Клинико-иммунологические особенности церебральных расстройств при термической травме

Актуальность темы

.

Термическая травма является одной из наиболее актуальных и сложных проблем современной медицины. Неуклонно растущий в мире удельный" вес ожогов в. общей структуре травматизма, высокий процент летальности и инвалидности, длительное и дорогостоящее лечение характерные для термических поражений, привлекают всеобщее внимание [4, 5, 73, 78^ 96, 108].

Согласно статистическим данным по РФ^ в год регистрируется в среднем порядка 420 тыс. случаев обращения пострадавших от ожогов за медицинской помощью, причем, из них госпитализируется, порядка 29% от общего числа обратившихся [5, 7, 9, 26, 28, 96, 171].

Термические травмы имеют сложный и недостаточно изученный патогенез. При обширных и глубоких ожогах наблюдаются существенные сдвиги, как в функции, так и в морфологии практически, всех< органов и систем, приводящие к симптомокомплексу, выделенному в отечественной медицине в отдельную нозологическую единицу — ожоговую болезнь, представляющую собой яркий пример полиорганной недостаточности. С термическими травмами и ихпоследствиями приходится сталкиваться специалистам самых различных отраслей? медицины — комбустиологам, кардиологам, пульмонологам, неврологам, психиатрам, что обусловлено сложностью патологических процессов протекающих в различных органах и системах организма человека [100, — 108]. Несмотря на значительные достижения в изучении патогенеза термической травмы, проблема поражения центральной нервной системы так и не нашла достаточного отражения в научнойлитературе [40v 177, 178]. Изучение данной патологии сводилось, преимущественно, к гистологическим исследованиям тканей погибших больных и опытных животных, что позволило выявить функциональные и морфологические изменения, однако не сформировало четких представлений о патогенетических механизмах развития церебральных расстройств [83, 89, 90, 100]. Согласно современным взглядам, ведущими факторами поражения мозга при ожогах служат перераздражение, гипоксия и, присоединяющийся на более поздних стадиях, токсикоз [83]. К сожалению, остается не до конца раскрытой роль аутоиммунных нарушений при данном состоянии, а, следовательно, и применяющиеся в настоящее время в практической медицине методы лечения заболевания, не позволяют оказывать адекватную помощь в полном объеме, как в нашей стране, так и за рубежом.

В связи с прогрессом в области иммунологии и разработкой новых высокочувствительных методов диагностики, взгляд на патогенез многих заболеваний изменился, что позволяет поднять на новый уровень диагностику многих патологий и выяснить роль аутоиммунных нарушений в их патогенезе.

Все это указывает на то, что проблемы выявления патологических процессов, лежащих в основе поражения центральной нервной системы при термической травме, представляют широкий интерес как в плане изучения патогенетических механизмов развитиятак и в плане разработки профилактических, диагностических и лечебных мероприятий.

Цель исследования.

Целью настоящей работы явилось изучение особенностей клинического течения церебральных расстройств у больных с ожогами и выявление роли иммунологических нарушений в патогенезе данного состояния:

Задачи исследования.

1. Выяснить наличие и частоту встречаемости церебральных расстройств у больных с термической травмой:

2. Сопоставить степень выраженности неврологических расстройств- № степень тяжести и площади ожоговой поверхности у обследованных, пациентов.

3. Изучить иммунологические показатели (антитела к ДНК, антителак ДДНК, антитела к ОБМ).

4. Провести сопоставление клинических проявлений церебральных расстройств при термической травме и иммунологических показателей.

5. Выяснить роль аутоиммунных процессов в развитии патологии центральной нервной системы при ожогах.

Научная новизна.

• Комплексное обследование больных с термической травмой позволило выявить в (31,68%) случаев церебральные расстройства различной степени выраженности. Показана четкая зависимость выраженностицеребральной патологии от степени тяжести и площади ожогов в! виде: синдромов очагового поражения головного мозга, рассеянной церебральной микросимптоматики вегетативно-сосудистой дистонии;

• Впервые изучены показатели органонеспецифических антител (анти-ДНК и анти-ДДНК) и органоспецифических (антител к ОБМ) в сыворотке крови больных. Установлено, что при термической травме имеют место аутоиммунные процессы играющие важную роль в развитии церебральных расстройств. Причем, с ростом степени тяжести и площади ожогов уровень иммунологических показателей возрастал.

• Впервые установлено, что в основе неврологических: нарушений при термической травме лежит демиелинизирующий процесс, более выраженный у больных с более тяжелой церебральной симптоматикой, что подтверждается повышением антител к ОБМ.

