Синовиортез с рифампицином у больных гемофилией

Актуальность работы. Кровоизлияния в крупные суставы — одии из ведущих симптомов гемофилии, Рецидивы гемартрозов приводят та развитию постгеморрагического синовита, который, переходя в хроническую фазу, оказывает определяющее влияние на клиническое течение геморрагического диатеза и последующее прогрессирование гемофилической артроиатии. Хронический сшовит, по современным данным — один из ведущих факторов частого рецидивирования гемартрозов. Предполагаемыми механизмами развития и прогресстгрования синовита считаются изменения, связанные с иостгеморрагическим воспалением тканей и их гипоксией. Определённое место в развитии хронического синовита, согласно данным различных авторов, отводится прямому щгтотоксическому эффекту депозитов железа, активации протеолитнческих ферментов системы нростагландинов, и как следствие, — нарушению биохимических свойств снног.ми. Немаловажная роль принадлежит нарушению статики и бггомеханики в суставе. Радикальным методом лечения хронического синовита признана хирургическая синовэктомия — иссечение синовиальной оболочки пораженного сустава. Однако открытая синовэктомия отртщательно сказывается на функции сустава, особенно у детей дошкольного и младшего школьного возраста. При данном методе лечения требуется высококвалифицированный медгщннсташ персонал, имеющий опыт работы с больными гемофнлий, для обеспечения гемостатической терапии необходимо большое количество дорогостоящих антигемофялышх препаратов, что может быть обеспечено только в крупных клиниках страны. У больных гемофилией, осложнённой наличием ингибитора, риск проведения обширных оперативных вмешательств существенно превышает ожидаемый положительный результат.

Альтернативным хирургическому лечению хронического синовггга является химической шновзкгомии (шп так называемого сшювнортеза), цель которого — вызвать склерозирование синовиальной оболочки посредством внутрисуставного введения химического агента. Для внутрисуставного введения в качестве склерозирующего химического агента в настоящее время используется рифашпщш! Данный метод может быть использован как у детей, так и у взрослых, больных гемофилией, так как не влечёт за собой ухудшения функции сустава. Немаловажным является возможность лечения в амбулаторных условиях, простота выполнения процедуры. Для проведения синовиортеза не требуется высокодозная гемостагическая терапия. Для пациентов страдающих ингибиторными формами гемофилии, химическая синовэктомия может стать методом выбора. Однако недостаточно исследованы: оптимальные дозы вводимого препарата, продолжительность курса, необходимость проведения повторных курсов, а имеющиеся в литературе данные по этому вопросу существенно отличаются друг от друга. Неоднозначна оценка эффективности синовиортеза, нет систематизированных сведений по ближайшим и отдаленным результатам лечения. Недостаточно исследовано влияние синовиортеза на последующее формирование сустава и течение гемофилической артропатщг.

Исходя из этого, представляется актуальным и целесообразным проведение специального исследования, посвящбнное химической синовэкгомии на различных стадиях гемофилической артропатии и степени выраженности хронического сииовита у детей и взрослых, больных гемофилией.

Цель работы. Определить особенности и эффективность химической синовэктомгпг крупных суставов как метода лечения повторных гемартрозов и профил актики нрогрессирования артропатии у больных гемофил ией.

Задачи исследования.

1. Разработать показания и противопоказания к химической сшовэктомии у больных гемофилией.

2. Разработать эффективные схемы введения и дозировки химического скперозирующего агента (рифампнцин) в зависимости от фазы синовита и локализации! сустава.

3. Изучить структуру возможных осложнений и разработать способы их предупреждения.

4. Установить влияние химической синовэктомии па рецидивнрование гемартрозов, анатомическую структуру и функцию суставов в динамике.

5. Разработать охггамальные схемы гемостатической терапии при проведении егшовиортеза с рифампицином.

6. Исследовать процессы, происходящие в синовиальной оболочке сустава под влиянием рифамгощина по данным биопсий, с последующим гистологтгаесюш исследованием.

Научная новизна. На большом клиническом материале доказана высокая эффективность химической синовэктомии как метода лечения рецидивов гемартрозов. Оценены и сопоставлены ближайшие и отдалённые результаты синовиортеза в зависимости от особенностей измеиешгя суставов, возраста больных и характера предшествующего лечения.

