Актуальность проблемы. Антифосфолипидный синдром (АФС) и его неврологические осложнения с момента открытия заболевания находятся под пристальным вниманием специалистов [60, 54, 185]. Связано это с тем, что проявления его многообразны, диагностика и лечение находятся в компетенции смежных медицинских специальностей, таких как ревматология, неврология [28,29,7,16,17,187], нейрохирургия, акушерство, сосудистая хирургия [248], лабораторно-иммунологическая [50, 11, 4, 6] и лучевая диагностика [131,150,309,63]. Таким образом, АФС является мультидисциплинарной проблемой. Чаще АФС поражаются молодые, трудоспособные пациенты, в том числе молодые беременные женщины [17,126]. Стертое начало, полиморфизм проявлений и неспецифичность клинической симптоматики часто приводят к неправильной и поздней диагностике [24]. Неврологические проявления при АФС разнообразны и, в основном, связаны с локализацией сосудистого поражения и степенью его выраженности и могут как отсутствовать, так и быть инвалидизирующими. Все большее признание получает факт, что поражение нервной системы при АФС носит зачастую скрытый характер, возникает постепенно и к моменту явной клинической манифестации уже достаточно выражено и, как правило, носит необратимый характер [71,124,324,315,267,336,118]. В связи с этим, выяснение спектра неврологических и нейровизуализационных проявлений у пациентов с АФС является важной и практически значимой задачей. Кроме того, до сих пор неясно соотношение воздействия на головной мозг именно АФС с присущей ему васкулопатией и системного аутоиммунного процесса, имеющегося при СКВ, так называемого «люпус-церебрита» [202,229]. Сравнение пациентов с первичным и вторичным, протекающим на фоне СКВ, вариантами АФС, с акцентом на неврологических и визуализационных их проявлениях, способно помочь установить действительный вклад каждой нозологии в возникновение поражения головного мозга. Выяснение же особенностей поражения головного мозга по данным МРТ может облегчить дифференциальную диагностику данного заболевания с другими, схожими с ним клиническими проявлениями, такими, как рассеянный склероз [16,17,285,110,186,304,336,49,371], дисциркуляторная энцефалопатия атеросклеротического генеза [315] и других мелкоочаговых церебральных поражений [238,261,240].
Цель исследования: оптимизация диагностики и дифференциальной диагностики поражения центральной нервной системы при АФС с помощью магнитно-резонансных томографии (МРТ) и ангиографии (MPА).
Задачи исследования:
1. Описать частоту и клинико-неврологические особенности поражения головного мозга при первичном и вторичном АФС в сравнении с СКВ без АФС.
2. С помощью МРТ выяснить характер и частоту встречаемости поражения головного мозга при АФС.
3. Сравнить особенности поражения головного мозга на МРТ у пациентов с АФС и системной красной волчанкой (СКВ).
4. Сопоставить нейровизуализационные и клинические проявления поражения головного мозга при АФС и СКВ.
Научная новизна. Показана высокая частота клинически выраженного поражения головного мозга при первичном и вторичном АФС в отличие от СКВ без АФС. Доказана связь грубых неврологических проявлений при АФС с цереброваскулярной патологией — мозговыми инсультами и преходящими нарушениями мозгового кровообращения. Выявлено преобладание при АФС атаксии, нарушений функции черепных нервов, мышечно-сухожильных рефлексов и эмоционально-мнестических расстройств.
Показано преимущественное значение сосудистого механизма в развитии эпилептического синдрома как при АФС, первичном и вторичном, так и при СКВ без АФС, а также доброкачественное его течение.
Детально описаны MPT проявления поражения головного мозга при АФС и СКВ без АФС. Доказана большая частота церебральной атрофии у пациентов с АФС и СКВ и наличие связи между инфарктами и атрофией, большая частота инфарктов, в том числе повторных, выявляемых на МРТ, при АФС, первичном и вторичном, в сравнении с СКВ без АФС. Установлено, что с помощью МРТ у пациентов с АФС и/или СКВ возможно выявление субклинически протекающих ишемических инсультов с более высокой частотой при АФС, чем при СКВ без АФС.
Практическая ценность. На основании подробной неврологической и нейрорадиологической характеристик поражения головного мозга при АФС и/или СКВ описаны особенности клинической картины, свидетельствующие о заинтересованности центральной нервной системы при данных заболеваниях, что является поводом для рационального неврологического осмотра. Показано, что тщательный клинический осмотр позволяет выявить малые симптомы вовлечения в процесс головного мозга, которое подтверждается обнаружением атрофических и структурных его изменений на МРТ. Выявление на МРТ головного мозга инфарктов, как лакунарных, так и нелакунарных, а также локализация очаговых изменений белого вещества мозга, позволяют проводить дифференциальную диагностику с демиелинизирующими процессами, при которых наличие инфарктов не характерно, а локализация очагов — иная. Обосновано применение качественного метода оценки церебральной атрофии, способного заменить более трудоемкий количественный в условиях практического здравоохранения. Выработана схема комплексной магнитно-резонансной визуализации при АФС и/или СКВ, позволяющая достаточно быстро и всесторонне оценить состояние головного мозга и церебральных сосудов, и в исчерпывающей форме отразить результаты исследования для их применения в клинике и для наблюдения за прогрессированием заболевания в катамнезе.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Антифосфолипидный синдром характеризуется высокой частотой неврологической симптоматики и церебральных инфарктов, выявляемых при МРТ, что отличает его от СКВ без АФС и свидетельствует о преобладании сосудистого механизма поражения головного мозга.
