Эпидемиологическая ситуация с хронической обструктивной болезнью легких в Республике Татарстан и особенности патогенетической терапии заболевания

Актуальность темы

ХОБЛ является глобальной проблемой мирового здравоохранения. По данным разных ученых, эта болезнь поражает от 4−6% до 10−25% взрослого населения и отличается устойчивым ростом распространенности как в развитых, так и развивающихся странах [94, 117, 127, 178].

По данным исследования Global Burden of Disease, в 1990 г. распространенность ХОБЛ в мире составляла 9,34 на 1000 мужчин и 7,33 на 1000 женщин. Данные об истинном количестве больных ХОБЛ в мире крайне противоречивы: разные эксперты предлагают данные, отличающиеся друг от друга на несколько порядков: от 44млн. до бООмлн. [31, 117].

Россия. не участвовала ни в одном крупном международном эпидемиологическом исследовании по изучению распространенности ХОБЛ. Это связано, в первую очередь, с существенным отличием официальных данных медицинской статистики России от общепринятых международных стандартов и отсутствием серьезных эпидемиологических исследований внутри страны. Данные распространенности ХОБЛ в России и за рубежом чрезвычайно противоречивы и представляют весьма пеструю картину [5, 79]. Показатели, распространенности ХОБЛ в регионах России очень неоднородны. Это связано как, с различиями в климатической и экологической обстановке, разной распространенностью табакокурения, так и разными уровнями развития пульмонологической помощи в регионах, а также отсутствием современных стандартизированных методов эпидемиологического исследования.

Заболеваемость ХОБЛ в настоящее время изучена очень слабо. Известно, что болезнь поражает наиболее трудоспособную часть населения, формируясь, как правило, в возрасте 29−39 лет [48].

ХОБЛ является единственным заболеванием, смертность от которого продолжает увеличиваться [1, 50, 71]. Смертность от ХОБЛ во всем мире за период с 1960 по 1996гг. возросла в 3,3 раза среди мужчин и в 15 раз среди женщин [74]- прогрессирование темпа смертности особенно заметно у женщин в возрасте старше 55 лет, у мужчин — старше 75 лет [117]. По прогнозам, к 2020 г. в мире будет ежегодно регистрироваться более 6 млн. смертей от ХОБЛ, и прогнозируется перемещение заболевания с 6-го на 5-е или даже 3-е место среди всех причин смерти [74, 117]. Выраженные различия значений показателя могут свидетельствовать только о качестве диагностики и оказания медицинской помощи, образе жизни населения регионов [74, 78].

ХОБЛ является одним из десяти заболеваний, экономические расходы на которые весьма велики [17, 154]. В России основные материальные затраты (81,8%) связаны с лечением больных ХОБЛ в стационарах: количество расходов на госпитализацию превышает аналогичные амбулаторные почти в 30 раз [42].

В Республике Татарстан до настоящего времени не было проведено ни одного исследования, которое изучало бы эпидемиологию ХОБЛ на основании критериев GOLD и Федеральной программы РФ.

Воспаление — ключевой элемент патогенеза хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Определено, что хроническое персистирующее воспаление при ХОБЛ проходит с участием нейтрофилов с повышенной активностью миелопероксидазы, нейтрофильной эластазы, металлопротеиназ и дисбалансом в системах протеиназы — ингибиторы протеиназ и оксиданты —-антиоксиданты [80].

Эксперты глобальной стратегии по диагностике, лечению и профилактике ХОБЛ [17] полагают, что поиск лекарственных средств, способных тормозить хроническое воспаление дыхательных путей, лежащее в основе заболевания — одно из важнейших направлений исследований по проблеме патогенетического лечения ХОБЛ. В настоящее время не найдено средств, которые бы затормозили этот процесс [64].

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — широко распространенное заболевание, являющееся одной из основных причин болезненности и смертности населения, и, кроме того, причиной ранней инвалидизации и значительных медицинских расходов.

По определению создателей Глобальной Инициативы по хронической обструктивной болезни легких (GOLD) пересмотра 2003 года, это заболевание характеризуется ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока прогрессирует и связано с патологическим воспалительным ответом дыхательных путей на повреждающие частицы или газы.