Разработаны показания и противопоказания к химической синовэктомии, предложены эффективные дозы вводимого рифамгощина, продолжительность и кратность курсов.

На основании гистологических данных доказано формирование склероза и фиброза в синовиальной оболочке под влиянием рифампицпиа.

В ходе исследования установлено, что сшговиортез с рифаьнтицином не оказывает отрицательного влияния на фзт-гкцию суставов и не приводит к дальнейшему прогрессированию г смо ф] ш иче с кой артропатни. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Обоснование показаний, противопоказаний и целесообразность использования химической сииовэктомии как метода лечения рецидивов гемартрозов и профилактики ирогрессирования гемофилической артропатии.

2. Необходимость программного гемостатического обеспечения химической сииовэктомии у больных гемофилией, не осложнённой и осложнённой наличием ингибитора.

3. Высокая эффектршность и безопасность химической синовэктомнн как метода лечения хронического синовита.

Практическая значимость работы. Определены показания н противопоказания к проведению химической сшювэктомии у больных гемофилией.

Разработан эффективный и безопасный протокол синовиортеза с ркфампицином.

Разработана методика гемостатической терапии при проведении курса пункций с рифампицнном.

Внедрение. Результаты проведённого исследования служат инструктивной основой при цианировании тактики лечения хронического синовита у больных гемофилией в отделении реконструктивно-восстановигельной ортопедии для больных гемофилией ГНЦ РАМН.

Выводы.

2.Химическая синовэктомия наиболее эффективна в ранней фазе синовита, при этом у большинства пациентов нормализуется анатомическая структура кости и форма сустава, отмечается регрессия деструктивных изменений в суставе.

3.Основное показание к химической синовэктомшг — хронический гипертрофический синовит с частым рециднвированпем гемартрозов (не реже 1 раза в месяц). Синовиортез с рифампицином показан при не эффективности хирургической синовэктомии, и при рецидиве хронического синовита.

4.Химическая синовэктомия противопоказана в острой л подострой фазах постгеморрапгческого синовита, в острой фазе хронического персиситругощего гепатита, при индивидуальной непереносимости препарата.

5.Эффективность и безопасность химической синовэктомии достигается использованием современных препаратов факторов свёртывания крови в дозе 20−25 Ед/кг веса больного, строгим соблюдением техники пункций суставов и точным определением показаний. б. Внутрисуставное введение раствора рифампицина вызывает химический ожог синовиальной интимы и некроз ее клеток, что приводит к развитию склероза, значительному снижешпо васкуляризации этого отдела синовии и кпк следствие прекращешпо рецидивирования гемартрозов.

Заключение

Хронический сшювпт — один из ведупщх факторов рецидивирования гемартрозов. Частые кровоизлияния в суставы приводят к развитию постгеморрагического синовита, который, переходя в хроническую фазу оказывает определяющее влиялие на течение геморрагического диатеза и последующее прогрессирование гемофилической артропатии. Проблема лечения хронического синовита у больных является одной го основных. В настоящее время известны и широко используются различные консервативные и оперативные методы лечения хронического синовита.

Радикальным и наиболее эффективным методом лечения хронического синовита считают хирургическое удаление синовиальной оболочки поражённого сустава. Как уже отмечалось ранее, широкое распространение получила открытая синовэктомия. В последние десять лет изучается артоскопнческаи спновэктомия. Однако данные методы могут быть выполнены только в высокоспециализированных стационарах. Требуется интенсивна:! дорогостоящая гемостатичеекая терапия, сложный лабораторный мониторинг и специально обученный медицинский персонал. Открытая синовзктомия в ряде случаев сопровождается уменьшением объёма движений. Результаты операций зависят от стадии артропатии. У больных гемофилией, осложнённой налшшем ингибитора, проведение сшювэктомии сопровождается высоким риском тяжёлых геморрагических и септических осложнений.

Химическая синовэктомня с рифампицином, пли енновнортез, представляет собой альтернативу хирургическому лечению и в настоящее время интенсивно изучается. Опубликованы результаты лечения, суммарно охватывающие более ста пациентов в различных гематологических центрах. Однако недостаточно исследованы оптимальные дозы вводимого препарата, продолжительность курса, необходимость проведения повторных курсов, а имеющиеся в литературе данные по этому вопросу существенно отличаются: друг от друга. Неоднозначна оценка эффективности синовиортеза, нет систематизированных сведений, но ближайшим и отдаленным результатам: лечения. Недостаточно исследовано влияние синовиортеза на последующие формирование сустава и течение гемофилической артропатии.

