Профилактика поздних тромботических реокклюзий у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей

Актуальное/?!ь проблемы. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) составляют 3−4% от числа всех хирургических заболеваний /28, 97, 167, 194, 223/ и занимают второе место в структуре сердечно-сосудистой патологии, уступая «первенство» ишемиче-ской болезни сердца /1, 18/. Ведущей причиной ХОЗАНК является атеросклероз. По данным B.C. Савельева, облитерирующий атеросклероз встречается в 81,8% случаев. Согласно результатам Роттердамского исследования, частота окютюзирующих поражений периферических артерий нижних конечностей у лиц старше 55 лет достигает 19,1%, что составляет 2−3% от общей численности населения /17, 21, 22, 46, 136/. Число этих больных увеличивается с возрастом, составляя на 6−7-м десятилетии жизни уже 5−7% от общей численности населения /62, 207/.

Особенностью этих заболеваний является тенденция к неуклонному про-грессированию процесса, высокой степени инвалидизации, ампутациям и летальности /62, 124/. Так, по данным М. И. Лыткина и И. Г. Перегудова /79/, при естественном течении атеросклеротического процесса, в частности в аотро-подздошном сегменте (АПС), более Уз больных умирает впервые 5−8 лет от начала болезни, а в 25−50% случаев за этот же срок проводится ампутация пораженной конечности.

Поскольку лекарственная терапия дает кратковременный эффект, а эн-доваскулярные вмешательства зачастую невозможны из-за распространённости процесса, ведущее место в лечении ХОЗАНК занимают оперативные вмешательства /43, 46, 47, 167/.

Реконструктивные хирургические методы лечения дают возможность сохранить конечность при её критической ишемии у 45−55% больных в течение 5−8 лет после операции /1, 124/. Это позволяет вернуть к трудоспособности значительной части больных в ближайшие сроки после восстановления проходимости сосуда.

Однако, даже при лечении пациентов в условиях специализированного стационара количество ампутаций достигает 10−20%, а летальность — 15% /94, 154/, Через 5 лет после ампутации умирает, по данным Э. А. Каримова /52/, 62% больных. То есть, возникновение местных осложнений в отдалённые сроки после первичных вмешательств нередко сводит «на нет» успех реконструктивной операции и приводит к инвалидизации успешно оперированных больных или требует выполнения у них повторных оперативных вмешательств /17, 46, 136/.

Из всех специфических осложнений в отдаленном послеоперационном периоде первое место принадлежит тромбозу эксплантатов (от 60 до 90%, по данным различных авторов) /43, 95/. Так, только за 2000 г. в мире было зарегистрировано около 250 тыс. подобных случаев, и, по мнению многих авторов, тенденции к снижению не имеется /241/. Именно на отдаленных сроках проявляется общая для всей сосудистой хирургии проблема стенозов анастомозов, которая до настоящего времени не нашла полного разрешения, ни в теоретическом отношении, ни в плане разработки профилактических и лечебных мероприятий /95/.

На сегодняшний день с учетом новейших достижений в области диагностики, патофизиологии ХОЗАНК и хирургической техники появляется постоянная необходимость в пересмотре и поиске новых причин возникновения отдаленных осложнений /43, 69, 68, 89, 128, 135/. По данным некоторых исследователей, причина развития позднего тромбоза остается неизвестной у 18−30% больных, перенёсших повторные восстановительные операции на аорте и артериях нижних конечностей /1, 14, 43, 33, 204/.

Проблема лечения и профилактики поздних осложнений после реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей продолжает оставаться одной из наиболее актуальных в современной ангиологии /68, 95, 157/. В последнее время этой теме посвящается большее количество работ, нежели этиопатогенезу и диагностике реокклюзии. Подобное соотношение определяется острой клинической необходимостью получения средств борьбы с гиперплазией стенки сосуда, что толкает исследователей на эмпирический поиск средств, тормозящих пролиферацию, в то время как до сих пор остаются невыясненными многие ключевые звенья в запуске и развитии процессов избыточного роста клеток /68, 116, 125, 146, 203, 206, 213, 232/. Отсюда не ясно вследствие чего у одних больных реоклюзия наступает достаточно быстро, а у других вообще не наблюдается /68/,.