Благодаря совместным усилиям экспертов Европейского респираторного общества (ERS) и Американского торакального общества (ATS) появилось новое определение ХОБЛ, как заболевания, которое можно предупредить и лечить [64, 18]. Обструкция при ХОБЛ обычно прогрессирует и вызвана воспалительным ответом дыхательных путей на вредные частицы или газынаиболее часто причиной ХОБЛ является курение табака. ХОБЛ воздействует не только на легкие, но и приводит к значимым системным нарушениям.

Цель исследования: выявить особенности эпидемиологии, организационные и клинические особенности оказания медицинской помощи больным ХОБЛ в Республике Татарстан.

В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:

1. Оценить заболеваемость, распространенность и качество диагностики ХОБЛ среди взрослого населения Республики Татарстан в динамике за период 1996;2005гг.

2. Изучить структуру смертности от ХОБЛ взрослого населения, летальность и среднюю длительность стационарного лечения ХОБЛ в Республике Татарстан в динамике за период 1996;2005гг.

3. Изучить взаимосвязь степени тяжести ХОБЛ, исходного состояния и проводимой в соответствии с этими критериями терапии с динамикой клинико-функционального статуса пациентов.

4. Оценить эффективность разных вариантов комбинированного лечения пациентов со стабильной ХОБЛ средней степени тяжести с использованием противовоспалительных препаратов различных фармакологических групп в амбулаторных условиях.

Научная новизна. Впервые в Республике Татарстан проведена экспертная оценка и представлены сводные данные по заболеваемости, распространенности и смертности от ХОБЛ за последние 10 лет.

Впервые в Республике Татарстан проанализированы данные по летальности и средней длительности пребывания больных ХОБЛ в круглосуточных стационарах.

Установлено, что исходные значения СОЭ и частота назначения антиоксидантов прогностически значимы для больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести при оценке клинического и функционального состояния в течение 3-месячного периода наблюдения.

Установлено, что эффект фенспирида в сочетании с теофиллином и N-ацетилцистеином сопоставим со средними дозами ИГКС в терапии стабильной ХОБЛ средней степени тяжести.

Практическая значимость. Установлено, что ХОБЛ в Республике Татарстан является распространенным заболеванием (2289 на 100 ООО населения в 2005 г.), поражающим преимущественно население старше 40 лет. Доля ХОБЛ составляет 42% в общей структуре смертности от болезней органов дыханиянаибольшие значения зарегистрированы среди лиц пенсионного возраста (максимум в 70−74 года), преимущественно среди мужчин.

Выявлено, что в республике имеет место гиподиагностика заболевания. Причиной этого является недостаточная обеспеченность ЛПУ спирометрами (77,8%), как следствие этого — низкая частота использования врачами функциональных методов. Более широкое применение спирометрии приведет к улучшению качества диагностики и более раннему началу терапии ХОБЛ, что положительно скажется на эпидемиологических показателях.

Обоснована целесообразность более широкого применения у больных ХОБЛ средней степени тяжести фенспирида, теофиллина и N-ацетилцистеина.

Положения, выносимые на защиту.

1. Хроническая обструктивная болезнь легких — распространенное заболевание взрослого населения Республики Татарстан. Заболеваемость и распространенность ХОБЛ в Татарстане отличает постепенный рост.

2. Хроническая обструктивная болезнь легких является одной из ведущих причин смерти от болезней органов дыхания взрослого населения Республики Татарстан, преимущественно лиц пенсионного возраста.

3. Комплексная терапия с включением альтернативных средств, влияющих на различные звенья патогенеза ХОБЛ (фенспирид, теофиллин, 1М-ацетилцистеин) эффективна и сопоставима с терапией ИГКС в средних дозах у больных стабильной ХОБЛ средней степени тяжести.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в педагогический процесс на кафедрах фтизиопульмонологии и внутренних болезней № 2 ГОУ ВПО Казанского государственного медицинского университета, в работу пульмонологического комплекса ОАО «ГКБ № 12» г. Казани, Республиканского медицинского информационно-аналитического центра Минздрава РТ (РМИАЦ) — в педагогический процесс на кафедре общественного здоровья и организации здравоохранения ГОУ ВПО Казанского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Материалы работы были представлены на Всероссийской конференции молодых учёных КГМУ МЗ РФ (2005, 2006гг.) и Центрального НИИ туберкулеза РАМН (2007) — Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (2005, 2006, 2007гг.), Конгрессах Европейского респираторного общества (2006, 2007гг.) — I конференции «Качественное использование лекарств и фармаконадзор», 2005; XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», 2005.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, из них 4 — в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с изложением материалов и результатов проводимых исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. В диссертации представлено 40 таблиц (включая 20 таблиц проложения) и 47 рисунков. Библиографический указатель включает в себя наименования 88 отечественных и 117 иностранных источников.