Исходя из этого, мы считали актуальным и целесообразным проведение специального исследования посвященного химической сииовэктомии.

Исследование проводилось на базе отделения реконструктивно-восстановительной ортопедии для больных темофилиен и включало 59 пациентов. Из общего числа больных у 12 пациентов за время одной госпиталюацгат проводилось лечение двух суставов, у одного — 3-х. Тпктгтчг образом, всего в работе рассмотрено 73 синовиортеза. Больные прослежены сроки от 1 года до 3.5 лет. Распределение по локализации поражения было следующим: коленных суставов — 33 локтевых суставов — 30 голеностопных суставов — 6 плечевых суставов — 4.

В исследуемой группе больных гемофилией, А страдали 51 пациент, гемофилией В — 4. Преобладала тяжёлая форма заболевагшя. Отмечен только один случай средней степени тяжести гемофилии А. У троих пациентов выявлен ингибитор к фактору VIII, у одногоингибитор к факторам VIII il IX.

Выделено четыре возрастные группы: от 4 до б лет — 4, от 7 до 17 лет — 39, от 18 до 25 лет — 13 и от 26 до 49 лет — Ъ пациента. Средний возраст пациентов составил 15.5 лет. Наибольшее количество синовиортезов. проведено больным школьного возраста, на юс долю пришлось 64.4% от общего числа пролеченных суставов.

У болышгнства пациентов (60.3% от общего количества пролеченных суставов) имелись грубые деформирующие повреждения суставов, соответствующие III — IV стадиям, а больных же с начальными изменениями, соответствующих I стадшг гемофилической артроиапш, в нашем нееледованье не было.

В условиях амбулаторно-поликлшшческото отделения ГНЦ РАМН проходили лечение 11 больных, а на стационарном лечении находилось 48 пациентов.

В качестве склерознрующего химического агента для проведения химической синовзкгомшг мы использовали препарат рнфампицин фирмы «Ферейн» (Россия).

Рифампицип — это нолусинтетический антибиоттш широкого спектра действия, производное рифампицина. рН используемого для пункций раствора рифампицина составляет 8.4, то есть данный раствор имеет шёлочнуло реакцию. При внутрисуставном введении раствор рифампицина вызывает химический ожог синовиальной интимы и некроз её клеток, что приводит к развитию фиброза и склероза и значительному снижению васкуляризации этого отдела синовии.

Для определения особенностей воздействия рифампицина на синовиальную оболочку в фазе гипертрофического синовита троим пациентам, через год после химической синовэктомгш, выполнена диагностическая артроскопия коленного сустава с биопсией. Во всех случаях макроскопически синовиальная оболочка выглядела тонкой, гладкой, без характерных для вилёзного синовита выростов в виде ворсин. Гистологическое исследование взятых во время операции участков синовии выявило следующие изменения: синовиальная оболочка гладкая, выросты в виде ворсин отсутствуют, мало клетошгых элементов и кровеносных сосудов, представлена преимущественно фиброзной тканью, основную массу клеток составляют пролиферирующие фибробласты. Проведённое исследование позволило подтвердить предположение о том, что внутрисуставное введение рифампицина вызывает развитие склероза и фиброза синовиальной оболочки.

В процессе работы создан протокол химической синовэктомии. Курс лечения состоит из 5 инъекций один раз в неделю 300 мг рифампицина в коленный сустав и 150 мг рифамгощина для других суставов (суммарно за курс 1.5г и 0,75г). При необходимости выполнялась аспирация содержимого полости сустава, Гемостатическая тершшя проводится в дозе 20−25 Ед фактора VII или IX в день пунющи. В случае развития гемартрозов после введения рифампицина проводили гемостатпче скую терапию до купирования кровоизлияния в дозе 10−15 Ед/кг концентрата фактора.

