Актуальность работы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) по-прежнему остается одним из самых тяжелых и прогностически неблагоприятных осложнений кардиоваскулярной патологии. При этом вполне очевидно, что ведущим звеном патогенеза ХСН является нарушение сократимости и насосной функции миокарда. Следует подчеркнуть, что среди причин развития и прогрессирования сократительной дисфункции сердца основной, безусловно, является инфаркт миокарда (ИМ) [202]. Внезапная «потеря» более или менее обширного участка сердечной мышцы вызывает «ремоде-лирование левого желудочка (ЛЖ)» [17] и со временем манифестирует симптомами сердечной недостаточности [3]. Вместе с тем известно, что в зоне инфаркта миокарда, наряду с некротизированной и рубцовой тканью, до определенного момента присутствуют вполне жизнеспособные кардиомиоциты [50]. Так, согласно мнению Ю. Н. Беленкова, примерно 25% клеточных элементов инфарцированного миокарда сохраняют свою жизнеспособность и минимальный уровень клеточного метаболизма, но при этом активно не сокращаются [4]. Этот адаптационный процесс длительного снижения метаболизма и сократительной функции миокарда в ответ на уменьшение коронарного кровотока получил название «гибернация» («hibernation») [222]. Общеизвестно, что восстановление сократительной функции миокарда можно ожидать только в тех участках сердечной мышцы, которые находились в состоянии миокардиальной гибернации [43].
Радикальным способом восстановления адекватной перфузии в области инфаркт-связанной артерии считается хирургическая реваскуляризация миокарда [177]. При этом выбор кардиохирургического вмешательства считается оправданным и перспективным только при наличии гибернированного миокарда [6], что и определяет необходимость точной оценки жизнеспособности ишемизированных участков сердца.
Современные методы выявления жизнеспособного миокарда включают несколько основных подходов: изучение метаболизма миокарда с использованием позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с 18Р-дезоксиглюкозой («золотой стандарт») и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) с жирными кислотами, меченными 1231- оценка перфузии миокарда при помощи ОФЭКТ с изотопами таллия или комплексами технеция («тТс-МИБИ, «тТс-тетрофосмин и др.) — определение сократительной функции миокарда с применением нагрузочной эхо-кардиографии (ЭхоКГ) и радионуклидной вентрикулографииопределение перфузии и сократительной функции сердца с помощью синхронизированной с электрокардиографией (ЭКГ) перфузионной сцинтиграфии миокарда.
1 Я.
К сожалению, ПЭТ с Б-дезоксиглюкозой (ФДГ) до сих пор не нашла широкого распространения в отечественной практике в связи с высокой стоимостью специального медицинского оборудования и расходных материалов, поэтому усовершенствование методик выявления жизнеспособного миокарда, основанных на оценке перфузии и сократимости последнего, является задачей актуальной и практически значимой.
Перспективной методикой в этом плане нам представляется перфузионная сцин-тиграфия миокарда, синхронизированная с ЭКГ. Использование её в томографическом режиме позволяет одновременно оценить перфузию и сократимость миокарда. Кроме того, выполнение ЭКГ-синхронизированной перфузионной томосцинтиграфии сердца в сочетании с фармакологическими пробами дает возможность определения инотропного и коронарного резервов ишемизированного миокарда. Однако в качестве ограничений данной методики приходится признать необходимость использования высокотехнологичного оборудования и невозможность применения различных методов тестирования в ортогональном положении пациента. Указанных недостатков лишена планарная ЭКГ-синхронизированная перфузионная сцинтиграфия миокарда (ЭКГ-ПС), при помощи, которой возможно получить информацию о перфузии и сократимости сердца в условиях проведения ортостатической пробы. Кроме того, эта методика может быть успешно реализована на технически доступных гамма-камерах, не оснащенных режимом томографии.
Профессором Е. Н. Остроумовым была доказана высокая информативность пла-нарной ЭКГ-ПС для прогнозирования эффективности аортокоронарного шунтирования у пациентов ишемической болезнью сердца (ИБС) с застойной недостаточностью кровообращения [59]. В процессе выполнения указанных исследований им было высказано предположение о возможности использования ЭКГ-ПС для выявления участков гибер-нированного миокарда. Однако диагностическая эффективность такого подхода до настоящего времени остается неисследованной.
Проблему определения жизнеспособности миокарда нельзя считать окончательно решенной еще и потому, что отсутствует унифицированный подход к выбору фармакологической пробы, применяемой в комплексе с визуализирующей методикой. В этом плане, на наш взгляд, заслуживают внимания пептидные агонисты ци 5- опиоидных рецепторов. В экспериментальных исследованиях было показано, что представители этого класса соединений уменьшают потребление миокардом кислорода, замедляют формирование зоны инфаркта и повышают устойчивость сердца к аритмогенным воздействиям [33,183]. Единственным представителем этой группы препаратов, разрешенным для клинического использования в России, является агонист ци 5- рецепторов D-А1а2,Ьеи5,Аг§ 6-энкефалин (даларгин). Однако до сих пор не известно как влияет далар-гин на перфузию и сократительную функцию сердца, а, следовательно, и отсутствуют данные о возможности применения этого пептида в качестве фармакологического агента для оценки жизнеспособности миокарда.
