Организационные и клинические особенности оказания стационарной дородовой помощи женщинам в условиям мегаполиса

Актуальность проблемы. Снижение материнской и детской смертности, заболеваемости в значительной степени определяется своевременной диагностикой, правильным выбором методов профилактики и терапии при осложненной беременности и родах. В последнее десятилетие большое внимание уделяется оптимизации деятельности акушерских стационаров. Развитие стационарной помощи в системе родовспоможения происходит в русле Концепции безопасного материнства, сформулированной в 80-х годах XX века, как совокупность социально-экономических, правовых и медицинских мероприятий, направленных на сохранение жизни и здоровья матерей и детей. Основой для успешной реализации многоплановых мероприятий является доступность и высокий уровень акушерской помощи, участие государства в решении проблем безопасного материнства (Фролова О.Г., 1989; Кулаков В. И., Серов В. Н., Барашнев Ю. И., 1998; Лучкевич B.C., 2002; Медик В. А., Юрьев В. К., 2003; Абрамченко В. В., 2003). В государственном докладе о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001 году указывается, что влияние неблагоприятных производственных, социальных, психоэмоциональных, экологических и прочих факторов на здоровье женщин репродуктивного возраста определяет увеличение числа поздних токсикозов (222,9 на 1000 родов), в том числе на 0,5% тяжелых форм токсикозов, на постоянном уровне среди беременных остаются болезни мочеполовой системы. В соответствии с меняющейся медико-демографической ситуацией за последние три года в России изменились число и структура акушерско-гинекологических коек. Их общее число с 1999 года уменьшилось на 5,6%, в том числе обеспеченность койками для беременных и рожениц — на 1,1%. При этом удельный вес коек для патологии беременности в общем числе акушерских коек составил 40,4% при потребности не менее 50%). Отмечено увеличение средней занятости койки в родильных домах и перинатальных центрах. Таким образом, для успешного решения клинических и организационных проблем, связанных с обеспечением адекватной медицинской помощи при беременности и родах, необходимы строгие количественные оценки различных характеристик здоровья беременных. Одним из приоритетных направлений совершенствования системы родовспоможения является решение задачи повышения эффективности существующей дородовой медицинской помощи беременным (Кира Е.Ф., Цвелев Ю. В., 1999, Николаева Е. И., 2000, Фролова О. Г, Гаврилова Л. В, 2000). Именно поэтому исследование является актуальным.

Цель исследования. Представить организационную и клиническую характеристику стационарной дородовой помощи и обосновать комплекс мер, направленных на оптимизацию использования коечного фонда (по материалам Санкт-Петербурга).

Задачи исследования:

1. Представить основные медико-демографические характеристики здоровья беременных.

2. Изучить клинико-статистические особенности дородовой стационарной помощи.

3. Представить клинический анализ артериальной гипертензии при беременности для уточнения показаний к, госпитализации на профильные койки «Патология беременности», а также оценить значение профилактического обследования состояния плодов на 32−34 неделях гестации для уточнения потребности беременных в дородовой стационарной помощи.

4. Представить особенности потребления стационарной дородовой помощи беременным из социально незащищенных семей.

5. Предложить и научно обосновать комплекс мер по оптимизации использования коечного фонда по профилю «Патология беременности».

Научная новизна и теоретическая значимость исследования заключаются в том, что впервые разработана программа клинико-статистического изучения стационарной дородовой помощи. Определен характер взаимосвязи между основным диагнозом госпитализации и возрастом беременных, сопутствующей патологией, интенсивностью медицинского вмешательства, частотой неблагоприятных исходов беременности для плода. Выявлены современные особенности использования коечного фонда по профилю «Патология беременности». Представлен углубленный анализ артериальной типертензии при беременности для уточненияпоказаний к госпитализации в дородовые отделения. Впервые показано значение профилактического углубленного обследования состоянияшлода на сроках гестации 32−34 недели для оптимизации использования профильных коек «Патология беременности». Представлены результаты медико-социологического исследования использования профильных коек «Патология, беременности» для социально незащищенных контингентов. Представлено научное, обоснование комплекса мер, направленных на оптимизацию использования коечного фонда.

Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволяющими? определить женщин группы риска, нуждающихся в дородовой стационарной помощи. Выявленные закономерности потребления дородовой стационарной помощи дают возможность научно обосновать мероприятия, по оптимизации работы коечного фонда «Патология беременности». Практический интерес представляют данные о беременных, страдающих артериальной гипертензией, результаты профилактического обследованиясостояния плодов на 32−34 неделях гестации, медико-социологических характеристиках потребления коечного фонда «Патология беременности» дл" социально незащищенных контингентов. Использование комплексного подхода к изучению особенностей потребления стационарной дородовой помощи позволяет оптимизировать<использование коечного фонда и планировать его развитие в соответствии с современными потребностями, населения в данном виде медицинской помощи.

Внедрение результатов исследования. Практически важными являются результаты медико-демографической характеристики здоровьябеременных, клинико-статистический анализ потребления стационарной медицинской помощи по профилю «Патология беременности», уточнение значения артериальной гипертензии при беременности, профилактического обследования состояния плода на 32−34 неделях гестации, организации профильных дородовых коек для социально незащищенных контингентов для уточнения показаний к госпитализации на круглосуточные стационарные дородовые койки. Материалы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений здравоохранения Ленинградской, Вологодской и Новгородской областей и Санкт-Петербургапредставлены в информационных письмах «О системе пренатальной диагностики методами эхографии» (2003), «Состояние стационарной дородовой помощи в Санкт-Петербурге» (2005), утвержденных Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре педиатрии с курсом перинатологии и на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и 1111 Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академиина кафедре общественного здоровья, здравоохранения и общей гигиены Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.

По теме диссертации опубликовано 11 работ.

Апробация работы. Основные положения, предварительные и окончательные результаты диссертационного исследования были представлены: на VIII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (М., 2003) — на II Российском форуме «Мать и дитя» (М., 2000) — на научно-практической конференции «Мать, ребенок семья: современные проблемы» (СПб, 2000) — на IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (М., 2003) — на научно-практической конференции молодых ученых СПбГПМА (СПб., 2003).

Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработана программа клинико-статистического изучения стационарной дородовой помощи, проведено исследование взаимосвязи между основным диагнозом госпитализации и возрастом беременных, сопутствующей патологией, интенсивностью медицинского вмешательства, частотой неблагоприятных исходов беременности для плода. Выявленные современные особенности использования коечного фонда по профилю «Патология беременности», углубленный анализ артериальной гипертензии при беременности позволили предложить меры по эффективному использованию коечного фонда по профилю «Патология беременности». Автором проведен комплекс диагностических процедур, позволяющих оценить эффективность профилактического углубленного обследования состояния плода на сроках гестации 32−34 недели. Проведено медико-социологическое исследование, позволяющее уточнить эффективность использования профильных коек «Патология беременности для социально незащищенных контингентов». Автором полностью осуществлено планирование, обобщение, медико-социальный, клинический и клинико-статистический анализ результатов (доля участия автора в накоплении и анализе материалов до 100%, в математико-статистической обработке до 80%).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты медико-демографического исследования здоровья беременных и клинико-статистические особенности дородовой стационарной помощи. Имеется взаимосвязь между возрастом беременных женщин и основной патологией, обуславливающей необходимость госпитализации в дородовый стационар. Потребление дородовой стационарной помощи, измеряемой в числе койко-дней на 1 беременную, определяется средним койко-днем пребывания женщины в стационаре с определенной патологией и распространенностью госпитализации женщин различного возраста с данной патологией.

2. Результаты клинического анализа артериальной гипертензии при беременности могут быть использованы для уточнения показаний к госпитализации на профильные койки «Патология беременности». о.

3. Профилактическое обследование состояния плодов на 32−34 неделях гестации может способствовать уточнению потребностей беременных в дородовой стационарной помощи в третьем триместре гестации.

4. Результаты медико-социологического исследования беременных позволяют уточнить эффективность использования коечного фонда по профилю «Патология беременности» для социально незащищенных контингентов и выявить мнение о медико-социальных потребностях населения в данном виде помощи.

5. Комплекс мер, направленных на оптимизацию использования коечного фонда «Патология беременности» в Санкт-Петербурге.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, приложений, документов, подтверждающих внедрение полученных результатов в практику. Текст изложен на 136 страницах, иллюстрирован 38 таблицами, 16 рисунками.

выводы.

