Актуальность темы
Частота хронических заболеваний пищеварительной системы у детей продолжает неуклонно увеличиваться с каждым годом (И. Н. Захарова и соавт., 2005; A.J. Miller et al., 2003; J.M. Penco et al., 2007). Определенную роль в развитии этих патологических состояний в детском возрасте играют гастродуоденальные аномалии (А.Н. Смирнов и соавт., 2005; R. Carachi et al., 2002; D. Nehra et al., 2007).
Длительное и неэффективное консервативное лечение данной категории больных приводит к развитию необратимых изменений в органах, что, в свою очередь, в старшем возрасте может потребовать для коррекции обширных хирургических вмешательств (А.Э. Степанов и соавт., 2005; А.Р. Ladd et al., 2001). В связи с этим необходимо уточнить информативную значимость отдельных инструментальных методов диагностики, позволяющих в ранние сроки выявлять гастродуоденальные аномалии.
Пороки и аномалии ДПК и желудка представляют собой неоднородную по своим топографо-анатомическим вариантам группу заболеваний (J.R. Mehall et al., 2002; D. Kluth et al., 2003; A. Darani et al., 2005). В связи с этим требуется дальнейшая систематизация пороков и уточнение механизмов развития хронической гастродуоденальной непроходимости, что поможет определить наиболее оптимальный объем оперативных вмешательств в различных группах больных.
В последние годы в детской хирургии продолжается широкое внедрение в клиническую практику миниинвазивных методов коррекции пороков развития (А.Ф. Дронов и соавт., 2002; И. В. Поддубный и соавт., 2005; В.М. Ure et al., 2005; К. Вах et al., 2008). В этой связи становится актуальным уточнение показаний, техники и результатов лапароскопических вмешательств у детей с аномалиями ДГЖ и желудка.
Необходим анализ ближайших и отдаленных результатов восстановительных и реконструктивных операций на органах начального отдела пищеварительного тракта у детей, установление характера ранних и поздних послеоперационных осложнений, а также уточнение способов их профилактики и коррекции.
С учетом актуальности проблемы диагностики и хирургической коррекции гастродуоденальных аномалий у детей и подростков нами были определены цели и задачи исследования.
Цель исследования: оптимизировать хирургическую тактику у детей и подростков с аномалиями ДИК и желудка на основании выделения ведущего варианта хронической гастродуоденальной непроходимости с учетом множественного и сочетанного характера пороков развития.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
1. Уточнить у детей с аномалиями ДПК и желудка варианты хронической гастродуоденальной непроходимости, а также частоту встречаемости множественных и сочетанных пороков развития.
2. Установить информативную значимость отдельных инструментальных методов диагностики аномалий ДПК и желудка.
3. Уточнить оптимальный объем хирургической коррекции гастродуоденальных аномалий у детей и подростковопределить показания к симультанным оперативным вмешательствам.
4. Оценить эффективность применения у детей с гастродуоденальными аномалиями миниинвазивных оперативных вмешательств.
5. Проанализировать причины развития ближайших и отдаленных осложнений после хирургической коррекции аномалий ДПК и желудка.
Научная новизна. Впервые у детей с различными топографо-анатомическими вариантами аномалий ДПК и желудка выделены мальротационный, компрессионный, гиперфиксационный и обтурационный варианты врожденной гастродуоденальной непроходимости, которые должны учитываться при выборе объема хирургической коррекции.
На основании анализа клинического материала установлено, что аномалии ДПК и желудка могут носить изолированный, множественный и сочетанный характер, что у каждого четвертого больного является показанием к выполнению симультанных оперативных вмешательств.
В работе показано, что возникающие у детей с ГДА с возрастом осложнения со стороны гастродуоденальной и панкреатобилиарной систем требуют в подростковом возрасте применения травматичных оперативных вмешательств, выключающих пассаж пищи по ДГПС.
Впервые в клиническую практику внедрен способ наложения проксимального дуоденоеюноанастомоза у подростков с кольцевидной ПЖ (патент № 2 150 243 от 19.05.1999 г.), а также апробирован оригинальный способ дуоденопластики у детей с фенестрированной мембраной ДПК. При коррекции мальротации кишечника, препилорической мембраны, хронического заворота и кистозного удвоения желудка успешно применены миниинвазивные лапароскопические и минилапаротомные вмешательства.
Практическая значимость. В работе показано, что наиболее информативным методом диагностики аномалий ДПК является рентгеноконтрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, дополненное релаксационной дуоденографией. Для выявления кистозных удвоений ДПК и желудка целесообразно выполнение ультрасонографии, компьютерной томографии и лапароскопии.
Выделение функциональных вариантов (мальротационного, компрессионного, гиперфиксационного и обтурационного) хронической гастродуоденальной непроходимости, а также множественного и сочетанного характера пороков развития дает возможность оптимизировать хирургическую тактику у детей и подростков с ГДА. Своевременная диагностика и хирургическая коррекция ГДА позволяет избежать применения в подростковом возрасте вмешательств, выключающих пассаж пищи по ДПК.
Предложенный способ наложения проксимального дуоденоеюно-анастомоза у подростков с кольцевидной ПЖ и апробированный способ дуоденопластики у детей с фенестрированной мембраной ДПК помогают более раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции начального отдела пищеварительного тракта в послеоперационном периоде.
Внедрение в практику лапароскопических операций расширяет возможности детских хирургов при коррекции мальротации кишечника, препилорической мембраны, хронического заворота и кистозного удвоения желудка.