Методика химической сшговэктолнш. Нами предложена следующая техника выполнения внутрисуставного введешь? рифамгощина: необходимо два шприца, в первом находится 2.5 мл бессолевого раствора глюкозы — тестовый шприц, во втором раствор рифампицина в дистиллированной воде (2.5мл растворителя на 150 мг рифампицина, в соответствии с прилагающейся инструкцией). Пункция сустава проводится с тестовым шприцом. Достоверным доказательством нахождения просвета иглы в полости сустава является асшхрацш! его содержимого (синовиальной жидкости или крови), если же ничто получить не удаётся, сустав «пустой», подтверждением правильного положения иглы может быть свободное, без сопротивления поршня шприца, введение тестового раствора. Далее к игле подсоединяется второй пиши, с раствором рифампшщна и производится его введение. Перед тем как извлечь иглу из полости сустава, необходимо промыть её небольшим количеством (около 0.2−0.5 мл) раствора бессолевой глюкозы. После проведения пункции на 24 часа накладывается асептическая повязка, в течение 30 — 40 минут на область инъекции проводится аппликация льда, пациенту в течение 2−3 часов рекомендуется постельный режим.

Показания и противопоказания к химической синовэктомии. Как показал наш опыт, решение этих важных проблем проводимого исследования определяют следующие основные моменты: особенности клишгческого течения: гсмофилической артропатии, характер шменений, происходящих в синовиальной оболочке в зависимости от фазы течения синовита, реиттепоморфологическне изменения в суставе, наличие вторичных осложнений повторных гемартрозов.

В развитии хронического синовита отчетливо прослеживается фазность течения: Острый синовит^Подострьш синоглгт^Хрош1ческий сшювит а) стпювиально-зкссудатггвная фаза ^б) синовиально-адгезивная фаза. Гемартроз и сопровождающее его развитие острого синовита клинически проявляются сильной болью в суставе как при физической нагрузке, так и в покое, конечность занимает вынужденное положешге, возможно формирование болевой контрактуры, сустав увеличен в объёме за счёт жидкости в полости сустава. Изменения синовиальной оболочки в этот период характеризуются выраженной гиперемией, её отёком, лештоцитариогг инфильтрацией, наличием кровоизлияний в субешювнальной зоне.

О начале подострого синовита свидетельствуют длительное сохранение боли в суставе и отёка окружающих тканей, налгпше жидкости в суставнотг полости, нарушение функции, данные явления сохраняются на протяжении нескольких педель. У многих пациентов за это время формирзготся мтгогениые сгибательные контрактуры, развивается атрофия мьппц. В острой и нодострой. фазах процесс носит обратимый характер. Полное восстановление нормальной: формы сустава, его функщш, предотвращение рецидивов гемартрозов достигается на фоне проведешш своевременной консервативное терапии.

Для жссудативпой фазы характерно: увеличение сустава в размерах за счёт гипертрофии синовиальной оболочки, избыточное накопление жидкоеттг, расширение суставных заворотов. Функция сустава страдает незначительно. Макроскотшчески синовиальная оболочка выглядит как мягкозластическая: ткань, достигающая толщиной до 1−1.5 см, прокрашенная бурым пигментом. Гистологически выявляется гиперплазия синовиальной оболочки в виде ворсин, обилие вновь образованных сосудов, скопления гсмоеидерпна. В эту фазу хронического синовита преобладают процессы гиперплазии и гипертрофии синовиальной оболочки, что создаёт у с лов ил, обусловливающие частые спонтанные кровоизлияния в полость сустава. Гемартрозы могут наблюдаться с частотой до 2 раз в неделю.

В адгезивную фазу хронического сипов ига преобладают склеротические изменения в синовии, рубцово-спаечный процесс в суставе. Отмечается уплотнение мягкотканых компонентов сустава, уменьшение объёма и фрагментация полости сустава. Синовиальная оболочка не толще 2−3 мм, может достигать рубцовой плотности. Микроскопически преобладает соединительная ткань. Гемартрозы становятся реже, локализуются между спаек, в области бывших заворотов, ряде случаев гемартрозы прекращаются совсем. Прогрессирование склеротических изменений приводит к формированию артрогенных контрактур. Появление контрактур в свою очередь ускоряет фрагментацию и облитерацию полости сустава, что приводит к нарушению питания хряща, происходит его атрофия, начинаются необратимые деструктивные изменения со стороны кости.

