Особенности динамики основных показателей здоровья в процессе санаторного лечения пациентов, перенесших эндоскопическую холецистэктомию

Актуальность проблемы.

Широкое внедрение в клиническую практику эндоскопических методов хирургического лечения больных желчно-каменной болезнью (ЖКБ) поставило задачу объективной оценки преимуществ этого метода хирургии, в том числе в отношении восстановления функционального статуса больных в послеоперационном периоде [Hsieh С.Н., 2003; Schirmer B.D., Winters K.L., EdlichR.F., 2005]. Следует учитывать, что даже ничтожный органический процесс в брюшной полости, сам по себе, может вызвать целую гамму болезненных симптомов, диктующих необходимость лечения больных в клинике внутренних болезней [Маянская К.А., 1970].

По данным авторов, разработавших эндоскопические операции, в послеоперационном периоде возникает ряд побочных эффектов, к которым среди прочих относится длительный послеоперационный болевой синдром, нарушение функции внешнего дыхания, развивается детренированность организма и временно ухудшается качество жизни [Newcomb W., LincourtA., Hope W. et al., 2007]. Причем частота нарушения вентиляционной функции ниже при эндоскопической холецистэктомии (ЭХЭ) по сравнению с открытой [Агафонова Н.А., 2002; Johnson D., Litwin D., Osachoff J., 1992].

По данным статистики, среди всех хирургических операций, ежегодно производимых в США, в 33−75% наблюдений, начиная с раннего послеоперационного периода, пациенты продолжительное время, предъявляют жалобы на болевой синдром, вопреки проводившемуся обезболиванию [Борисов А.Ю., Бутров А. В., 2004].

Кроме того, боль возникает в процессе эндоскопической операции т.к. манипуляции эндоскопическими инструментами в брюшной полости чаще всего проводят на фоне инсуфляции в нее достаточно большого объема газадвуокиси углерода (С02). Последний, растворяясь во внутрибрюшинной серозной жидкости, образует угольную кислоту, которая раздражает и повреждает слизистые и нервные клетки в перитонеуме, что рефлекторно воздействует на диафрагму — главный элемент, обеспечивающий выполнение, функции дыхания — вентиляцию лёгких [Бреслав И.С., Исаев Г. Г., 1994]. Развивается мышечная слабость • и болезненность диафрагмы, подробно, синдрому Гедб-лома [Иваничев Г. А., 2007].

Наличие миофасциальной боли, раздражения слизистой брюшной полости приводит к различным: функциональным нарушениям и отрицательно влияет на восприятие больным своего физического, психического и социального статуса [Овечкин A.M., НикодаВ.В. 2004; Agnifili A., Ibi I., Guadagni S. et al., 1993; Alexander J. I-, 1997]. В. ЛБарановым, И-Г. Куренковой, B-A. Казанцевым и др., (2002) — V. Brusasco, R. Сгаро, G. Viegi et al. (2005) подчеркивается, что результаты исследования функции внешнего дыхания (ФВД) у больных не всегда отражают состояние бронхолегочной системы, в случаях, когда имеется грудная или абдоминальная боль любой этиологии, в частности, послеоперационная.

Последнее значительно ухудшает качество жизни (КЖ) как у больных, перенесших ЛХЭ, так и после открытой холецистэктомии (ОХЭ) [Chen L., Tao S.F., Xu Y. et al., 2005]. Положительным результатом выполненной эндоскопической холецистэктомии, судя по данным большинства авторов, является предупреждение развития так называемого постхолецистэктомического синдромаза счет снижения инвазивности оперативного вмешательства [Ми-лонов О.Б., Тоскин К. Д., Жебровский В. В., 1990];

В среднем восстановление показателей здоровья у пациентов, поступающих под наблюдение терапевтов в амбулаторных условиях, длится 20−25 дней [Боголюбов В. М, 1998].

Вышеуказанное подтверждает актуальность и необходимость проведения детального исследования особенностей динамики основных показателей здоровья в процессе санаторного лечения пациентов, перенесших эндоскопическую холецистэктомию.

Цель исследования.

Изучить эффективность влияния комплексной терапии на основные показатели здоровья пациентов, перенесших ЛХЭ в раннем послеоперационном периоде.

