Предварительный диагноз. 
Клиническая диагностика и лечение инфильтративного туберкулеза

На основании:

• · Жалоб при поступлении: общую слабость, повышение температуры тела до 39,8, озноб, сухой периодический кашель;
• · Истории развития заболевания: 25.10.2013 г. обратился к участковому врачу с жалобами на общую слабость, озноб, повышение температуры до 38,9, периодический сухой кашель. Жалобы беспокоят в течении 2х недель. Был отправлен на рентгенологическое исследование в ГБ№ 3, обнаружены изменения в легких: от 25.10.13 г. — справа в S1,2,4,5,6 и слева в 4 межреберье инфильтрация, процесс тесно связан с корнем легкого. Корни в фиброзе.

  Заключение

  : инфильтративный туберкулез под вопросом. Госпитализирован 25.10.2013 в ГБ№ 3. После проведения бактериоскопического исследования — МБТ (+). 30.10.2013 направлен на лечение в РКТБ.

• · Данных объективного исследования: при аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Сухие хрипы в легких, больше справа.

Можно поставить диагноз — инфильтративный туберкулез легких.

План дальнейшего обследования

• 1. Полный анализ крови
• 2. Сахар крови
• 3. Биохимический анализ крови (белок и фракции, АЛТ, АСТ, общий билирубин, К, Cl, мочевина, остаточный азот, ПТИ, фибриноген, СРБ)
• 4. Исследование крови на RW
• 5. Исследование крови на геп. В, С, ВИЧ
• 6. Полный анализ мочи
• 7. Бак. посев мочи на МБТ
• 8. Диастаза мочи
• 9. Проба Реберга
• 10. Люминесцентная микроскопия, бак. посев мокроты на МБТ
• 11. Диаскинтест, реакция Манту с 2ТЕ
• 12. Спирография
• 13. ФБС
• 14. УЗИ внутренних органов
• 15. ЭКГ
• 16. Терапевт
• 9. Данные лабораторно-инструментальных методов обследования
• 1) Полный анализ крови 31.10.13 г.

WBC 20,4; п/я — 10%, с/я — 55%, лф — 24%, м — 21%, HGB 128г/л, СОЭ 39мм/час.

Заключение

: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ, моноцитоз — синдром бактериального воспаления.

11.02.14 г.

WBC 9,6, п/я — 2%, с/я — 66%, лф — 16%, м — 10% HGB 158г/л, СОЭ 4мм/час.

Заключение

: норма.

• 2) Сахар крови 31.10.13 г.
• 5,0 ммоль/л

Заключение

: норма.

• 3)Биохимический анализ крови
• 31.10.13 г.

ОБ — 76г/л, Альбумин — 38г/л, АЛТ — 32,7 ед./л, АСТ — 474 ед./л.

Общий билирубин — 5,13 мкмоль/л, Мочевина — 4,6 ммоль/л, ост. азот — 16,9 ммоль/л, К — 3,36 ммоль/л, Cl — 112,1 ммоль/л.

Заключение

: синдром цитолиза, повышение остаточного азота.

11.02.14 г.

АСТ — 0,12 ммоль/л, АЛТ — 0,50 ммоль/л.

Общий билирубин — 5,1 мкмоль/л ПТИ — 100%.

Фибриноген — 4,8 г/л Заключение: норма.

• 4) Полный анализ мочи
• 31.10.13 г.

Цвет — светло-желтая Уд. вес — 1014.

Белок — 0.

Пл. эпителий — 0−1 в п/зр.

Лейкоциты — 0−1 в п/зр.

Слизь ++.

Заключение

: слизь ++ - не соблюдены правила сбора материала на исследование.

11.02.14 г.

Цвет — светло-желтая Уд. вес — 1014.

Белок — 0.

Пл. эпителий — 0−1 в п/зр.

Лейкоциты — 0−2 в п/зр.

Слизь +.

Заключение

: слизь+ - не соблюдены правила сбора материала на исследование.

• 5) Посев мочи на МБТ
• 31.10.13 г. — отр.
• 6) Диастаза мочи
• 1.11.13 г. — 32 ед.

Заключение

: норма.

7) Проба Реберга 7.11.13г Кол-во — 2.900мл Минутный диурез — 2,01 мл/мин Креатинин мочи — 81,2 мкмоль/л Креатинин крови — 80,2 мкмоль/л Клубочковая фильтрация — 101,8 мл/мин Канальцевая реабсорбция — 98%.

Мочевина — 3,6 ммоль/л Ост. азот — 14,9 ммоль/л Заключение: клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция в норме.

• 8) Бактериограмма
• 31.10.13 г. люм. микроскопия — отр.

Бак. посев — отр.

06.11.13 г. люм. микроскопия — отр.

Бак. посев — пол.

22.11.13 г. люм. микроскопия — пол.

Бак. посев — в разработке.

23.12.13 г. люм. микроскопия — отр.

Бак. посевв разработке.

14.01.14 г. люм. микроскопия — отр.

Бак. посев — в разработке.

11.02.14 г. люм. микроскопия — отр.

Бак. посев — в разработке.

9) Диаскинтест 31.10.13 г. Результат — отрицательная реакция.

10) Спирография 29.10.13 г.

Заключение

: умеренное снижение вентиляционной способности легких. Бронхиальная обструкция умеренно выражена. Нарушение проходимости мелких бронхов.

11) ФБС от 14.1113г.

Заключение

: эндобронхит 1 ст.

• 12) Рентгенография грудной клетки
• 29.11.13 г. — Справа в S1−2 массивная инфильтрация легочной ткани, дорожка к корню с дренирующим бронхом. Слева в S6 неоднородный инфильтрат
• 29.01.14 г. — Справа в вехней доле инфильтративная реакция несколько уменьшилась. Слева количество очагов и инфильтрация легочной ткани также несколько уменьшились. Распад справа верхней доли сохраняется. Динамика положительная, но медленная.
• 13) ЭКГ
• 30.10.13 г. — Заключение: ритм синусовый с ЧСС — 70 в мин. Вертикальная эл. ось. Неполная блокада правой ножки пучка Гисса.
• 10.02.14 г. — Заключение: ритм синусовый с ЧСС — 80 в мин. Вертикальная эл. ось. Умеренные дистрофические изменения в миокарде.
• 14) Терапевт 5.11.13г.

Заключение

: хронический рецидивирующий посттравматический панкреатит, ремиссия.