Апробация работы. Основные положения работы были доложены на заседаниях Ассоциации хирургов г. Перми и Пермской области (2001, 2005) — на Научной сессии ПГМА (2006) — на II Международном конгрессе Северных стран и регионов «Хирургия от младенчества до старости» (Кондопога, 1998) — на Всероссийском симпозиуме по детской хирургии «Хирургия гепатопанкреатодуоденальной зоны у детей» (Пермь, 2003) — на четвертом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005) — на Всероссийской научно-практической конференции «Особенности гастроэнтерологических заболеваний у детей и взрослых» (Н-Новгород, 2006) — на седьмом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008).
Внедрение в практику. Разработанные алгоритмы диагностики внедрены в практику хирургических отделений МУЗ ГДКБ № 15 г. Перми, отделения гастроэнтерологии Пермской краевой детской клинической больницы.
Результаты работы используются в учебном процессе кафедры детской хирургии ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава» и кафедры хирургических болезней детского возраста ГОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии им акад. Е. А. Вагнера Росздрава».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, получен 1 патент на изобретение.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, содержит введение, 5 глав (обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения), заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, включающий 62 отечественных и 90 зарубежных литературных источников, иллюстрирована 11 таблицами и 43 рисунками.
выводы.
1. Аномалии ДГЖ и желудка у детей и подростков сопровождаются развитием мальротационного, компрессионного, гиперфиксационного и обтурационного вариантов хронической гастродуоденальной непроходимостив 34,8% случаев имеют множественный и сочетанный характер.
2. Наиболее информативным методом диагностики аномалий ДГЖ является рентгеноконтрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, дополненное релаксационной дуоденографиейдля выявления кистозных удвоений ДПК и желудка необходимы ультрасонография, компьютерная томография и лапароскопия.
3. Выбор объема оперативного вмешательства должен определяться топографо-анатомическим вариантом порока, а также функциональным вариантом хронической гастродуоденальной непроходимости. В трети наблюдений у больных с аномалиями ДПК и желудка могут потребоваться симультанные операции, которые направлены на коррекцию множественных и сочетанных пороков развития.
4. Длительное существование дуоденостаза приводит к развитию у больных в подростковом возрасте различных осложнений, что значительно затрудняет хирургическое лечение. Ранняя диагностика и хирургическая коррекция позволяют избежать применения в последующем оперативных вмешательств, выключающих пассаж пищи по ДПК.
5. Лапароскопические и минилапаротомные оперативные вмешательства могут быть применены у 20% детей с гастродуоденальными аномалиями. При сопоставимых с открытыми операциями отдаленными результатами миниинвазивные вмешательства позволяют уменьшить операционную травму, укоротить послеоперационный период и добиться высокого косметического эффекта.
6. Причинами возникновения ранних и поздних послеоперационных осложнений являются тактические и технические ошибки, возникающие вследствие сложных топографо-анатомических взаимоотношений, а также недоучет тяжести исходных нарушений гастродуоденальной моторики и отсюда неправильный выбор объема первичного оперативного вмешательства.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. При мальротациоииом варианте врожденной гастродуоденальной непроходимости наиболее эффективной остается операция Ледда: мобилизация ДПК и расправление стеблевидной брыжейки тонкой кишки с последующим перемещением тонкой кишки в правые, а ободочной кишки — в левые отделы брюшной полости, дополненные аппендэктомией.
2. При компенсированной дуоденальной непроходимости у детей с АМК операцией выбора можно считать резекцию дуоденоеюнального перехода с впередимезентериальным дуоденоеюноанастомозом «конец в конец» или наложение нижнего дуоденоеюноанастомоза с выключенным по Ру начальным отрезком тощей кишки.
3. При декомпенсации АМК у подростков может потребоваться выключение ДПК из пассажа путем антрумэктомии с селективной ваготомией культи желудка и наложением гастроэнтероанастомоза на короткой петле по Финстереру, а для дренирования дилатированной ДПК вмешательство должно быть дополнено нижним дуоденоеюноанастомозом.
4. У подростков с кольцевидной ПЖ при выраженной дилатации ДПК можно наложить проксимальный дуоденоеюноанастомоз с выключенной по Ру петлей тощей кишки по типу «конец в конец», который предупреждает развитие в послеоперационном периоде синдрома «приводящей петли».
5. При гиперфиксационном варианте врожденной гастродуоденальной непроходимости возможно применение восстанавливающих по ДПК пассаж оперативных вмешательств — таких, как рассечение врожденных тяжей брюшины и связки Трейтца с низведением дуоденоеюнального перехода. Дренирующие ДПК операции могут потребоваться в тех случаях, когда исходно имеется значительная дилатация ДПК, а также сохраняется или возникает сдавление ДПК корнем брыжейки поперечно-ободочной кишки после рассечения врожденных спаек и (или) связки Трейтца.
6. Иссечение фенестрированных дуоденальных мембран у детей старшего возраста и подростков желательно дополнить пластическим сужением проксимального отдела ДИК путем иссечения передней стенки дилатированной кишки в виде усеченного ромба, что способствует в послеоперационном периоде более раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции начального отдела желудочно-кишечного тракта.
7. В лапароскопическом варианте могут быть выполнены операция Ледда, иссечено кистозное удвоение желудка, а также устранен хронический заворот желудкаминилапаротомный доступ может быть использован при иссечении препилорической мембраны желудка.