Задачи исследования.

1. Исследовать в динамике (в период пребывания больных в санатории) показатели здоровья: состояние функции внешнего дыхания, восстановление переносимости физической нагрузки, качество жизни и сроки оптимизации болевого синдрома у больных после лапароскопической холецистэьсгомии.

2. Изучить катамнез-пациентов прошедших санаторное лечение на сроках до 2 лет после операции.

3. Установить эффективность санаторного лечения в сопоставлении с группой больных поступивших под стандартное амбулаторное наблюдение.

Научная новизна.

Впервые изучены особенности нарушений" параметров внешнего дыхания, качества жизни, переносимости физической нагрузки у больных ЖКБ поступивших в санаторий, через 5−7 дней после ЛХЭ, а также их динамика в процессе пребывания в санатории.

Впервые исследована взаимосвязь функционального статуса больных ЖКБ, перенесших эндоскопическую холецистэктомию с параметрами качества жизни и выраженностью болевого синдрома, что позволяет проводить целенаправленную коррекцию функциональных нарушений.

С помощью методов вероятностной статистики констатировано доминирующее влияние выраженности болевого синдрома на различные параметры функционального статуса и качества жизни в послеоперационном периоде. В частности отмечено частичное воздействие клинических особенностей ЖКБ. и сопутствующих проявлений ХОБЛ на восстановление здоровья у пациентов.

Впервые разработан комплекс обследования, позволяющий и при минимальной оснащенности ЛПУ получить объективную оценку функционального состояния пациента и восприятия им последствий хирургического вмешательства на здоровье, включая мониторинг инволюции патологических изменений в процессе послеоперационного восстановительного лечения.

Практическая значимость.

Предложен комплекс исследований для объективной оценки различных составляющих функционального статуса больных перенесших ЛХЭ и находящихся в санаторных условиях, в раннем послеоперационном периоде, позволяющий при использовании простых и достаточно информативных методик получить качественную, многоплановую информацию о состоянии пациента и проследить динамику его состоянияПоследнее внедрено в практику здравоохранения и опубликовано в соответствующих методических рекомендациях.

Проведенное исследование выявило высокую частоту и разнообразие нарушений функциональных параметров у больных ЖКБ. после ЛХЭ, что указывает на необходимость^ уделять особое внимание функциональному обследованию этой категории больных.

Частота и характер выявленных нарушений параметров качества жизни у больных после ЛХЭ, а именно: значительное ограничение повседневной-деятельности больныхвыраженный послеоперационный болевой синдромнегативное влияние эндоскопической операции на домен ролевого физического и социального функционированиянизкие значения доменов общего здоровьяжизненной активности и психологического здоровья создают необходимые предпосылки для широкого использования опросника SF-36 при обследовании больных в санаторных условиях.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику работы: кабинета функциональной диагностики санатория «Санта» (РТ, Лаишевский р-н, р/п Боровое Ма-тюшино) — кабинета функциональной диагностики-Республиканского клинического Госпиталя ветеранов войн (г. Казань) — кафедры функциональной диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" — кафедры фтизиопуль-монологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы.

Результаты и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: 16 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 14−17 ноября 2006 г.) — Научно-практической конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2007 г.) — ХП всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2007 г.) — 17 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 1−5 ноября 2007 г.) — совместном заседании кафедры терапии, кафедры функциональной диагностики и кафедры терапии и семейной медицины ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава» и кафедры фтизиопульмонологии, кафедры общей врачебной практики и кафедры внутренних болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава».

Публикация результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ.

Положения, выносимые на защиту.

1. У большинства больных ЖКБ вследствие ЛХЭ в первые дни после операции регистрируются значимые нарушения параметров внешнего дыхания и незначительное снижение переносимости физической нагрузки. Снижение показателей внешнего дыхания в минимальной степени связано с нарушением бронхиальной проходимости.

2. ЛХЭ оказывает существенное негативное влияние на все параметры качества жизни больных ЖКБ. Изменения различных доменов качества жизни носят неравномерный характер.

