюзии, нормализация функции жевательных мышц обеспечивают стабильный результат лечения пациентов с ДОЗР.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Необходимо проводить комплексную диагностику нарушений челюстно-лицевого комплекса для постановки диагноза и составления оптимального плана лечения.

2. Для более полного исследования возможных нарушений в области ВНЧС необходимо применение современных методов лучевой диагностики, в частности, МРТ с целью предупреждения необратимых изменений при начальных проявлениях дисфункции.

6. 3. Рекомендуется применение ФНТА в сочетании с системой пассивного самолигирования Damon System с использованием отрицательного торка и полноразмерных стальных дуг для предупреждения протрузии нижних резцов. При выраженном сужении зубоальвеолярных дуг возможно комбинирование ФНТА с винтом для интенсивного расширения.

4. Активация аппарата проводится 1 раз в 4 мес. Количество активаций зависит от размера сагиттальной щели.

5. В связи с тем, что лечебный эффект достигается за относительно короткий период времени, следует использовать ретенционные аппараты в течение 2 лет после снятия ФНТА. Этот период необходим для минерализации костных элементов ВНЧС и адаптации функции мышц челюстно-лицевого комплекса. Ретенционный период проходит при динамическом наблюдении ортодонта.

6. В период пубертатного роста в качестве ретенционного аппарата эффекивно применение LM-активатора до полного завершения роста нижней челюсти.