Актуальность.
В последние годы достаточно глубоко изучена роль генетических и иммунологических факторов в развитии диффузного токсичесого зоба (ДТЗ) [3, 13, 45, 46, 93, 116]. Доказано, что ДТЗ развивается у генетически предрасположенных лиц, основная же роль в развитии гиперфункции щитовидной железы отводится иммуноглобулинам (]&) класса втиреостимулирующим антителам или антителам к рецептору ТТГ (АТ к рТТГ) [9, 10, 25, 46, 53]. Известно, что в сыворотке крови больных— обнаруживают и другие типы АТ — это антитела к тиреоглобулину (АТ к ТГ), антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО). Для лечения больных ДТЗ используют консервативную терапию тиреостатическими препаратами и лечение радиоактивным йодом. В то же время, значительному количеству больных, учитывая большие размеры зоба, непереносимость тиреостатических препаратов и ряд других факторов, проводят хирургическое вмешательство.
Проводятся работы, целью которых является исследование возможности прогнозирования результатов консервативного и оперативного лечения ДТЗ. Было показано, что динамика уровня АТ к рТТГ, АТ к ТПО в сыворотке крови в период консервативного лечения, наличие аутоиммунной офтальмопатии (АОП) и ряд других факторов являются важными моментами в прогнозировании результатов терапии. Предпринимаются попытки прогнозирования с учетом вышеперечисленных факторов и результатов хирургического лечения [6, 14, 54, 124, 113, 121, 138]. Доказано, что на исход хирургического вмешательства влияют объем оставшейся ткани щитовидной железы, значения AT к pTTF, AT к ТПО, AT к ТГ в сыворотке крови, возраст больных, генетические факторы.
Кириловым Ю.Б. и соавторами [ 1 ] была разработана методика расчета массы тиреоидного остатка с учетом возраста больного, длительности заболевания ДТЗ, длительности лечения тиреостатическими препаратами, гистологической^ структурыткани. щитовидной железы. В работе Hermann М. et al [77] показано, что факторами, влияющими на тиреоидную функцию после резекции щитовидной железы, являются остаточная масса щитовидной железы, AT к икросомальному антигену (МАГ), AT к ТГ и больным, имеющим высокие значения AT к МАГ и AT к ТГ, авторы рекомендуют оставлять менее 5 г ткани железы. Исследования, проведенные Sugino К. et al [136, 137], показали, что ранние рецидивы после хирургического лечения ДТЗ чаще возникают у больных с большим объемом оставленной ткани щитовидной железы, высоким титром AT к МАГ, AT к рТТГ. Некоторые авторы [107, 123] рекомендуют идентифицировать пациентов, склонных к рецидивам тиреотоксикоза, по уровням AT к рТТГ, AT к МАГ, HLA (Human Leucocyte antigen) — типированию и проводить более радикальную операцию больным с высокими значениями AT, а у пациентов с небольшим уровнем AT оставлять до 10 г железы, чтобы снизить вероятность гипотиреоза. В то же время, в последние годы все чаще авторы рекомендуют всем больным с ДТЗ проводить тиреоидектомию, считая гипотиреоз запланированным исходом оперативнго лечения [48, 77, 81, 89].
Таким образом, до настоящего времени мнения в отношении патогенеза послеоперационного рецидива тиреотоксикоза остаются противоречивыми и отсутствует единая концепция при проведении хирургического лечения ДТЗ.
-—-Целью-—-исследования явилось-изучение-возможностипрогнозирования исходов и оптимизация хирургического лечения ДТЗ на основе оценки роли иммунологических, гормональных, инструментальных и генетических факторов.
В задачи исследования входило:
1. Проследить частоту и сроки развития послеоперационного гипотиреоза, тиреотоксикоза, эутиреоза в зависимости от предоперационного уровня АТ к рТТГ, АТ к ТПО, АТ к ТГ в сыворотке крови.
2. Оценить частоту развития послеоперационного гипотиреоза, тиреотоксикоза, эутиреоза в зависимости от уровня тиреоидных гормонов перед операцией.
3. Оценить исходы хирургического лечения ДТЗ в зависимости от предоперационного объема щитовидной железы при условии равного тиреоидного остатка.
4. Оценить частоту развития послеоперационного гипотиреоза, тиреотоксикоза, эутиреоза в зависимости от содержания интратиреоидного стабильного йода (ИСЙ).
5. Оценить возможность прогнозирования исходов хирургического лечения в зависимости от наличия полиморфных маркеров D6S1271, D6S2414 (HLA DQ).