3. Доминирующее влияние на функциональные параметры оказывает выраженность болевого синдрома. Влияние сопутствующей патологии на параметры внешнего дыхания и переносимость физической нагрузки выявлено у небольшого количества больных. Клинико-патогенетические особенности исходной ЖКБ имеют минимальное влияние.

выводы.

1. У больных ЖКБ в раннем послеоперационном периоде после ЛХЭ отмечается существенное снижение показателей ФВД. Наибольшее снижение отмечается в параметрах ПОС (55,3% д.в.), МОС25 (58,3% д.в.), менее выраженное— у МОС50 (71,2% д.в.), СОС25−75 (70,8% д.в.). В наименьшей степени были снижены спирометрические показатели — ОФВ[ (91,8% д.в.) и ФЖЕЛ (104,1% д.в.). Не выявлена корреляция изменения спирометрических показателей с общим бронхиальным сопротивлением (RoCC).

2. Исследование показало снижение переносимости больными ЖКБ физической нагрузки в первые 5−7 дней после ЛХЭ. Среднее значение пройденной больными дистанции 6-минутного теста ходьбы составило 84,7 ± 8,8% д. в! Переносимость физической нагрузки не была связана со степенью нарушения параметров внешнего дыхания.

3. Наиболее вероятной причиной, негативно влияющей на параметры внешнего дыхания и переносимости физической нагрузки у больных ЖКБ после ЛХЭ, является болевой синдром. Среднее значение выраженности боли на 5−7 день после операции по данным шкалы VAS составил 2,0 ±1,2 балла (из 6) и 2,0 ± 0,6 по шкале FACES (из 6).

4. ЛХЭ оказывает существенное негативное влияние на все параметры КЖ больных ЖКБ. Максимальное влияние хирургического вмешательства испытывают на себе ролевое физическое функционирование (разница в сравнении с группой здоровых -71,8 балла), интенсивность боли (-51,8 балла), физическое функционирование (-43,0 балла), социальное функционирование (-39,4 балла). Менее выражено специфическое воздействие ЛХЭ на жизненную активность (-23,6 балла), общее здоровье (-26,7 балла) и ролевое эмоциональное функционировании (-26,8 балла). Минимальное влияние отмечено в ментальных компонентах модели КЖ— психологическом здоровье (-18,9 балла), интегральном показателе психологического здоровья (-6,8 балла), а также физическом здоровье (-14,7 балла).

5. В процессе пребывания в санатории отмечается положительная динамика параметров ФВД, КЖ, снижение интенсивности боли. В первые две недели наиболее интенсивно восстанавливались параметры начальной фазы форсированного выдоха — ПОС (+24,4%- р < 0,05), МОС25 (+22,2%- р < 0,05), МОС50 (+18,4%- р < 0,05). Наименьшая динамика отмечена в величине бронхиального сопротивления (-6,5%- р < 0,05).

6. Среди параметров КЖ наиболее интенсивно восстанавливались домены КЖ, испытавшие на себе наибольшее негативное влияние ЛХЭ, — ролевое физическое функционирование, связанное с ограничением повседневной деятельности, и боль. Домены функционирования — ролевого эмоционального, социального и ролевого физического, наиболее интенсивно восстанавливались в последнюю (3-ю) неделю пребывания в санатории. В то время как болевой домен, домен физического функционирования и общего здоровья восстанавливались равномерно в течение всего периода восстановительного лечения. Показатели КЖ, полученных через 1 год после ЛХЭ среди группы больных прошедших послеоперационное санаторное лечение и без такового оказались выше в группе больных после восстановительного санаторного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Исследование внешнего дыхания при помощи спирометрии, метода петля поток-объем в сочетании с тестом 6-минутной ходьбы и болевыми шкалами следует использовать для объективной оценки функционального статуса больных ЖКБ, выраженности боли и переносимости физической нагрузки после ЛХЭ.

2. Объективную оценку восприятия больными влияния ЛХЭ на параметры физического и психологического здоровья рекомендуется осуществлять с помощью опросника качества жизни SF-36.

3. Для адекватной оценки динамики показателей ФВД, переносимости физической нагрузки, качества жизни, перечисленные исследования следует проводить как исходно, так и в динамике через 2 и 3 недели с момента поступления в санаторий.