В связи с этим во многих клиниках ведутся поиски достоверных прогностических критериев рестеноза. Выработка таких критериев позволила бы выделить склонных к рестенозу пациентов в группы особого наблюдения, а также назначить им превентивную антипролиферативную терапию /68/.

Таким образом, многие аспекты хирургического лечения ХОЗАНК являются актуальными и требуют дальнейшего изучения. Понимание механизмов развития гиперплазии стенки сосуда в зоне реконструкции, поиски новых методов её профилактики могут способствовать прогрессу в разрешении проблем, связанных с лечением этой патологии.

Цель исследования: улучшить отдалённые результаты реконструктивных операций у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей за счет снижения частоты иоздних реокклюзий. Для достижения данной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Проследить изменения агрегационной активности тромбоцитов и реологии крови, показателей коагуляционного гемостаза, липидный состав крови у больных в отдалённом послеоперационном периоде и их влияние на регионарную гемодинамику и прогрессирование атеросклероза в зоне реконструкции.

2. Изучить влияние технических особенностей реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей на формирование стенозов и реокклюзий в зоне оперативного вмешательства в отдалённом послеоперационном периоде.

3. Изучить влияние активности перекисного окисления липидов на патогенез неоинтимальной гиперплазии и на сосудисто-тромбоцитарный и плазменный гемостаз у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

4. Изучить влияние пробукола на процессы неоинтимальной гиперплазии в зоне сосудистой реконструкции.

5. Сравнить эффективность применения аспирина и аспирина с добавлением пробукола в профилактике поздних тромботических реокклюзий. Научная новизна:

• Впервые прослежены изменения агрегационной активности тромбоцитов и реологии крови в отдаленном послеоперационном периоде и их связь с регионарной гемодинамикой в зоне реконструкции;

• Изучены данные о влиянии технических особенностей реконструктивных операций на аорте и артериях нижних конечностей на формирование стенозов и реокклюзий в зоне оперативного вмешательства в отдаленном послеоперационном периоде;

• Впервые оценено влияние пробукола на процессы неоинтимальной гиперплазии;

• Впервые проведено сравнение эффективности терапии аспирином и соче-танного применения аспирина и пробукола в профилактике поздних тромботических реокклюзий.

Практическая значимость.

Данные исследования позволят дать рекомендации хирургу по уровню формирования и типу анастомоза, о необходимости эндартерэктомии или профундопластики во время реконструкции, что позволит уменьшить частоту поздних тромботических реокклюзий. Внедрение пробукола в арсенал консервативного лечения и профилактики ХОЗАНК после реконструктивных операций на магистральных артериях позволит снизить вероятность возникновения реокклюзий, в отдалённые сроки после операции.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для большинства больных ХОЗАНК характерно нарушение гемореоло-гических и гемостазиологических параметров крови, отмечаются грубые нарушения липидного состава крови и низкая антиперекисная защита организма. После выполнения этим пациентам реконструкции на магистральных артериях нижних конечностей, данные изменения могут нарастать в позднем послеоперационном периоде и служить факторами риска развития отдалённых тромботических осложнений,.

2. Все пациенты, имеющие в основе своей патологии атеросклероз, нуждаются в постоянном лечении не только при каждом послеоперационном обследовании в стационаре, но аналогичное лечение должно присутствовать в курсе амбулаторной терапии (длительный прием антиагрегантов, антигипер-липидемических средств). Это позволит непрерывно воздействовать на доминирующие звенья атеросклероза, процессы неоинтимальной гиперплазии в отдалённом послеоперационном периоде и снизить частоту поздних тромботических осложнений.

3. Правильно выбранный метод выполнения аорто-подвздошной реконструкции как первичной, так и повторной, позволяет снизить частоту поздних тромботических осложнений. Так, проксимальный анастомоз предпочтительней накладывать с аортой, а дистальный — ниже пупартовой связки. При обнаружении стенозирующих бляшек в ветвях общей бедренной артерии (ОБА), оптимальным будет дополнить реконструкцию профундопластикой, так как это улучшает отдалённый результат операции. Выполнение любых вмешательств на магистральных сосудах желательно в предтромботической стадии заболевания.

Апробация работы.

Апробация диссертации проведена на совместной межкафедральном заседании сотрудников кафедр ВолГМУ: кафедры общей хирургии им. A.A. Полянцева, кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов, кафедры госпитальной хирургии, кафедры фармакологии, сотрудников МУЗ ОКБ № 1 г. Волгограда.