1. Повозрастные коэффициенты плодовитости коррелируют с повозрастными показателями частоты гибели детей в перинатальном периоде на 1000 женщин конкретного возраста (г = 0,36- р <0,05). В 2002 году 11% всех случаев перинатальной смерти пришлось на плодов и новорожденных, родившихся от матерей 25−26 лет, 4% - на детей 34-летних матерей. Риск перинатальной гибели детей возрастает у женщин старше 30 лет, достигая максимального уровня в группе детей, родившихся от матерей 37 лет и старше. В группе детей матерей 37 лет перинатальная смертность — 37%о, 38 лет — 42%о, 40 лет — 50%о, 41 год — 71,4%о.

2. Распространенность госпитализации по профилю «Патология беременности» составляет 708 на 1000 беременных, завершивших беременность родами. На первый триместр гестации приходилось около 4% всех госпитализаций, на второй — 38%, на третий — 58%. На первом месте в структуре госпитальной заболеваемости находятся отеки, протеинурия и гипертензион-ные расстройства (186,2 на 1000 женщин, завершивших беременность родами), на втором месте — угроза преждевременных родов (81,2%о), на третьем месте инфекции мочеполовой системы при беременности (69,8%о) и патологическое течение прелиминарного периода (69,5%о).

3. Суммарный коэффициент потребления профильных коек «Патология беременности» составил 6,3 койко-дня на 1 женщину, завершившую беременность родами. Установлена прямая зависимость между значениями потребления дородовой помощи при отдельных состояниях и возрастом беременных. Потребление профильных коек «Патология беременности» на 30,6% обусловлено лечением угрозы преждевременных родов, на 25% - лечением гестационных отеков, протеинурии и гипертензивных расстройств, на 13% — обследованием и лечением болезней органов и систем, осложнивших течение беременности (кроме сахарного диабета), на 9% - лечением инфекций мочеполовой системы, осложнивших беременность. В третьем триместре ведущей патологией, требующей стационарного лечения, являлись угроза преждевременных родов и патологическое течение прелиминарного периода (ложные схватки 047) — 35% всех госпитализированныхотеки, протеинурия, гипер-тензивные расстройства — 26% всех госпитализированныхинфекции мочеполовой системы (023) — 17%.

4. Основной диагноз госпитализации определяет характер сопутствующей патологии, интенсивность медицинских вмешательств на дородовом отделении, частоту оперативного родоразрешения в плановом и экстренном вариантах, частоту рождения детей в тяжелом состоянии, морфофункцио-нальные особенности последа. Независимо от возраста беременных при гес-тозах различной степени тяжести достоверно чаще встречались такие сопутствующие состояния как: инфекции мочеполовых путей, задержка внутриутробного развития плода, ложные схватки и другие, соматические болезни. При угрожающих преждевременных родах — анемия, неправильное предле-жание плода, плацентарные нарушения. При многоводии — анемия, инфекция мочеполовых путей, анемия, моносимптомные формы гестозов.

5. Высокий удельный вес случаев, требующих интенсивного лечения в дородовом отделении, отмечен у пациенток с преэклампсией (57,1%), угрозой преждевременных родов (64,5%). Рождение детей в тяжелом состоянии зарегистрировано у 23,0% пациенток дородового отделения. При основном диагнозе «тяжелая преэклампсия» — в 50,0%, при угрожающих преждевременных родах — в 29,6%, при задержке внутриутробного развития плода — в 48,5% случаев,.

6. Частота регистрации гипертензивных расстройств в популяции беременных — 24 на 100 завершивших беременность родами. Распространенность госпитализации — 358%о. Максимальное диастолическое давление за беременность (ДАД) равное или более 90 мм рт.ст. с предшествующим повышением АД в анамнезе до беременности или до 20 недель беременности и / или заболеваниями почек (хроническая гипертензия) отмечено в 6,8% наблюденийДАД равное, или более 90 мм рт. ст. с впервые выявленным повышением артериального давления.20 недель и позднее и протеинурией менее 0,033 г/л (гестационная гипертензия без протеинурии) — 11,7% наблюденийДАД равное и более 90 мм рт. ст. с впервые выявленным повышением АД после 20 недель и протеинурией равной или более 0,033 г/л (гестацион-ная.гипертензия с протеинурией) — в 9,3% наблюдений.

