Клинико-экономический анализ эффективности оперативного лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Современные технологии оперативного и 12 медикаментозного лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 1.1 .Клиническая и социальная значимость 12 проблемы осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

1.2.Методология оценки клинической и 16 экономической эффективности комплексного лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Резюме 38.

Материал и методы исследования 39.

2.1. Общая характеристика обследованных групп 39.

2.2. Специальные методы исследования 48.

2.3. Методы статистической обработки 62 Резюме 62 Клинико-экономическая эффективность 63 радикальной дуоденопоастики в лечении осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

3.1. Радикальная дуоденопластика — технология 65 оперативного устранения дуоденальных язв и их осложнений.

3.2. Реабилитация больных, перенесших 77 радикальную дуоденопластику, в отдаленном послеоперационном периоде.

3.3. Анализ клинико-экономической 88 эффективности радикальной дуоденопластики и последующих реабилитационных мероприятий Резюме 101.

Глава 4 Клинико-экономическая эффективность 102 селективной проксимальной ваготомии в лечении осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

4.1. Селективная проксимальная ваготомия — 102 антацидный этап оперативного лечения.

4.2. Реабилитация больных, перенесших 107 радикальную дуоденопластику и селективную проксимальную ваготомию, в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

4.3. Отдаленные результаты радикальной 110 дуоденопластики и селективной проксимальной ваготомии.

4.4. Анализ клинико-экономической 119 эффективности радикальной дуоденопластики, селективной проксимальной ваготомии и последующих реабилитационных мероприятий Резюме 132.

Глава 5 Клинико-экономическая эффективность 133 резекции желудка в лечении осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 5.1. Реабилитация больных, перенесших 134 резекцию желудка, в отдаленном послеоперационном периоде.

Глава 6.

Приложения.

5.2. Анализ клинико-экономической 143 эффективности резекции желудка и последующих реабилитационных мероприятий Резюме 147.

Современная методология оценки 148 эффективности комплексного лечения осложненных форм язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (обсуждение полученных результатов).

Выводы 163.

Список литературы

165.

Список сокращений:

БДС — большой дуоденальный сосок.

ГДПБК — гастро-дуодено-панкреато-билиарный комплекс.

ГДК — гастродуоденальный комплекс.

ГО — геморрагические осложнения.

ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

ДПК — двенадцатиперстная кишка.

ДЯ — дуоденальная язва.

ИК — индекс Кетле.

ИПП — ингибиторы протонной помпы.

МДС — малый дуоденальный сосок.

МРДП — мостовидная радикальная дуоденопластика.

НДП — нарушение дуоденальной проходимости.

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты.

ПГИ — патогистологическое исследование.

РДП — радикальная дуоденопластика.

РЖ — резекция желудка.

РЦФХГ — Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии.

СОЖ — слизистая оболочка желудка.

СРДП — сегментарная радикальная дуоденопластика.

ХДН — хроническая дуоденальная непроходимость.

ЯБ ДПК — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

ЯЖ — язва желудка.

DC (Direct cost) — прямые медицинские затраты 1С (Indirect costs) — косвенные медицинские затраты.

QALY (quality adjusted life-year) — приобретенные в результате медицинских вмешательств годы качественной жизни.

Конституция Российской Федерации (ст. 41, п. 1.) и «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (ст.2) декларируют права граждан на охрану здоровья. В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации исполнительная власть в государстве гарантирует предоставление помощи в «установленном объеме».

В условиях хронического «недофинансирования» здравоохранения РФ объем бесплатной медицинской помощи строится в соответствии с социальными приоритетами (Стародубов В.И., Луговкина Т. К., 2003):

1. Профилактика и лечение заболеваний, представляющих социальную опасность (опасность для окружающих).

2. Медицинская помощь пациентам с острыми заболеваниями, которые угрожают их жизни.

3. Медицинская помощь беременным, детям и инвалидам.

4. Профилактика заболеваний, опасных для пациента.

5. Медицинская помощь пациентам с хроническими заболеваниями, которые существенно снижают качество их жизни.

Язвенная болезнь (-ЯБ), являясь самым распространенным заболеванием органов пищеварения среди взрослого населения, нередко ведет к развитию осложнений, которые угрожают жизни пациентов (Оноприев В.И. и соавторы, 2004; Kreissler-Haag D et al., 2002). Это позволяет отнести проблемы лечения осложненных форм заболевания к социально приоритетным.