6. Изучить зависимость сочетания ДТЗ с АОП и уровня AT к рТТГ в сыворотке крови в риске развития рецидива.
-——тиреотоксикоза после хирургического лечения ДТЗ. -—.
Научная новизна.
Впервые на достаточном клиническом материале в ходе проведенного клинического, гормонального, иммунологического обследования, измерения содержания ИСИ, определения генетических маркеров, было показано, что функция щитовидной железы в послеоперационном периоде при равном объеме тиреоидного остатка зависит от уровня AT к рТТГ, AT к ТПО в сыворотке крови в предоперационном периоде, а так же тяжести тиреотоксикоза, оцениваемого по уровню ТТГ и свободных фракций трийодотиронина (ТЗ) и тироксина (Т4). Впервые у пациентов с ДТЗ изучено содержание ИСИ в динамике как до, так и после оперативного лечения, а так же в удаленной ткани щитовидной железы (in vitro).
Практическая значимость.
Полученные нами данные позволили оптимизировать хирургическое лечение ДТЗ.
Полученные результаты позволили выявить наиболее информативные факторы риска послеоперационного рецидива ДТЗ, к которым относятся иммунологические показатели АТ к рТТГ и АТ к ТПО. В то же время показано, что полиморфизм генетических маркеров Б681 271 и 682 414, а гак же содержание ИСЙ т укго и т угуогне-имеют прогностического значения.
С целью минимизации риска послеоперационного рецидива тиреотоксикоза у больных с высоким уровнем АТ к рТТГ, а так же при сочетании ДТЗ с АОП необходимо осуществлять тиреоидэктомию.
Апробация работы и публикации.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 5 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель, 1998 г.), Всероссийском съезде по хирургической эндокринологии (сентябрь, 1999), на 2-ой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии» (Пермь, 1999 г.), на научно-практической конференции в Московском городском эндокринологическом диспансере (февраль, 2000), на 4-ом.
Всероссийском конгрессе эндокринологов (СПб, 2001 г.), на научно-практической конференции, посвященной 45-летию ГКБ № 67 (Москва, 2004 г.), на межкафедральной конференции кафедр эндокринологии ФППО ММА им. И. М. Сеченова и эндокринологии и диабетологии л/ф МГМСУ (Москва, май, 2005 г.). Апробация диссертации состоялась 15 июня 2005 года на заседании кафедры эндокринологии ФППО ММА им. И. М. Сеченова.
По теме диссертации опубликовано 14 работ, среди них 4 в журналах, рекомендованных ВАК РФ и 2 в зарубежном журнале.———;
Выводы.
1. При одинаковом тиреоидном остатке возможны различные исходы оперативного лечения ДТЗ: эутиреоз, гипотиреоз и рецидив тиреотоксикоза.
2. Факторами риска развития послеоперационного рецидива ДТЗ являются уровень ТТГ, близкий к нижней границе нормы и высокий уровень АТ к рТТГ перед операцией и сочетание с АОП. При наличии факторов риска развития рецидива тиреотоксикоза.
——-(высокий уровень АТ к рТТГ и сочетание ДТЗ с АОП) показана предельно субтотальная резекция щитовидной железы.
3. Высокие значения АТ к ТПО у больных ДТЗ в дооперационном периоде является фактором риска развития послеоперационного гипотиреоза, у подавляющего большинства больных ДТЗ послеоперационный гипотиреоз и рецидив тиреотоксикоза развиваются в течение 1 года после оперативного вмешательства.
4. Для больных с ДТЗ характерно низкое содержание ИСЙ, однако указанный показатель не является информативным для прогнозирования результатов хирургического лечения.
5. Полиморфизм генетических маркеров 681 271 и 682 414 у русских пациентов московской популяции не может служить достоверным признаком исхода хирургического лечения ДТЗ.
6. Пол и возраст пациентов, объем щитовидной железы перед оперативным вмешательством не оказывают влияния на тиреоидный статус больных после хирургического лечения ДТЗ при условии равного тиреоидного остатка.
Практические рекомендации.
1. Больным с ДТЗ накануне предполагаемого хирургического вмешательства целесообразно определять уровень АТ к рТТГ и АТ к ТПО.
2. У лиц с высоким уровнем АТхрТТГ (выше 100 Ед/л) проводить более радикальное хирургическое лечение — предельно субтотальную резекцию щитовидной железы.
3. Сочетание ДТЗ с АОП не является противопоказанием к хирургическому лечению ДТЗ.
4. При сочетании ДТЗ с АОП хирургическое вмешательство должно быть более радикальным.