7. Дифференциация клинических групп артериальной гипертензии по времени появления клинических симптомов (до 20 недель и после 20 недель беременности) обеспечивает оптимизацию отбора пациенток для лечения в дородовых отделениях. Появление артериальной гипертензии в конце второго — третьем триместре является показанием к госпитализации на профильные койки «Патология беременности». При ДАД 110 мм рт. ст. госпитализация должна быть экстренной, независимо от показателей белка в мочеХроническая, гипертензия, не смотря на более высокий уровень артериальной гипертензии, не' сопровождалась значительным увеличением частоты неблагоприятных исходов беременности для плодов. Эти состояния, в отличие от гестационной гипертензии, в большинстве случаевограничивались консервативной акушерской тактикой в третьем триместре.

8. Профилактическое обследование состояния плодов на 32−34 неделях гестации обеспечивает более точную оценку потребностей беременных в дородовой стационарной помощи в третьем триместре гестации. Обследование должно включать ультразвуковое исследование, по показаниям — допплеро-графию и кардиотокографию. Частота выявления ЗВУР плода — 13,5%, госпитализация в связи с выявленным состоянием — 3,8%. Около 37,7% обследованных имели какие-либо отклонения, выявленные при профилактическом обследовании (группа беременных повышенного риска). .Из числа женщин, входящих в группу риска, более половины были госпитализированы с различными, видами патологии.

9. К социально незащищенным относились 25,3% будущих матерей. На одну беременную приходились от 1 до 5 отдельных параметров социальной незащищенности (в среднем 2,9 ± 2,1). Число заболеваний при беременности в группе социально незащищенных женщин — 209,7, в том числе анемия отмечена в 53,7%. У прочих женщин уровень общей заболеваемости при беременности — 106,7%, р<0,05. Наличие медико-социальных дородовых коек в масштабе города является оправданным и способствует улучшению качества помощи социально незащищенным контингентам беременных, совмещая медицинскую-помощь с элементами социальной, юридической и психологической помощи.

10. Большинство беременных и врачей женских консультаций поддерживают развитие медико-социальной направленности госпитализации при патологии беременности. Отмечается низкая информированность беременных и врачей о данном виде помощи, четверть опрошенных указала на ее удаленность от места жительства. Две трети врачей (68,0%) указали на необходимость открытия профилакториев, расположенных в зеленых зонах города, для беременных, не нуждающихся в госпитализации.

11. Комплекс мер, направленных на оптимизацию использования коечного фонда «Патология беременности», предусматривает медико-статистический мониторинг потребления дородовой стационарной помощи, основанный на динамическом анализе длительности пребывания пациенток в стационаре с определенными заболеваниями и закономерностях распространенности госпитализации женщин различного возраста. Совершенствование стационарной дородовой помощи предусматривает систематическое изучение общественного мнения о различных аспектах организации помощи и приоритетах развития службы родовспоможения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ Повышение эффективности стационарной дородовой помощи в рамках гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью должно основываться:

• на единых подходах к оценке и учету показателей потребления стационарной дородовой помощи;

• на рациональном планировании развития коечного фонда по профилю «Патология беременности» с учетом информации об особенностях воспроизводства населенияпотребления стационарной дородовой помощиналичия взаимосвязей между возрастом беременных женщин и распространенностью госпитализации с различной патологией, сроками лечения;

• на внедрении региональных стандартов контроля над течением беременности с использованием ультразвуковых и других методов диагностики состояния плода;

• на регламентации показаний к госпитализации в отделения патологии беременных.

• на систематическом изучении общественного мнения населения и медицинских работников о различных аспектах медицинской помощи и приоритетах развития службы родовспоможения.

Врачам и специалистам учреждений родовспоможения необходимо обеспечивать дифференцированный подход к госпитализации беременных с гипертензией, который предусматривает клинический анализ артериальной гипертензии с учетом уровня диастолического АД, а также сроков и длительности его повышения.

Целесообразно наладить профилактическое обследование состояния плодов на 32−34 неделях гестации, которое обеспечит более точную оценку потребностей беременных в дородовой стационарной помощи в третьем триместре.

Необходимо постоянное повышение квалификации по организационным и клиническим проблемам стационарной дородовой помощи, включающее знание закономерностей использования коечного фонда. Методика изучения особенностей потребления стационарных дородовых коек в условиях ОМС должна быть включена в программы последипломной подготовки и переподготовки акушеров-гинекологов и организаторов здравоохранения.