Нарушения гемостаза у гинекологических больных с гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза и их коррекция

В начале XXI столетия воспалительные заболевания внутренних половых органов у женщин представляют собой одну из основных проблем здравоохранения и являются самой частой причиной госпитализации пациенток детородного возраста, при этом во всех странах мира отмечается значительный рост числа больных с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов (в том числе гнойными) при резком «омоложении» контингента пациенток с данной патологией (Савельева Г. М., Антонова JI.B. [72], Зуев В. М. [28], Gardo S. [111], Kottmann L.M. [124], Краснопольский В. И. с соавт. [44], Lin M. С. [128]).

Осложненные (хронические) формы гнойных воспалительных заболеваний органов малого таза — наиболее тяжелая патология. Несмотря на их небольшую частоту (4−15%) в структуре ВЗОМТ, они привлекают к себе основное внимание, поскольку тяжелы их последствия: потеря специфических женских функций, инвалидизация, летальность. Последняя при прогрессировании гнойного процесса и развитии тяжелых осложнений достигает 15% (Краснопольский В.И., Кулаков В. И. [41], Lin М.С. [128], Kottmann L.M. [124], Frohlich Е. et al. [110], De Muylder X. [105], Buchan H. et al. [103]). Именно это обстоятельство делает данную проблему не только научной, но и, безусловно, социальной. Одна из основных причин летальности септических больных — тромбоэмболические осложнения.

Актуальность проблемы венозных тромбозов вообще обусловлена увеличившейся в 2−3 раза частотой данных осложнений. После гинекологических операций (по данным радиоизотопного фибриногенового теста) при отсутствии специфической профилактики частота тромбозов достигает 25% (Макаров О.В., Озолиня Л. А., Керчелаева О. Б. [52]).

У женщин, перенесших тромбоз глубоких вен нижних конечностей, в дальнейшем нередко отмечаются рецидивы, почти в 100% случаев формируется посттромботическая болезнь и возникает хроническая венозная недостаточность, что существенно снижает трудоспособность и качество жизни [52].

Самое опасное осложнение венозных тромбозов — тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). В условиях многопрофильного стационара ТЭЛА наблюдается у 1,5%-2% пациентов, у 0,3%-0,5% больных она является причиной гибели. У пациенток, переживших тромбоэмболию легочной артерии, развивается тяжелая хроническая гипертензия малого круга кровообращения с прогрессирующей сердечнолегочнойнедостаточностью, что приводит к инвалидизации [52].

Особенности функционирования системы гемостаза у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза и, в частности, у пациенток с осложненными (хроническими) формами гнойного воспаления, изучены недостаточно, и в доступной нам литературе по этому вопросу имеются весьма немногочисленные сведения.

В то время как существует огромный интерес к изучению антифосфолипидного синдрома, который общепризнан как основная причина макро — и микротромбозов в акушерстве (при тяжелых формах гестозов, задержке развития и внутриутробной гибели плода, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты), в гинекологии данный вопрос изучен недостаточно, и в доступной литературе имеются единичные сведения (Дзуцева В.В. с соавторами [21], Добровольская Т. Б. [22]). Механизм, характер и тяжесть развития аутоиммунных реакций и особенности функционирования системы гемостаза у пациенток с гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза и, в частности, у пациенток с осложненными (хроническими) формами гнойного воспаления также практически не изучены. Мы полагаем, что данное исследование позволит выявить новые аспекты патогенеза гнойного воспаления и оптимизировать лечебную тактику при данной патологии.

Цель работы: улучшение исходов лечения гинекологических больных с гнойными воспалительными заболеваниями органов малого таза за счет изучения состояния системы гемостаза и проведения коррекции выявленных нарушений.

Для реализации поставленной цели в работе были намечены следующие задачи:

1. Определить особенности состояния сосудисто-тромбоцитарного и плазменного звена гемостаза у больных с хроническими гнойными ВЗОМТ.

2. Выявить возможную корреляционную зависимость выраженности нарушений в системе гемостаза от тяжести, продолжительности и стадии воспалительного процесса.

3. Определить наличие и уровень антител к фосфолипидам у пациенток с осложненными формами гнойного воспаления и выявить возможную корреляционную зависимость выраженности АФС и тяжести нарушений гемостаза.

4. Определить основные клинико — гемостазиологические критерии риска развития венозных тромбозов у пациенток с гнойными ВЗОМТ, выделить группы высокого риска.

5. Разработать схемы коррекции гемостаза при хроническом гнойном воспалении органов малого таза и оценить их эффективность.

Научная новизна исследования.

Впервые изучены основные параметры гемостаза у гинекологических больных с осложненными (хроническими) формами гнойного воспаления внутренних половых органов.

Установлены особенности состояния сосудисто — тромбоцитарно-го, плазменного и фибринолитического звена гемостаза и корреляции данных параметров с продолжительностью, тяжестью и стадией гнойного процесса.