При определении показании к синовиортезу важное значение имеет правильная диагностика фазы течения синовита, Основным опорным моментом для постановки диагноза являются данные анамнеза и физлкальных методов обследования, Рецидивы гемартрозов наблюдаются на протяжении не менее б месяцев и с частотой не реже 1 раза в месяц. Поражённый сустав увеличен в объёме за счёт гипертрофии мягких тканей, в полости сустава часто определяется свободная жидкость. Движения в суставе, как правило, без ограничения, возможно незначительное уменьшение подвижности, обусловленное сопротивлением гипертрофированных периарпшулярпых тканей либо же связанное с болевыми миогенными контрактурами на фоне острого гемартроза Если данных полученных в результате сбора анамнеза и осмотра пациента оказывается недостатсию для уточнения фазы синовита, проводилась рентгеноконтрастная артрография. Применение контрастной артрографии знашттельио расширяет возможности для точной диагностики рентгенонегаттгеных кошюнентов сустава, что играет огромную роль для определения показаний и выявления противопоказаний к проведению химической сииовэктомии.

Артрографическая картина экссудативного спно вита характеризуется равномерным распределением контрастного вещества в полости сустава, крупно-волнистыми контурами сшювиальной оболочки, увеличением размеров заворотов. Неровность, фестоичатость внутренних контуров синовии обусловлена гипертрофией ворсин, складчатостью сшювиальной оболочки.

К артрографическим признакам адгезивной фазы сгагавита относятся: асимметрия и деформация суставной полости, структура контрастированной полости полиморфно-ячеестая, выявляются дефекты заполнения, обусловленные внутрисуставнышг спайкам, в некоторые отделы сустава контраст может не проникать, так как. они полностью изолированы от остальной части сустава, синовиальная оболочка тонкая с гладким внутренним контуром, как правило, отмечается уменьшение полости сустава. Применение контрастной артрографии позволяет диагностировать поражегаге менисков коленного сустава, свернувшийся гемартроз, разрывы капсулы сустава.

Рещщивы гемартрозов в фазе гипертрофического синовита, при отсутствии стойкого положительного эффекта от консервативной терапии, являются основным показанием к проведению синовиортеза с рифашшщпгом у больных гемофилией. Именно гипсрплазированная синовия представляет собой объект, на который ми воздействуем при внутрисуставном введении рифампицина.

Кроме хронического гипертрофического синовита показанием к химическому синовиортезу служит рецидив синовита после ранее проведённой открытой или артроскоптгческой синовэктомии. В случае, если не удалось достигнуть прекращения или значительного сокращения числа кровоизлияний в сустав после первого курса химической синовэктомии (при неудовлетворительном результате), возможно проведение повторного курса синовиортеза в любые сроки после завершения первого этапа лечения. Если же и повторный курс пункций с енновпортезом не дал положительного результата, то в данной ситуащш целесообразно решение вопроса о проведение оперативного лечения. Повторный курс пункций с рифампицином может быть проведён также в случае рецидива синовита после ранее выполненной химической синовэктомии.

У больных гемофилией, осложнённой наличием гшгибитора к факторам свёртывания крови, риск проведения обишрных оперативных вмешательств существенно превышает ожидаемый положительный результат. Химическая синовэктомня у этой категории больных может стать методов выбора лечения хронического синовита. В нашем исследовании сгаювиортез с рифампицином был выполнен 4 больным с штбтггорной формой гемофилии, всего пролечено б суставов, во всех случаях достигнуты отличные и хоропше результаты. В проведённом исследовании химическая синовэктомия выполнена по следующим показаниям:

Хронических гипертрофический синовит — 62 синовиортеза.

Рецидива хронического синовита после ранее проведенного оперативного вмешательства — пять наблюдений.

Возобновление рецидивирования кровоизлияний в сустав или неудовлетворительный результат после ранее проведённой химической синовэктомш! — шесть синовиортезов.