До настоящего времени в РФ лидирующее место в оперативном лечении осложненной ЯБ ДПК занимает операция резекции желудка (РЖ) в различных модификациях (Назаренко П.М. и соавторы, 2004). Следует отметить, что удаление части желудка с привратником, а также создание новых анатомо-физиологических взаимоотношений между органами желудочно-кишечного тракта с течением времени у оперированных больных приводит к формированию расстройств, имеющих достаточно очерченную клиническую картину и нередко требующих упорного лечения или повторных операций (Шалимов А.А., Саенко В. Ф., 1987). На сегодняшний день уже описаны свыше 60 различных пострезекционных синдромов и патологических состояний, развивающихся после разнообразных способов резекции желудка. В отдаленном периоде РЖ закономерно приводит к целому каскаду патофизиологических перестроек в организме, связанных с потерей 2/3 органа, выпадением регулирующей пассаж пищевого комка функции привратника, быстрым опорожнением желудка, выключением двенадцатиперстной кишки из пищеварения, развитием демпинг-синдрома, билиарным рефлюксом в культю желудка, развитием синдромов мальабсорбции и мальдигестии, дефициту витаминов и т. д. (Златкина А.Р., 1994; Журавлев В.II. и соавторы, 1995; Голофеевский В. Ю., Майстренко II.А., 1996; Коднецова В. М. и соавторы, 2005). В послеоперационном периоде такие пациенты нередко выходят на инвалидность, нуждаются в активных реабилитационных мероприятиях, в том числе н повторном оперативном лечении, что наносит существенный экономический ущерб пациенту и обществу в целом.

До сих пор не получили широкого применения органосохраняющие, функционально обоснованные методы хирургического лечения осложненной ЯБ ДПК. Вместе с тем комплекс технологий, гарантированно устраняющих осложнения ЯБ ДПК и спасающих жизнь пациентов, разработан и активно внедряется школой профессора В. И. Оноприева (1975;2007 гг.). Однако систематический сопоставительный клинико-экономический анализ эффективности органосохраняющих и резекционных методик лечения осложненной дуоденальной язвы до настоящего времени не проводился.

Вместе с тем, постоянный рост расходов на здравоохранение, недостаточное его финансирование, самостоятельное планирование финансовой деятельности лечебных учреждений, отсутствие федеральных стандартов оказания оперативной и медикаментозной помощи больным с осложненным течением ЯБ ДПК, применение различных технологий оперативного лечения, появление большого количества препаратов на фармацевтическом рынке, заставляют учитывать не только клинические, но и экономические аспекты лечения ЯБ ДПК и ее осложнений.

Цель исследования: клинико-экономически обосновать принципы выбора метода оперативного лечения осложненной ЯБ ДПК (радикальной дуоденопластики изолированной или в сочетании с селективной проксимальной ваготомией), направленного на повышение качества жизни и полноценной социальной адаптации больных ЯБ ДПК, снижение затрат общества на оказание медицинской помощи.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: провести сравнительный анализ отдаленных клинико-морфологических результатов операций радикальной дуоденопластики (РДП) изолированной или в сочетании с селективной проксимальной ваготомией (СПВ), резекции желудка (РЖ) у больных осложненной ЯБ ДПК;

— оценить трансформацию качества жизни у больных осложненной ЯБ ДПК после различных вариантов хирургического лечения и послеоперационных реабилитационных мероприятий;

— изучить прямые затраты на лечение осложненной ЯБ ДПК при выполнении органосохраняющих и резекционных методов оперативного леченияпровести анализ «средней стоимости хирургического лечения осложненной ЯБ ДПК «, «затраты-эффективность», «затраты-полезность».

В настоящей работе впервые: 1. Систематизированы варианты течения ЯБ ДПК после РДП, предложены индивидуализированные алгоритмы реабилитации больных осложненной ЯБ ДПК в послеоперационном периоде;

2. Дан сравнительный анализ клинико-экономической эффективности радикальной дуоденопластики изолированной или в сочетании с селективной проксимальной ваготомией, а также РЖ у больных осложненной ЯБ ДПК;

3. адаптирована и апробирована в хирургической гастроэнтерологической клинике методика оценки экономических затрат на оказание медицинской помощи больным осложненной ЯБ ДПК при выполнении РДП, СПВ и РЖ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Крайне ограниченные экономические параметры среды, в которой вынуждено функционировать здравоохранение, отсутствие разработанных технологий учета предоставляемых медицинских услуг и использованных ресурсов, регламентированных правил выбора приоритетов в процессе определения гарантированных населению объемов бесплатной медицинской помощи требуют клинико-экономических подходов к обоснованию выбора наиболее оптимальных с клинической и экономической точки зрения хирургических технологий лечения осложненной ЯБ ДПК.

2. При условии проведения активных реабилитационных мероприятий частота достижения ремиссии ЯБ ДПК сопоставима после операций РДП изолированной, РДП в сочетании с СПВ или РЖ (92−96%). Вместе с тем наивысший уровень качества жизни (КЖ) пациентов достигается после РДП — 0,80 QALY, наименьший — после РЖ — 0,66 QALY.

