Анатомо-клиническое обоснование применения комбинированных доступов при сочетанных ранениях груди и живота

Актуальность проблемы. Сочетанные ранения груди относятся к числу крайне тяжелых травм как мирного, так и военного времени, а лечение пострадавших с этим видом травмы является одной из наиболее актуальных проблем современной хирургии [Абакумов М.М., Погодина А. Н., 1998; Коржук М. С., 2004; Singh M.J. et al, 2001; Noble M.L. et al, 2002]. Актуальность проблемы обусловлена ежегодно возрастающим количеством пострадавших, трудностью диагностики, отсутствием общепринятых алгоритмов лечения, большим количеством послеоперационных осложнений и высокой летальностью [Порханов В.А., 1995; Погодина А. Н., 1998; Кочергаев О. В., 2002; Коржук М. С., 2004; Muckart D.J., Thomson S.R., 1991; Moore Е.Е. et al., 1999; Asensio J.A. etal., 2003].

Исходя из современных позиций, пациенты с сочетанными ранениями груди подлежат экстренной хирургической операции [Цыбуляк Г. Н., Бечик С. Л., 1997; Бисенков Л. Н., Кочергаев О. В., 1998; Landreneau R.J. et al., 1998; Brenneman F.D., et al., 1999; Kraus J.F., et al., 2002]. Однако вопрос о доступе к внутренним органам при сочетанных ранениях груди остается дискутабельным. Своеобразие сочетанных ранений заключается в том, что раневой канал проходит через две, а иногда через три серозные полости. Такая особенность диктует необходимость ревизии двух, трех серозных полостей в условиях продолжающегося кровотечения и дефицита времени. Несмотря на то, что сам вопрос о выборе доступа при сочетанных ранениях груди не нов, до сих пор нет четко сформулированных показаний к выполнению различных доступов [Бисенков Л.Н., Зубарев П. Н., 1995; Брунс В. А., 1998; Козлов К. К. с соавт., 2000; Demetriades D., et al., 1999].

Абсолютное большинство авторов как в отечественной, так и в зарубежной литературе при сочетанной травме груди, рекомендуют выполнять последовательные вмешательства из отдельных (изолированных) доступов на каждой серозной полости. В публикациях, в которых упоминается о комбинированных доступах при сочетанной травме, нет четко сформулированных показаний к их применению [Петровский Б.В., 1974; Цыбырнэ К. А. с соавт., 1989; Вагнер Е. А. с соавт., 1992; Сотниченко Б. А. с соавт., 1999; Wright-C., et al., 1994, Wong M.S., et al., 1996, Lindstaedt M., et al. 2002].

Таким образом, вопрос о выборе хирургического доступа при сочетанных ранениях груди остается открытым.

Цель работы:

Улучшить качество оказания помощи пострадавшим с сочетанными ранениями груди и живота в условиях крупного промышленного центра.

Основные задачи исследования.

1. Изучить современную структуру сочетанных травм груди и живота при оказании неотложной помощи в крупном промышленном центре.

2. Исследовать анатомические особенности изолированных и комбинированных доступов и дать их сравнительную оценку.

3. Исследовать особенности морфологических изменений поврежденных органов при сочетанных ранениях груди и живота.

4. Дать сравнительную клиническую характеристику изолированным и комбинированным доступам.

Научная новизна Дана эпидемиологическая характеристика структуры торакоабдоминальных ранений у пострадавших в Омском регионе, применительно к современным социальным условиям.

Впервые определены наиболее анатомически обоснованные операционные доступы при торакоабдоминальных ранениях.

Впервые определены и сформулированы показания, противопоказания, достоинства и недостатки комбинированных операционных доступов при сочетанных ранениях.

Дана сравнительная характеристика изолированных и комбинированных доступов при сочетанных ранениях груди и живота Апробация работы:

Материалы диссертации представлены и доложены на:

Первой межрегиональной научно-практической конференции с международным участием — «Санкт Петербургские научные чтения 2001» (Санкт Петербург, 2001);

Втором конгрессе молодых ученых — «Научная молодежь на пороге XXI века» (Томск, 2001);

11 — Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, Конференции, посвященной 20-летию Омской городской клинической больницы № 1 им. А. Н. Кабанова (Омск, 2003);

Всесоюзном пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» (Ханты-Мансийск, 2003);

Конференции, посвященной 40-летию РНЦХ (Москва, 2004);

Заседании Омского филиала Российского общества хирургов (г. Омск Положения, выносимые на защиту.