Проведение химической сшювэктоьши в адгезивную фазу хронического стговита противопоказано. Внутрисуставное введение рифампицина, который обладает фиброзирующим действием, может только ускорить склероз синовии и ухудшить подвижность в суставе. Кроме того, фрагментация полости сустава препятствует равномерному распределению препарата. Химическая синовэктомия противопоказана при наличии вторичных осложнений повторных гемартрозов: контрактур, прежде всего сгибательной контрактуры коленного сустава и эквинусной деформации стопы, свернувшемся гемартрозе, повреждении менисков коленного сустава, разрыве капсулы сустава. Начинать курс пункций на фоне обострения течения хронического синовита, то есть при налпчшг острого гемартроза, нельзя, так как введение рифамшщила может привести к ещё более тяжёлому обострению и в результате возшгкнет необходимость прервать или даже прекратить лечение.

Используя рифамтшцин для внутрисуставного введения, необходимо учитывать, что он всасывается синовиальной оболочкой и поступает в общий кровоток в неизменённом виде. Данный препарат частично метаболизируется в печени и экскретируется почками, и необходимо принимать во внимание те противопоказания и побочные эффекты, которыми обладает рифамшщин как антибиотик.

В тенен не жизни больные гемофилией получают множественные трансфузии вирус небезопасных препаратов крови, в результате подавляющее большинство из mix инфицированы вирусами гепатитов В и С. Рифамшщин метаболизируется в печени, где происходит его диацетилирование, и выводится из организма с желчью, что оказывает дополнительную нагрузку на печень. Перед началом курса химической синовэктомии обязательно выполнения биохимического анализа крови, в случае выявления повышения уровня печёночных ферментов и билирубина, прежде чем начать курс пункций с рифамшщшюм, необходимо провести лечение, направленное на купироватше обострения гепатита, до нормализации показателей билирубина и трансаминаз. В связи с этим, обострение течение гепатита является противопоказанием к синовиортезу с рифампицином, данная причина послужила поводом для отвода в трёх случаях. У двоих наших пациентов на введение рифампицина отмечено повышение уровня трансаминаз, что потребовало проведения дополнительной гепатопротективной терашш.

Препарат экскретируется в неизменённом виде почками с мочой. Применение рифампицина противопоказано у больных с заболеванием почек со снижением выделительной функции.

Показаниями к прекращению синовиортеза с рифамшщином служит индивидуальная непереносимость, развитие побочных реакции па вводимый препарат.

При оценке результатов в данной работе мы сочли целесообразным выделить непосредственный и отдалённый результат.

Под непосредственным мы понимаем результат, связанный с переносимостью пациентами курса химической синовэкгомки. Основная цель при лечении хронического вилёзного синовита у больных гемофилией — прекратить рецидивы кровоизлияний в суставы, поэтому гемостатический эффект хшшгческой синовэктомтш служит главным критерием в оценке её отдалёгашх результатов.

Отдалётшые результаты определяли через год после химической синовэктомии в соответствии с принятой классификацией как: отшгчный, если отмечалось полное прекращение рецидивировал? пя гемартрозов или в течение года отмечалось не более 1−2 гемартрозов и не ухудшалась подвижность сустава, не было отрицательной рентгенологической динамикихороший, если за контрольный период было не более б гемартрозов при сохраненной функции и отсутствии прогрессии артропатииудовлетворительный — если происходило уменьшение частоты рецндивироваиия гемартрозов без ухудшения подвижности в суставеплохой — если гемартрозы рецидивировали с прежней частотой или (и) происходило уменьшение амплитуды движений или (и) выявлялась отрицательная рентгенологическая динамика.

Внутрисуставное введение раствора рифампицина вызывает химический ожог субсиновиального слоя сшговии и последующее её воспаление. В ряде наблюдений это послужило нрн’шной развитая гемартроза. В нашем исследовании частота гемартрозов составила 17.8% от всех наблюдений (66 кровоизлияния на 370 пункций). Образование гемартроза происходит в течение суток после инъекщш рифашшцина.

Наблюдения показали, что наибольшее кошпгество гемартрозов наблюдается после первой и второй пункций (было отмечено 27 гемартрозов на 73 пункции после первого введения рифампицина и 19 после второго, что составило соответственно 35.5% и 26%). К четвёртой н пятой пункциям частота кровоизлияний резко сокращается (всего 6 и 4 гемартроза, то есть 8.3% и 5.5% после соответствующего введения рифампицина). Постепенное снижение частоты кровоизлияний в суставы связано с развитием склеротических изменений в синовиальной оболочке.