выводы.

1. Установлено, что заболеваемость ХОБЛ взрослого населения Республики Татарстан в 1996 г. составила 190 на 100 тыс., а в 2005 г. — 345 на 100 тыс. Показатели распространенности ХОБЛ в республике составили 1820 на 100 тыс. в 1996 г. и 2289 на 100 тыс. в 2005 г. Оба показателя отличает стойкое постепенное увеличение в течение исследуемого периода.

2. Определено, что в республике имеет место гиподиагностика ХОБЛ ввиду недостаточной обеспеченности ЛПУ спирометрами (77,8%), что препятствует правильной оценке эпидемиологической ситуации по заболеванию.

3. Установлено, что смертность взрослого населения Республики Татарстан от ХОБЛ в 1996 г. составила 26,4 на 100 тыс., а в 2005 г. — 28,4 на 100 тыс.- максимум показателя был отмечен в 2000 г. — 39,3 на 100 тыс. Наивысшие значения смертности зарегистрированы среди лиц пенсионного возраста (70−74 года) с явным преобладанием в структуре мужчин.

4. Установлено снижение летальности от хронического бронхита за исследуемый период: 1996 г. — 0,54%, 2005 г. — 0,02%. Определены различия в значениях и динамике летальности (период 2003;2005гг.) от хронического бронхита и ХОБЛ (0,09% и 0,52% в 2003 г. и 0,02% и 0,65% в 2005 г. соответственно). Определено, что средняя длительность пребывания больного хроническим бронхитом в ЛПУ республики снизилась с 19,0 до 11,0 дней за период с 1996 г. по 2005гг. Существенных различий в значениях и динамике этого показателя при хроническом бронхите и ХОБЛ не было.

6. Определено, что при легкой и среднетяжелой ХОБЛ меньшие значения СОЭ (9,68мм/час) и большая частота назначения ]Г-ацетилцистеина (37−51%) сопровождали положительную динамику клинико-функционального состояния разной степени выраженности в течение 3-месячного периода наблюдениявключение в терапию обострения больным тяжелой ХОБЛ антибактериальных препаратов и пациентам с ХОБЛ любой степени тяжести короткодействующих холинолитических средств коррелировало с улучшением клинической симптоматики и функции дыхания.

7. Определено, что комбинированная терапия стабильной ХОБЛ средней степени тяжести в амбулаторных условиях с включением в схему лечения фенспирида в сочетании с теофиллином и Ы-ацетилцистеином в стандартных дозах достоверно улучшала клинико-функциональное состояние пациентов и была сопоставима по эффективности с применением средних доз ИГКС (800мкг/сут. в пересчете на беклометазона дипропионат) и превосходила эффект ИГКС в воздействии на частоту продукции мокроты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Рекомендуется Министерству здравоохранения Республики Татарстан совместно с кафедрами фтизиопульмонологии медицинских ВУЗов республики организовывать циклы тематического усовершенствования для врачей общей практики, терапевтов, пульмонологов по вопросам диагностики и лечения ХОБЛ, а также по вопросу классификации ХОБЛ согласно МКБ-Х.

2. Рекомендуется руководителям республиканских ЛПУ обеспечить возможность проведения спирометрии для адекватной диагностики ХОБЛ и создания условий для правильной оценки и прогнозирования эпидемиологической ситуации по заболеванию в будущем.

3. Рекомендуется практическим врачам на амбулаторном этапе лечения назначать больным ХОБЛ средней степени тяжести в качестве базисного лечения стабильного течения заболевания — фенспирид, теофиллин и >1-ацетилцистеин в составе комбинированной терапии на протяжении 3 месяцев с последующей оценкой динамики симптомов и функции внешнего дыхания.