При помощи оригинальных исследований изучена частота и характер антифосфолипидного синдрома (АФС) при хроническом гнойном воспалении и установлены корреляции выраженности АФС и нарушений гемостаза.

Практическая значимость работы.

Определены основные клинико — гемостазиологические критерии риска развития венозных тромбозов у пациенток с гнойными ВЗОМТ, выделены группы высокого риска.

Оптимизирована тактика ведения больных с осложненными формами гнойных воспалительных заболеваний органов малого таза, включающая направленное проведение коррекции выявленных нарушений гемостаза.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Длительное течение гнойных ВЗОМТ у женщин приводит к выраженным нарушениям сосудисто — тромбоцитарного и плазменного звена гемостаза.

2. В патогенезе осложненных (хронических) форм гнойного воспаления присутствует аутоиммунный компонент, связанный с появлением повышенной концентрации аутоантител к фосфолипидам.

ВЫВОДЫ.

1. Длительное течение хронических гнойных ВЗОМТ приводит к нарушениям сосудисто — тромбоцитарного и плазменного звена гемостаза во всех случаях, при этом выраженные нарушения имеют 36,1% больных (высокий риск тромботических осложнений — 8,3%, умеренный — 16,7%, умеренный риск кровотечения — 11,1% больных).

2. Степень гемостазиологических нарушений коррелирует с тяжестью гнойного поражения и стадией гнойного процесса (нарушения достоверно тяжелее в стадии обострения гнойного процесса).

3. В патогенезе осложненных (хронических) форм гнойного воспаления присутствует аутоиммунный компонент: концентрация аутоантител к фосфолипидам в 54,1% случаев значительно повышена (от 140 до 300% от физиологических значений у 41% пациенток и более 300% от физиологических значений — у 23,1%), тяжесть выявленных коагулопа-тических нарушений сопряжена с уровнем антител к фосфолипидам.

4. Клинико — гемостазиологическими факторами риска развития венозных тромбозов у пациенток с осложненными (хроническими) гнойными ВЗОМТ являются: период обострения, наличие воспалительных инфильтратов параметриев, анемия, лейкопения, повышенное (более 10 г/л) или сниженное (менее 4 г/л) содержание фибриногена в крови, разница времени толерантности крови к гепарину и времени рекальцификации менее 20 секунд, снижение максимальной амплитуды на коллаген 4 типа (менее 10%).

5. Все пациентки с осложненными (хроническими) формами гнойных ВЗОМТ нуждаются в коррекции гемостазиологических нарушений и проведении специфической и неспецифической профилактики тромбоэмболических осложнений, опасность которых возрастает на 3 сутки послеоперационного периода. Использование программы коррекции гемостазиологических нарушений в комплексном лечении позволило избежать тромбоэмболических осложнений у всех больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Интерпретация содержания лейкоцитов в периферической крови у пациенток с тяжелыми формами гнойного воспаления (нижние пороговые значения и особенно лейкопения) является простым клиническим тестом, позволяющим косвенно судить о наличии и тяжести аутоиммунного повреждения тканей, в том числе и наличии патологической концентрации антител к мембранам лейкоцитов и антифосфолипидных антител.

2. Коррекция нарушений гемостаза при подготовке пациенток с тяжелыми формами гнойного воспаления должна включать инфузионную терапию, в том числе трансфузии свежезамороженной плазмы, применение дезагрегантов.

3. В интра — и послеопрационном периоде целесообразно использовать следующие неспецифические способы профилактики тромбоэмболи-ческих осложнений:

• применение щадящей техники оперативного вмешательства с минимальной кровопотерей;

• использование комбинированной, в том числе регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезии;

• применение в программе лечения инфузионной терапии в режиме умеренной гиперволемии (предупреждение гиповолемии);

• применение пневматической манжеточной компрессии с первых суток послеоперационного периода и до выписки пациенток, далее целесообразно рекомендовать ношение компрессионного белья не менее 2 месяцев.

4. В послеоперационном периоде целесообразно использовать следующие специфические способы профилактики тромбоэмболи-ческих осложнений:

• прямые антикоагулянты — низкомолекулярный гепаринфраксипарин в дозе 0,3 (2850 МЕ анти-Ха активности) — под кожу живота в течение 5−7 дней (при массе тела больной более 100 кг дозу необходимо удвоить);

• средства, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал);

• доступные экстракорпоральные методы детоксикации по показаниям (например, плазмаферез);

• глюкокортикоиды (преднизолон в суточной дозе 90−120 мг/ сутки с постепенным снижением и отменой препарата через 5−7 дней), учитывая наличие выраженного аутоиммунного компонента воспаления.

5. На этапе восстановительного амбулаторного лечения целесообразно использовать антитромбоцитарные препараты (аспирин, нестероидные противовоспалительные средства), спазмолитические и вазоактивные препараты, венотоники (детралекс, троксевазин, эскузан), энзимотерапию.