В большинстве случаев гемартрозы были незначительными, не потребовали прерывания курса сшювиортеза и регрессировали на фоне проведения заместительной гемостатической терапии в течение 2−4 дней и не оказали влияние на дальнейшее проведение курса пункций. Только в двух наблюдениях отмечено развитие массивных, напряжённых гемартрозов, выполнены пункции суставов с аспирацией геморрагического выпота и введением кортикостероидов, а очередное плановое введение рифампицина отложено на неделю. Эти два случая расценены нами как геморрапгческне осложнения.

Пи у одного из пациентов развитие кровоизлияний в полость сустава не послужило причиной для прекращения лечения.

Пункция суставов у больных гемофилией относится к инвазивным манипуляциям и требует проведения гемостатической терапии факторами VIII или IX, в зависимости от типа гемофилии.

Для отработки оптимальных доз аптигемофильных факторов было выделено четыре группы больных.

В первой группе больные получали в день пункции заместительную гемостатическую терапию из расчёта 10−15 Ед/кг веса тела и увеличением уровня антигемофнльного фактора в крови до 20%. В этой группе было отмечено, что кровоизлияния в суставы наблюдаются достаточно часто и составили 36% случаев из пациентов этой группы (61 пуикцтит — 22 гемартроза.

Во второй группе пациентов доза антигемофнльного препарата была увеличены до 20−25 Ед/гтс концентрата фактора что позволило повысить уровень фактора в крови до 30%. При этом отмечено снижение частоты кровоизлияний в суставы в три раза по сравнению с первой группой больных: 11.25% от всех наблюдений в этой группе или 18 гемартрозов на 160 пункций.

В третьей группе больных заместитель if ая гемостатическая терапия проводилась кате при оперативных вмешательствах, с подъёмом уровня фактора в крови до нормальных цифр — 50% и более. Анализ количества геморрагических осложнений у пациентов третей группы не выявил различия по сравнению со второй группой (4 гемартроза на 30 пункций или 13.3% от наблюдений в этой группе).

У пациентов четвёртой группы мы проводили заместительную гемостатическуго терапию с использованием криопреципитага и плазмы напевной концентрированной. Процент геморрагических осложнений составил 23%. Следует обратить внимание, что частота геморрагических осложнений при проведении гемостатической терапии криопрецииитатом и плазмой kojщентрпрованной иативной в два раза выше, чем в группе больных получавших 20−25 Ед/кг концентратов фактора.

Заместительная гемостатическая терапия должна проводится из расчёта 20−25 единиц концентрата фактора на кг веса больного. Профилактическое введение гемостатических препаратов в период между пункциями не обязательно, так как все геморрагические осложнения наблюдались на протяжении первых суток после пункции.

Для обеспечения гемостатической терапшг при проведешш химической сииовэктомии, в случае неосложнённого течения, в зависимости от веса больного, на стандартный курс пункций, состоящий из 5 инъекций рифампицина, требуется от 2500Ед. до 7500 Ед. концентрата фактора VIII или IX. Риск развития кровоизлияний в суставы при проведешш синовиортеза значительно возрастает, если используются недостаточные дозы факторов свёртывания крови. Развитие гемартрозов после пункций с рифамшшином требует дополнительного введения антигемофильных препаратов, что приводит к увеличению затрат и значительно ухудшает переносимость больным данного лечения.

Обеспечение эффективного гемостаза у больных с наличием ингибитора к фактора-,! свёртывания крови представляет наиболее сложную задачу. В наших исследованиях показания для проведения синовиортеза с рифамшшином были у четырёх пациентов с гемофилией осложнённой наличием ингибитора. Всего пролечено б суставов (у одного больного выполнялись пункции трёх суставов), проведен анализ 30 пункций. В первой группе больных гемостатическая терапии проводилась как в день пункции, так и в период между введениями рифампицина препаратом Feiba из расчёта 10−15 ед. на кг веса больного и плазмой концентрированной нативной. Во второй группе пациентов обеспечение гемостаза осуществлялось только за счёт введения 30−35 ед. Feiba в день пункции. Анализ эффективности проводимой гемостатической терапии показал, что в первой группе пациентов течение курса пункций осложнялось развитием массивных кровоизлияний в суставы, образованием напряжённой гематомы в мосте пункции и требовано проведения интенсивной дополнительной гемостапгческой терапии, а в одном случае послужило пришитой для прерывания лечения на неделю. Во второй же группе отмечено гладкое течение всего курса синовиортеза. Согласно имеющемуся у нас опыту, у этих пациентов обеспечение гемостаза должно проводится с использованием Feiba, доза вводимого препарата составляет 30−35 ед. на килограмм веса, больного.