• Впервые предложено использовать исследуемые показателидля объективизации степени тяжести и прогнозирования развития патологии центральной нервной системы (приоритетная справка на изобретение № 2005 121 072).

Практическая значимость.

1. Уровни антител к ДНК, ДДНК, ОБМ в сыворотке крови могут служить диагностическим критерием для определения степени' выраженности церебральных расстройств при термической травме.

2. Динамика роста титра антител к ОБМ у больных с ожогами, может служить критерием для прогнозирования развития патологии центральной нервной системы.

3. Результаты работы используются практическими врачами-неврологами ОКБ города Твери при исследовании и лечении больных с ожогами, и при чтении лекций студентам Тверской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При термической травме имеет место поражение центральной нервной системы в виде синдромов очагового поражения головного мозга, рассеянной церебральной микросимптоматики, вегетативно-сосудистой дистонии.

2. По уровню увеличения содержания органонеспецифических и органоспецифических антител в сыворотке крови больных с ожогами можно судить о степени выраженности церебральных расстройств.

3. Выраженность аутоиммунных процессов, при поражении центральной нервной системы в виде демиелинизации, зависит от степени тяжести ожогов и площади поражения кожных покровов.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции неврологов, посвященной 80-летию профессора А. Н. Гордиенко (Тверь, 2004 г.), заседании Тверского отделения Всероссийского общества неврологов (Тверь, 2005 г.), кафедре нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики Тверской государственной медицинской академии (4 мая 2006 года).

Публикации.

По материалам диссертации подготовлено 10 научных работ, 9 из них опубликовано, 1 принята в печать. Получена приоритетная справка на изобретение № 2005 121 072.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, содержит 23 таблиц и иллюстрирована 11 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования (2 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 192 работы отечественных и 73 работы зарубежных авторов.

Выводы.

1. При термической травме имеет место быть патология центральной нервной системы различной степени выраженности у 31,68% пациентов с ожогами. Синдром очагового поражения головного мозга встречается в 9,09%, синдром рассеянной церебральной микросимптоматики — в 35,46%, синдром вегетативно-сосудистой дистонии — в 55,45% случаев.

2. Степень тяжести церебральных расстройств зависит от глубины и площади ожогов: утяжеление неврологической симптоматики коррелирует с ростом площади ожоговой поверхности и глубины ожоговой раны.

3. Основное значение в развитии патологии нервной системы при термической травме принадлежит аутоиммунному процессу, степень выраженности которого возрастает с площадью ожоговой поверхности и глубиной ожогов. Причем, чем выше уровень антител к нативной ДНК и денатурированной ДНК, тем выраженнее термическая травма и тяжелее церебральные расстройства.

4. Возникновение церебральных расстройств при термической травме обусловлено эндотелиальной дисфункцией и повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера, о чем свидетельствуют повышенное содержание органонеспецифических и органоспецифических показателей.

5. Выявленная корреляция между степенью тяжести церебральных расстройств и уровнем органоспецифических антител указывает на то, что неврологические нарушения при термической травме обусловлены процессами демиелинизации, о чем свидетельствуют высокое содержание антител к основному белку миелина.

6. Развивающаяся на фоне аутоиммунного процесса в мозговой ткани вторичная демиелинизация приводит к усугублению неврологического дефицита и может служить критерием определенной степени тяжести церебральных расстройств.

7. Изучение в острый период термической травмы органоспецифических антител в динамике позволяет прогнозировать течение церебральных расстройств у ожоговых больных: чем выше будет уровень антител к основному белку миелину, тем хуже прогноз в отношении тяжести развития патологии нервной системы.

Практические рекомендации.

1. Больные с термической травмой должны быть обязательно осмотрены неврологом с целью выявления церебральных расстройств.

2. Для диагностики патологии центральной нервной системы при термической травме могут быть использованы антитела к основному белку миелина, нативной дезоксирибонуклеиновой кислоте, и денатурированной дезоксирибонуклеиновой кислоте.

3. Содержание органоспецифических антител к основному белку миелина могут использоваться для прогнозирования церебральных расстройств при термической травме: чем выше содержание антител к основному белку миелина, тем хуже прогноз в отношении тяжести патологии центральной нервной системы.

4. Выявление аутоиммунных процессов в развитии церебральных расстройств при термической травме дает основание для обоснованного назначения патогенетической терапии при данном патологическом состоянии.