3. На первом году послеоперационной реабилитации соотношение стоимости 1 года стойкой ремиссии ЯБ ДПК соответствует формуле: РДП=РЖ>РДП+СПВ. В более длительные сроки послеоперационного наблюдения это соотношение выглядит как: РЖ > РДП>РДП + СПВ.

Теоретическая значимость исследования.

Полученные факты углубляют представления о трансформации течения осложненной ЯБ ДПК после органосохраняющих и резекционных технологий оперативного лечения, уточняют представления о социально-экономических эффектах различных видов операций и схем послеоперационной реабилитации, что может служить методологическим и патогенетическим обоснованием комплексного лечения осложненных форм заболевания.

Практическая значимость исследования.

Проведен комплексный анализ хирургической тактики у больных осложненной ЯБ ДПК, на основании которого доказана клиническая и экономическая эффективность РДП изолированной или в сочетании с СПВ.

Предложен дифференцированный, патогенетически и экономически обоснованный подход к хирургической коррекции осложненной дуоденальной язвы, который обладает несомненной медикосоциальной, экономической эффективностью, так снижаются затраты на хирургическое и медикаментозное лечение. Разработанный и апробированный комплекс хирургических и реабилитационных мероприятий у больных осложненной ЯБ ДПК приводит к снижению частоты рецидивов дуоденальной язвы, предотвращению осложнений, уменьшению удельного веса пациентов с агрессивным послеоперационным течением заболевания, повышению качества жизни больных.

Сведения о практическом использовании результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатные работы, из них 3 статьи в центральной печати.

Материалы собственных исследований доложены на:

1. 5 конференции гастроэнтерологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 26−27 апреля 2006);

2. 12 Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 16−18 октября 2006);

3. Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» (Сочи, 7−10 ноября 2006).

Полученные результаты используются при преподавании курса хирургии на кафедре абдоминальной хирургии и гастроэнтерологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета и в ФГУ Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ) ФАЗСР РФ (г. Краснодар).

выводы 1. Отсутствие протоколов стандартных технологий хирургической помощи больным осложненной ЯБ ДПК обосновывает необходимость клинического управления качеством и объемом медицинской помощи пациентам в реальных условиях финансирования на основе клинико-экономического анализа эффективности альтернативных вариантов хирургического лечения.

2. Радикальная дуоденопластика — универсальная технология ликвидации рубцово-язвенного очага и язвенных осложнений вне зависимости от их локализации, количества, размеров, глубины и характера пенетраций, восстанавливает нормальные морфофункциональные взаимосвязи в ГДПБК, в сочетании с эрадикационной и антисекреторной терапией снижает частоту рецидивов ЯБ ДПК до 8%, повышает качество жизни пациентов до популяционной нормы.

3. СПВ выполняется вторым после РДП этапом оперативного лечения при агрессивном, медикаментозно неконтролируемом течении осложненной ЯБ ДПКимеет частоту рецидивов не более 7% и снижает качество жизни пациентов по шкалам «физическое функционирование», «ролевое физическое функционирование», «ролевое эмоциональное функционирование», «психическое здоровье».

4. РЖ по Бильрот II снижает частоту рецидивов язв до 4−7%, выключает желудочный этап пищеварения и пассаж пищи по ДПК, приводит к пострезекционным синдромам, требующим интенсивных реабилитационных мероприятий. Уровень качества жизни после РЖ существенно ниже, чем у здоровых и больных после РДП по шкалам «физическое функционирование», «ролевое физическое функционирование», «общее здоровье», «социальное функционирование», «ролевое эмоциональное функционирование» и «психическое здоровье».

5. Общие затраты на хирургический этап и послеоперационную реабилитацию больных, перенесших изолированную РДП и РДП в сочетании с СПВ, в течение 1-го года наблюдения в категории «стоимость/полезность» сопоставимы между собойв более отдаленном послеоперационном периоде затраты на достижение 1 года качественной жизни после изолированной РДП превышают затраты на реабилитацию больных после РДП и СПВ в 1,6 раза.

6. Активные реабилитационные мероприятия обеспечивают ремиссию ЯБ ДПК при всех трех видах оперативного лечения. На первого году послеоперационной реабилитации соотношение показателей «затраты/эффективность» составляет: РДП=РЖ>РДП + СПВ. В более длительные сроки послеоперационного наблюдения: РЖ > РДП> РДП+СПВ.

7. Изолированная РДП и в сочетании с СПВ — оптимальные органосохраняющие хирургические вмешательства, восстанавливающие форму и функцию гастродуоденопанкреатобилиарного комплекса, нарушенные язвенной болезнью, наиболее рационально расходующие средства системы здравоохранения и способствующие реализации государственных гарантий и национально приоритетных проектов.