Анализ непосредственных результатов химической синовэктомии показал хорошую переносимость больными данного метода лечения хронического синовита: частота развития гемартрозов составила 17.8% процентов от всех проведённых пункций. Имевшие место кровоизлиягаья в суставы были легко купированы на фоне гемостатической терапии в течение 2−3 дней, не потребовали дополнительных инвазивных процедур и не оказали влияние на дальнейшее проведение курса пункций с рифампицином.

Отдалённые результаты химической синовэктомш! прослежены после лечения 65 суставов. Сроки наблюдения составили от 1 года до 3,5 лет.

Из обшего анализа результатов синовиортеза мы ис юно1 иг ли два наблюдения. В обоих случаях отличный гемостатпческий результат был достигнут на протяжении года после проведённого лечения. Однако после травмы сустава и развития массивного напряжённого гемартроза рецидивы гемартрозов возобновились. Таким образом, в работе проанализированы результаты 63 синовнортезов.

В 85.7% от всех наблюдений результат хишгческой синовэктомии был благоприятный. Отличные и хорошие результаты отмечены в 77.8%случаев (49 суставов).

При изучении отдалённых результатов химической сшювэктомии в зависимости от локализации поражения отчетливой закономерности между результатами лечения небольших суставов (локтевой, голеностопный, плечевой) и коленного сустава не шюслежисается, число положительных и.

•" J. 7 плохих результатов оказалось приблизительно одинаковым.

Зависимости результатов синовиортеза с рифампицииом от стадии артропаттш не показал существенных различий между степенью повреждения сустава и полученными результатами. Количество положительных результатов при II и III стадиях артропаттш оказалось одинаковым. Особо следует отметить, что даже при грубых деформирующих изменениях соответствующих [V стадии гемофишгческой артропатин удалось добиться прекращения рецидивироваяия гемартрозов.

Анализ полученного материала позволил выявить существенные различия результатов лечения в группе детей и взрослых больных. Большее количество отличных и хороших результатов достигнуто у больных детского возраста. Длительностью течения хронического синовита у пациентов дошкольного и младшего школьного возраста составляла от б месяцев до 1.5 лет, а у больных старше 16 лет этот период был от 2 до 6 лет. Таким образом, чем раньше от момента развития хронического синовита будет выполнена химическая синовэктомия, тем больше вероятность достижения хорошего гемостатического эффекта.

Влияние химической синовэктомии на формирование сустава и течение гемофишгческой артропаттш прослежено, но данным контрольных рентгенограмм. Контрольное рентгенологическое исследование проведено после лечение 21 сустава, в сроют от 6 мес. до 3 лет. Нами установлено, что ни в одном случае с положительным гемостатическим эффектом синовэктомии прогрессии артропаттш не произошло. В 9 наблюдениях определялась положительная динамика г, течение гемофилической артропатни. Обратное развитие деструктивных изменений суставов имеет место в основном у пациентов детского возраста, а у больных из старших возрастных групп отмечается лишь отсутствие дальнейшего прогрессировать? артропатии.

Таким образом, подводя общий итог исследования, хотим ещё раз подчеркнуть высокую клшпгческую эффективность и безопасность химической сгаговэктомии. Данный метод лечения хронического синовита, при правильном определении показаний, позволяет достигать благоприятные результаты в 87.5% случаев. К немаловажным преимуществам синовиортеза с рифамницшюм, по сравнению с оперативными методами лечения следут отнести: не влечёт за собой ухудшения функции сустава, и нет трудностей в восстановление движений, простота выполнения процедуры, не требуется высоко дозная гемостатическая терашш, метод выбора при лечение пациентов страдающих гемофилией осложнённой наличием ингибитора, а также в случаях, если есть противопоказания для проведения анестезиологического пособия.