Как известно, сократительная дисфункция ЛЖ чаще всего возникает при инфаркте миокарда. Однако её причиной может стать и десинхронизация сокращения желудочков у больных ИБС, кардиомиопатиями, у пациентов с нарушениями ритма сердца [123]. На сегодняшний день, единственным способом лечения данного синдрома считается сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ). В ряде зарубежных многоцентровых исследований (MIRACLE, CONTAC CD, MUSTIC) было продемонстрировано повышение выживаемости и улучшение гемодинамических показателей у пациентов с дисфункцией ЛЖ после СРТ. Однако сведений о проведении комплексных радионуклидных исследований сократительной способности миокарда, центральной и легочной гемодинамики при использовании СРТ мы не встретили. Вместе с тем, именно такой методический подход может дать ответ на вопрос о механизме положительного клинического эффекта сердечной ресинхронизации.
Цель исследования. Предложить новые методические приемы радионуклидной оценки жизнеспособности миокарда и эффективности хирургических методов лечения у больных с дисфункцией левого желудочка.
Основные задачи исследования.
1. Изучить возможность применения пленарной ЭКГ-синхронизированной пер-фузионной сцинтиграфии миокарда с 99шТс-тетрофосмином в сочетании с орто-статической пробой и нитроглицериновым тестом для диагностики гиберниро-ванного миокарда и прогноза результатов реваскуляризации у больных с постинфарктным кардиосклерозом.
2. Изучить возможность использования пептидного агониста ци 8- опиоидных рецепторов даларгина в качестве фармакологической пробы для сцинтиграфи-ческого выявления гибернированного миокарда.
3. Провести комплексную радионуклидную оценку сократительной способности миокарда, центральной и легочной гемодинамики при использовании сердечной ресинхронизирующей терапии у пациентов с дисфункцией левого желудочка.
Научная новизна.
Впервые изучена информативность планарной перфузионной ЭКГ-синхронизированной сцинтиграфии миокарда, выполненной в сочетании с ортостатиче-ской пробой или нитроглицериновым тестом, и предложены новые диагностически значимые критерии оценки жизнеспособного миокарда.
Оригинальными являются сведения о положительном влиянии внутривенной инфу-зии пептидного агониста ци 5- опиоидных рецепторов даларгина на коронарную перфузию и сократимость гибернированных участков сердечной мышцы.
С помощью комплексной радионуклидной оценки получены новые данные о том, что сердечная ресинхронизирующая терапия, выполненная у больных с левожелудочко-вой дисфункцией, не только положительно влияет на сократительную способность миокарда, но и способствует рефлекторной разгрузке малого круга кровообращения, что проявляется снижением объема циркулирующей крови в легких, а также ускорением пассажа крови по его артериальному и венозному звеньям.
Практическая значимость.
Для выявления гибернирующего миокарда предложен комплексный подход, основанный на использовании ОФЭКТ и планарной ЭКГ-синхронизированной перфузион.
QQm ной сцинтиграфии миокарда с Тс-тетрофосмином в сочетании с ортостатической пробой и/или нитроглицериновым тестом. При этом показано, что основные характеристики такого способа (чувствительность, специфичность и диагностическая точность) имеют высокие показатели диагностической эффективности.
Доказано, что пептидный агонист ци 8- опиоидных рецепторов — даларгин .— может быть успешно использован в качестве фармакологического агента для выявления миокардиальной гибернации.
Предложен новый комбинированный подход к оценке эффективности СРТ в лечении пациентов с дисфункцией ЛЖ, основанный на сопоставлении сцинтиграфических параметров сократимости миокарда и скоростных характеристик легочного кровотока, определяемых методами радиоизотопной вентрикулографии и радионуклидной ангио-пульмонографии.
Внедрение в практику. Настоящая работа является фрагментом научных исследований по темам основного плана ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН: 008 № гос. регистрации 0120.500 867 «Профилактика и лечение сердечной недостаточности в кардиохирургии, фундаментальное обоснование современных стратегий», 010 № гос. регистрации 0120.500 865 «Немедикаментозная коррекция сердечной недостаточности у больных с нарушениями ритма и проводимости».
Оригинальные методики и разработки, сделанные в ходе выполнения диссертации, успешно используются в клинико-диагностическом процессе ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН и его Тюменского филиала.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Перфузионная планарная ЭКГ-синхронизированная сцинтиграфия миокарда с.
QQm.
Тс-тетрофосмином в сочетании с ортостатической или нитроглицериновой пробами является высокоинформативным методом индикации гибернированного миокарда.
2. Перфузионная сцинтиграфия сердца в сочетании с внутривенным введением агони-ста ци 5- опиоидных рецепторов даларгина может быть использована в качестве способа определения жизнеспособности ишемизированного миокарда.