Внедрение результатов работы.

В практику работы отделения сосудистой хирургии клиники общей хирургии им. А. А. Полянцева Волгоградского государственного медицинского университета внедрены антигиперлипидемические средства, в частности такой препарат как пробу кол, обладающий ещё и антиоксидантным свойством. Это лечение назначается всем больным ХОЗАНК, включая пациентов, перенёсших реконструктивную операцию на магистральных сосудах нижних конечностей. Данные средства рекомендуются не только на период стационарного лечения, но и всем пациентам при выписке после каждого их профилактического посещения клиники.

Публикации.

Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 3 печатных работах.

Объем и структура работ ы.

Диссертационная работа состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Изложена на 177 страницах машинописного текста, содержит 43 таблицы, 23 рисунка. Библиография включает 263 работы, в том числе 121 отечественных и 142 зарубежных авторов.

выводы.

1. У большинства больных с атеросклеротической ишемией нижних конечностей имеются изменения гемостаза и гемореологии, нарушения липидного состава крови, которые с течением времени прогрессируют. Своевременная коррекция данных параметров может снизить частоту отдалённых тромботических осложнений у больных, перенёсших реваскуляризацию пораженного сегмента.

2. Для профилактики поздних тромботических осложнений при выполнении первичной или повторной реконструкции в аорто-подвздошной зоне проксимальный анастомоз предпочтительнее накладывать с аортой, а дистальный — с общей бедренной артерией. Центральный и периферический анастомозы, сформированные по типу «конец в конец» позволяют снизить частоту тромботических реокклюзий в отдалённом послеоперационном периоде. Выполнять любые вмешательства на магистральных сосудах желательно в предтромботической стадии заболевания, это увеличивает процент стойких хороших и удовлетворительных результатов в отдалённом послеоперационном периоде с 79,37% до 93,87% после первичных операций, и с 42,86% до 70,59% после повторных.

3. Перекисная активность крови больных ХОЗАНК примерно в 1,5 — 2 раза больше, чем у здоровых лиц, что является благоприятным фоном для процессов неоинтимальной гиперплазии в зоне реконструкции и для прогрессирования атеросклероза. Антиперекисное состояние крови имеет достоверное влияние на функциональную активность тромбоцитов и на стабильность плазменных факторов свёртывания, что предопределяет отдалённый результат операции.

4. Шестимесячный приём пробукола не оказал влияния на процессы неоинтимальной гиперплазии в зоне реконструкции у больных с атеросклеротической ишемией нижних конечностей после хирургической коррекции кровотока. Так, в группе пробукол средний диаметр просвета анастомоза составил 0,70 см, а в группе плацебо — 0,66 см.

5. У больных, страдающих атеросклерозом, перенёсших реконструктивные операции на магистральных сосудах, добавление к амбулаторной терапии пробукола приводит к снижению концентрации общего ХС на 1,12 Ммоль/л, ЛПНП — на 0,77 Ммоль/л. Длительный приём препарата препятствует уменьшению просвета ГБА на 1,4 мм и значительно повышает антиперекисную активность крови. При этом пробукол не вызывает ухудшения состояния системы гемостаза и реологии крови больных.

Практические рекомендации.

1. При выписке больным с ХОЗАНК, особенно тем, кому была выполнена реконструктивная операция, должно быть рекомендовано:

• регулярные курсы лечения в условиях стационара два раза в год;

• постоянный приём антиагреганта аспирина 125 мг в сутки;

• постоянный прием антигиперлипидемического средства пробукол по 500 мг 2 раза в сутки.

2. Для уменьшения вероятности возникновения отдаленных реокклюзий при аорто-подвздошных реконструкциях проксимальный анастомоз предпочтительней накладывать с аортой, а дистальный — с общей бедренной артерией. При наличии прогностических признаков, свидетельствующих о высоком риске тромбоза зоны реконструкции в непосредственном и отдалённом периоде, то предпочтение следует отдавать центральному и дистальному анастомозу по типу «конец в конец», как способу, позволяющему максимально продлить функцию протеза.

3. В подавляющем числе случаев изолированная тромбэктомия баллонным катетером приводит к росту частоты ранних и поздних тромботи-ческих реокклюзий, поэтому необходимо отдавать предпочтение ревизии дистального анастомоза и воспринимающего русла с последующей его реконструкцией и тромбэктомией.