Комбинированные хирургические доступы могут и должны быть использованы для лечения пациентов с тяжелыми сочетанными ранениями груди и живота, при кровотечении в две и более серозные полости.

Применение комбинированных доступов у пациентов с тяжелыми ТАР позволяет: сократить время операции, уменьшить кровопотерю, снизить количество послеоперационных осложнений, снизить летальность, а также сократить продолжительность пребывания пациентов в стационаре.

ВЫВОДЫ.

1. В современной структуре торакоабдоминальных ранений преобладают не работающие мужчины (90,4%) трудоспособного возраста от 20 до 40 лет (63,2%). Преобладающее большинство пациентов имели раны, нанесенные холодным оружием (97,2%). Торакоабдоминальные ранения (90,2%) доминируют над всеми остальными видами сочетанных ранений груди и живота.

3. Патоморфологические изменения (отек, геморрагическое пропитывание, парезы сосудов микроциркуляторного русла, некрозы) внутренних органов при торакоабдоминальных ранениях, при небольших видимых повреждениях занимают значительную, увеличивающуюся с течением времени, площадь внутри органа (доля или весь орган).

4. Применение комбинированных доступов у пациентов с тяжелыми ТАР позволяет: сократить время операции со 150 до 100 минут, уменьшить кровопотерю на 500 мл (на 26,3%), снизить количество осложнений с 20,0% до 9,8%, снизить летальность на 8% (с 22,1% до 14,1%), а также сократить продолжительность пребывания пациентов в стационаре на 3 койко-дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Торакофренолапаротомия показана при сочетанном ранении груди и живота (торакоабдоминальное ранение, абдоминоторакальное ранение, торакоабдоминоретроперитонеальное ранение, проникающие ранения груди и живота у одного пациента), когда имеется массивное кровотечение в плевральную и брюшную полости и необходима их одномоментная ревизия. Состояние пациента тяжелое и крайне тяжелое, имеется нарушение сознания, артериальное давление менее 80 мм.рт.ст. Отсутствует время на топическую диагностику основного источника кровотечения. Доступ следует начинать с торакотомии в VII-VIII межреберьях с последующим продолжением разреза на переднюю брюшную стенку и рассечением реберной дуги по ходу выбранного межреберья.

Продольная стернолапаротомия показана при двухсторонних сочетанных ранениях груди и живота (торакоабдоминальное ранение, абдоминоторакальное ранение, торакоабдоминоретроперитонеальное ранение, двухсторонние проникающие ранения груди и живота у одного пациента). Показана при массивном кровотечении в обе плевральные полости и в брюшную полость. Состояние пациента крайне тяжелое, сознание нарушено, артериальное давление менее 80 мм.рт.ст. Отсутствует время на топическую диагностику основного источника кровотечения.

Торакотомия + френотомия показана при односторонних торакоабдоминальных ранениях с повреждением печени, селезенки, желудка. Доступ начинают с торакотомии, далее при обнаружении раны в диафрагме ее расширяют до 10−15 см поперек хода волокон и ревизуют брюшную полость. Через френотомию возможно ушивание раны печени, спленэктомия, ушивание ран желудка, тонкой, толстой кишок. Операцию заканчивают лапароскопией.

Применение комбинированных доступов, особенно торакофренолапаротомии и продольной стернолапаротомии, должно быть всегда оправдано наличием профузного кровотечения в две и более серозные полости и направлено на спасение жизни пациента.

Применение комбинированных доступов без показаний является тактической ошибкой!

БЛАГОДАРНОСТЬ Автор работы выражает глубокую признательность научным руководителям д.м.н., профессору Козлову Константину Константиновичу и д.м.н., профессору Коневу Владимиру Павловичу за неоценимую помощь при подготовке работы. Отдельное спасибо учителю и наставнику Коржуку Михаилу Сергеевичу за годы, потраченные на формирование автора как хирурга и ученого. Коллективу торакального отделения МУЗ ОГКБ № 1 им. Кабанова А. Н. (зав. отделением к.м.н. Ситникова В.М.) за проделанный труд. Коллективу патологоанатомического отделения ОГКБ № 1 им. Кабанова А. Н. (зав. к.м.н. Кочетов A.M.) за помощь при выполнении анатомической части работы. Большое спасибо анестезиологам, операционным сестрам и санитарам за помощь в работе. Спасибо всем моим оппонентам за формирование стойкости характера. Огромное спасибо моей семье за терпение, моральную и материальную поддержку в работе над диссертацией. Спасибо всем, кто меня поддерживал и был рядом в этот непростой момент жизни.