3. Комплексное сцинтиграфическое исследование инотропной функции миокарда и легочной гемодинамики позволяет оценить эффективность воздействия сердечной ре-синхронизирующей терапии на течение ХСН у пациентов с дисфункцией левого желудочка.
Апробация работы.
Основные положения диссертации изложены:
— на международной конференции «Перспективные методы томографической диагностики. Разработки и клиническое применение» (Томск, 2003);
— на пятом ежегодном семинаре молодых ученых «Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Томск, 2004);
— на VIII Ежегодной сессии научного центра ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (Москва, 2004);
— на III съезде МОО «Общество ядерной медицины» Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики» (Дубна, 2004);
— на Российском национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» (Томск, 2004);
— на конгрессе Европейского общества ядерной медицины (Хельсинки, Финляндия,.
2004);
— на объединенном заседании Томского областного общества лучевых диагностов и Томского областного общества сотрудников ядерной медицины (Томск, 2004);
— на Первом конгрессе кардиологов Сибирского федерального округа (Томск, 2005);
— на одиннадцатом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва,.
2005);
— на шестом ежегодном семинаре молодых ученых «Актуальные вопросы фармакотерапии и хирургического лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы» (Томск, 2005);
— на научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений сердечного ритма» (Тюмень, 2005);
— на IX международной научной конференции «Здоровье семьи XXI век» (Китай- 2005);
— на конгрессе Европейского общества ядерной медицины (Стамбул, Турция, 2005);
— на конгрессе Европейского общества ядерной медицины (Афины, Греция, 2006);
— на VII международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Москва, 2006);
— на региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2006);
— на всемирном конгрессе по ядерной медицине (Сеул, Корея, 2006);
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 33 работы, из них 7 статей в отечественных журналах, 26 — тезисов в материалах международных (5) и всероссийских (21) конференций.
Объем структура работы.
Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 таблицами, 22 рисунками, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций.
ВЫВОДЫ:
1. Перфузионная ЭКГ-синхронизированная планарная сцинтиграфия сердца, выполненная в сочетании с ортостатической пробой и/или нитроглицериновым тестом, обладает высокими показателями диагностической эффективности в оценке гибернированного миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом, позволяя дать прогностическую оценку восстановления функции миокарда после реконструктивной операции. При этом повышение сократимости и/или улучшение перфузии сегментов миокарда являются благоприятными прогностическими признаками эффективности кардиохирургического вмешательства.
2. Усиление аккумуляции 99шТс-тетрофосмина в дефектах перфузии и/или положительная динамика сократимости в ответ на введение агониста ци 5-опиоидных рецепторов даларгина свидетельствуют о наличии зон гибернированного миокарда и позволяют прогнозировать успешность прямой реваскуля-ризации миокарда у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом.
3. Диагностика жизнеспособности миокарда с применением перфузионной сцин-тиграфии требует подбора функциональных тестов в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. При этом ортостатическая проба обладает наибольшей диагностической информативностью, однако при невозможности её проведения следует выполнять нитроглицериновое тестирование, а при наличии противопоказаний к нитратам — использовать введение даларгина.
4. Ускорение пассажа радиофармпрепарата по малому кругу кровообращения и улучшение инотропной функции миокарда после проведения сердечной ре-синхронизирующей терапии свидетельствуют о позитивном влиянии последней на течение хронической сердечной недостаточности у пациентов с дисфункцией левого желудочка.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Для выявления гибернированного миокарда у больных с дисфункцией левого желудочка рекомендуется проводить планарную ЭКГ-синхронизированную перфу-зионную сцинтиграфию сердца с использованием ортостатической пробы. В жизнеспособных сегментах сердечной мышцы при этом происходит улучшение сократимости и/или повышение перфузии. Указанные изменения являются благоприятными прогностическими признаками эффективности кардиохирургического вмешательства.
2. При невозможности проведения ортостатической пробы, её целесообразно заменить на тест с сублингвальным приемом нитроглицерина (0,1 мг), который вызывает усиление секторальной сократимости и аккумуляции 99тТс-тетрофосмина в гибернированных сегментах миокарда. Указанный подход повышает достоверность прогностической оценки результатов оперативного лечения пациентов с дисфункцией левого желудочка.
3. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 99шТс-тетрофосмином в сочетании с внутривенной инфузией агониста ци 5-опиоидных рецепторов да-ларгина (0,3 мг/кг) может быть использована для сцинтиграфического определения миокардиального резерва у больных с постинфарктным кардиосклерозом. Учитывая антиаритмическую активность опиоидов, даларгиновую пробу следует считать наиболее оптимальной для обследования пациентов с электрической нестабильностью сердца.
4. Радионуклидную ангиопульмонографию и равновесную вентрикулографию следует проводить до и после сердечной ресинхронизирующей терапии у больных с ХСН и желудочковой десинхронией. Уменьшение артериального модального времени и времени легочного кровотока, а также увеличение параметров сократимости желудочков сердца (ФВ, УО, МО, УИ, СИ) более чем на 5% от исходного уровня свидетельствуют о положительном эффекте кардиохирургического вмешательства.
