Актуальность проблемы.
Несмотря на значительные успехи фундаментальных и прикладных исследований в области церебральной патологии, острые нарушения мозгового кровообращения остаются важнейшей медико-социальной проблемой всех экономически развитых стран мира. В связи с увеличением пожилых людей в общей популяции населения Земли инсульт выдвигается на одно из первых мест среди основных причин смерти. В России летальность в острый период инсульта достигает 35%, увеличиваясь почти на 15% к концу первого года заболевания. Постинсультная инвалидизация занимает первое место из всех возможных причин утраты трудоспособности. К прежней работе возвращается около 20% лиц, перенесших инсульт, при том, что одна треть больных — люди социально активного возраста [38, 48, 142].
Мировой опыт оказания помощи больным с ОНМК показывает, что хорошо организованная инсультная служба способствует снижению смертности, выраженности неврологического дефицита, степени ограничения функций [46, 207, 169, 170]. При этом одно из ведущих мест в проблеме инсульта занимает реабилитация. Однако все еще остаются без ответа вопросы, какие именно компоненты восстановительной терапии больным с ОНМК являются эффективными, где и как должна проводиться реабилитация пациентов с инсультом.
Патогенетически обоснованные реабилитационные мероприятия невозможны без уточнения механизмов формирования ряда феноменов, возникающих при инсульте, в частности — патологических поз.
Цель работы.
Уточнение механизмов и сроков формирования патологических поз, их роли в нарушении двигательных функций, выбор индивидуальных способов коррекции патологических установок конечностей и туловища в комплексе ранней восстановительной терапии больных с полушарным ишемическим инсультом.
Задачи исследования.
1. Изучение видов, сроков появления и динамики патологических поз в остром периоде инсульта (на первой, второй и третьей неделях).
2. Уточнение зависимости возникновения поз от положения тела больного, мышечного тонуса, двигательной активности.
3. Определение прогностической значимости развития патологических поз для восстановления двигательных функций:
4. Выбор оптимальных способов восстановительного лечения двигательных функций в остром периоде ишемического инсульта.
5: Внедрение методов ранней реабилитации в лечебный процесс сосудистого неврологического отделения и разработка критериев отбора больных для проведения активного двигательного восстановлешы. Научная новизна.
• - Показаны различные виды и динамика патологических поз в остром периоде инсульта, отмечено, что выявляются они не только в конечностях, но и туловище, вначале носят преходящий характер, стабилизируясь при отсутствии их коррекции;
• Выявлено, что механизм формирования патологических установок в раннем периоде инсульта обусловлен неравномерным восстановлением мышц, участвующий в синергетике локомоционных процессов, с последующим неадекватным включением этих мышц в любой двигательный акт с образованием патологического двигательного паттерна.
• Установлено, что в механизмах восстановления имеют значение горизонтальные связи между пораженной и «интактной» сторонами. Особое прогностическое значение этот механизм приобретает у пациентов с поражением субдоминантного полушария, у которых горизонтальные связи в большинстве случаев нарушены.
Практическая значимость.
• Раннее применение комплекса восстановительной терапии способствует предотвращению формирования или уменьшения степени у" контрактур и постинсультных артралгии.
• Улучшение двигательных функций на фоне применения комплекса ранней восстановительной терапии указывает на целесообразность применения этих методов в остром периоде инсульта.
• Опыт нашей работы показывает необходимость включения в структуру неврологических отделений палат ранней реабилитации больных с инсультом.
выводы i ' ¦ • • 1.
1. Комплексное клинико-электрофизиологическое исследование 182 больных в остром периоде ишемического инсульта (первые три недели) выявило патологические установки конечностей и туловища во всех случаях наблюдения. Патологические позы в этот период являются г локальными, формируясь изолированно в отдельных сегментах туловища и конечностейони носят в большинстве случаев преходящий характер, меняясь по выраженности в зависимости от положения тела в пространстве и сроков, прошедших от развития инсульта.
2. Преходящие позы туловища и конечностей обусловлены относительным повышением мышечного тонуса, совпадающим по времени с инициацией двигательной активности в отдельных мышечных группах, представляют собой адекватный саногенетаческий этап восстановления двигательных функций.
3. Стойкость патологической установки, независимо от перемещения тела, свидетельствует оразвитии контрактуры. Появляются контрактуры на 2-й неделе заболевания, чаще удерживаясь до конца 3-й недели у больных. контрольной группы (в 13% случаев по сравнению с 6% в основной, р<0,05), что очевидно связано с отсутствием адекватной коррекции патологических поз и отражает профилактическую роль ранней реабилитации в формировании этих феноменов.
4. Ряд патологических поз, выявляемых в положении больного сидя и стоя (наклон корпуса вперед, «свисающая рука», ротация ноги кнаружи в сочетании со сгибательной установкой в крупных суставах при переходе в вертикальное положение), обусловлены стойкой мышечной гипотонией.
5. Сохранение к концу 3-й недели заболевания асимметрии корпуса в положении лежа, стойкой сгибательной установки ноги с ее приведением, а также формирование адцукгорно-супинаторно-флексорной контрактуры в руке можно рассматривать как признаки неблагоприятного прогноза восстановления двигательных функций.
6. Лучшее функциональное восстановление на фоне применения комплекса РР (лечение положением, онтогенетически обусловленная кинезитерапия), по сравнению с контрольной группой (р<0,05), указывает на адекватность и эффективность выбранных методов ранней реабилитации.
7. Клинико-ЭНМГ данные свидетельствуют о влиянии межполушарных взаимодействий на восстановление нарушенных неврологических функций. При локализации очага в субдоминантном (правом) полушарии более эффективное восстановление нарушенных неврологических функций отмечается у больных с активизацией транскаллезных связей, что определяется по бимануальному тесту, наличию обратной имитационной синкинезии и преобладанию изменений СПИ по нервам «интактных» конечностей (р<0,05). У пациентов с очагами инфаркта в доминантном (левом) полушарии подобной зависимости не выявлено.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. В остром периоде полушарного ишемического инсульта кроме медикаментозной терапии целесообразно использование комплекса ранней реабилитации, включающего лечение положением и онтогенетически обусловленную кинезитерапию, которые способствуют предотвращению формирования стойких патологических поз и контрактур и лучшему функциональному восстановлению больных.
2. Для оптимизации стационарного этапа оказания помощи больным с инсультом целесообразно включение в структуру неврологических отделений палат ранней реабилитации.