2. Как при АФС, так и при СКВ без АФС отмечаются субклшшчески протекающие церебральные инфаркты, выявляемые только при МРТ. Частота их выше при АФС, для которого, в отличие от СКВ без АФС, характерны инфаркты множественные и повторные.
3. Нарушения мозгового кровообращения при АФС, клинически являющиеся преходящими, фактически могут быть инфарктами головного мозга, что требует к ним особого внимания клиницистов.
4. Церебральная атрофия возникает как при первичном и вторичном АФС, так и при СКВ без АФС и выражена при этих заболеваниях одинаково, применение глюкокортикостероидов не сопровождается усугублением церебральной атрофии.
Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 7 работ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межкафедральной проблемной комиссии Уральской государственной медицинской академии (Екатеринбург, июнь 2005 г.), на заседаниях Свердловского областного общества терапевтов (Екатеринбург, март 2003, март 2004 гг.), на областной конференции ревматологов (Екатеринбург, февраль 2005).
Внедрение результатов исследования. Определены показания к магнитно-резонансной визуализации головного мозга и его сосудистого русла при АФС и СКВ и внедрена методика ее проведения с заполнением специальной карты-отчета по результатам в отделениях ОКБ№ 1 г. Екатеринбурга: неврологическом и ревматологическом.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Методы исследования и характеристика анализируемых групп ВЫВОДЫ.
1. Клинически неврологическая симптоматика при первичном и вторичном АФС выявлена в 2 раза чаще, чем при СКВ (89,7% и 40% больных соответственно, р<0,05). Тяжелое поражение головного мозга наблюдалось только у больных АФС. Подавляющее большинство случаев поражения головного мозга при АФС и/или СКВ связано с острыми нарушениями мозгового кровообращения: ПНМК и инсультами. В неврологической симптоматике у пациентов с АФС преобладали эмоционально-мнестические расстройства и нарушения функции черепных нервов, частота которых была статистически значимо выше, чем при СКВ без АФС. Выявлена связь выраженности неврологической симптоматики с повышенным артериальным давлением (р<0,05).
2. Эпилептический синдром чаще наблюдался при первичном АФС (27,3% против 5,5% при вторичном АФС и 6,7% при СКВ без АФС, р=0,02). У всех больных с эпилептическими приступами имелись признаки ишемического поражения головного мозга по данным анамнеза и МРТ, что подтверждает сосудистый механизм развития эпилептического синдрома при этих заболеваниях. Эпилептический синдром характеризовался доброкачественным течением, преобладанием редких фокальных приступов и хорошим эффектом от применения противосудорожных препаратов.
3. Количество выявляемых на МРТ церебральных инфарктов было выше при первичном и вторичном АФС, чем при СКВ (45,5% и 33,3% против 13,3%, р=0,01). Хотя частота лакунарных инфарктов при СКВ с АФС и без него не отличалась, при вторичном АФС чаще встречались лакунарные инфаркты в мозжечке (р=0,05). Различий в частоте инфарктов и неспецифических очаговых изменений в белом веществе между группами первичного и вторичного АФС не обнаружено.
4. Как при АФС, так и при СКВ отмечались субклинически протекающие церебральные инфаркты, выявляемые только на МРТ, с более высокой частотой их при АФС (в среднем на каждого пациента 1 субклинический инфаркт в группе АФС против 0,13 при СКВ, р<0,05). Повторные инфаркты наблюдались только у больных АФС: в 60% случаев первичного и в 100% случаев вторичного АФС. Нарушения мозгового кровообращения при АФС, клинически являющиеся преходящими, часто по данным МРТ оказываются инфарктами. Такие инфаркты были выявлены у 7 из 9 пациентов АФС с ПНМК.
5. У больных АФС, а также СКВ без АФС с высокой частотой регистрировалась церебральная атрофия, выявляемая при МРТ (при первичном АФС — 90,9%, вторичном АФС — 94,4%, при СКВ — 86,7% случаев, в контрольной группе — 30%, р<0,05). Центральная атрофия была наиболее выражена у пациентов с вторичным АФС (р=0,04). Связи церебральной атрофии с длительностью приема и дозировкой глюкокортикостероидов выявлено не было (р>0,05).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Пациентам с АФС рекомендуется диспансерное наблюдение невролога для раннего выявления хронического ишемического поражения головного мозга. Для повышения чувствительности клинической диагностики показано углубленное психологическое тестирование, позволяющее обнаружить начальные проявления интеллектуально-мнестических нарушений. Тщательное неврологическое обследование пациентов с АФС позволит заподозрить наличие поражения головного мозга в его субклинической стадии и улучшить качество жизни и прогноз пациентов путем проведения вторичных профилактических мер.
2. Пациентам с АФС рекомендуется проведение МРТ головного мозга для обнаружения субклинического его поражения. Проведение МР-ангиографии показано при наличии видимых на МРТ церебральных инфарктов. Для оценки динамики развития атрофии с целью контроля эффективности лечения рекомендуется использование количественных методов.
3. Рутинное обязательное использование МРТ головного мозга у пацентов с СКВ без АФС не показано, так как выявляемые изменения неспецифичны и не повлияют на лечебную и диагностическую тактику. Проведение МРТ у таких пациентов рекомендуется при наличии клинических признаков поражения мозга, после консультации невролога.
4. При возникновении у молодых, в возрасте до 40 лет, пациентов клинических проявлений острой или хронической церебральной ишемии им следует проводить исследование крови на содержание антифосфолипидных антител.
