Коррекция системы гемостаза у беременных с синдромом потери плода в III триместре беременности

Актуальность работы.

Одной из важнейших проблем акушерства является нарушение в системе гемостаза и связанное с ним патологическое течение беременности,, гибель плода и высокая смертность женщин в различные периоды гестации и в послеродовом периоде Частой причиной смерти беременных, рожениц и родильниц являются акушерские кровотечения. Патологические нарушения в системе гемостаза вызывают более половины осложнений в акушерской практике и служат причиной большей части летальных исходов среди рожениц и родильниц (Хайсам Аббасси, А. Л. Мищенко, 1996). Около 60−70% всех случаев смерти женщин после родов так или иначе связаны с кровопотерей.

В.Н.Серов, А. Д. Макацария, 1987; М. А. Репина, 1988). По данным Всемирной /.

Организации Здравоохранения в последние десятилетия в структуре причинч ч материнской смертности в индустриально развитых странах ведущее место занимают тромбогеморрагические осложнения, удельный вес которых в европейских странах колеблется от 8% в Германии до 26,3% в Швейцарии (О.И.Якубович., 1999). Демографическую ситуацию в России большинство специалистов оценивают как критическую (В.Н. Серов, О. Г. Фролова, 1997). Отрицательный прирост населения, обусловленный низкой рождаемостью и высокой смертностью, в том числе перинатальной, по прогнозам демографов, сохранится и после 2002 года. Преобладающее большинство всех случаев перинатальной смерти составляет внутриутробная гибель плода (ВГП). Среди важнейших проблем акушерства и гинекологии одно из первых мест занимает проблема невынашивания беременности (В.М. Сидельникова., 2002; У. Р. Хамадьянов., 2004;). Частота этой патологии остается стабильной в течение многих лет и составляет 15- 20% всех желанных беременностей Выяснение причин потери беременности является чрезвычайно важным с практической точки зрения. Зная причины и понимая патогенез прерывания беременности, можно более успешно проводить патогенетическое лечение, в противном случае оно становится симптоматическим и часто неэффективным (В.М. Сидельникова., 2002).

В 40−55% случаев причина внутриутробной гибели остается невыясненной (R.M. Lee, R.M. Silver., 2000; Н. Yamada, Е.Н. Kato, G. Kobashi, et al 2001; S.J. Babbage, P.D. Arkwright, G.S. Vince et al., 2001).

Статистико-лопуляционные исследования, посвященные роли наследственных дефектов гемостаза в этиологии привычных потерь плода и других акушерских осложнений ведутся с середины 90—х годов. На сегодняшний день накоплены значительные клинические данные и проведен анализ результатов многоцентровых исследований, позволяющий выделить наследственные тромбофилии в самостоятельную группу причин невынашивания беременности (А.Д. Макацария, В. О. Бицадзе, 2003). Важной проблемой остается проблема коагулопатических нарушений при внутриутробной гибели плода В настоящее время нет единого мнения, чем обусловлены нарушения гемостаза при внутриутробной гибели плода и единого мнения по профилактике коагулопатических нарушений. Это говорит о том, что одной из первостепенных задач отечественной медицинской науки и практического здравоохранения является разработка основ ведения беременных женщин, своевременного и правильного исследования состояния системы гемостаза и выявления тромбофиллий различного происхождения у женщин репродуктивного возраста.

Важным аспектом этой проблемы является поиск рациональных методов ведения беременных, имеющих риск возникновения антенатальной гибели плода, путем коррекции возникающих во время беременности патологических состояний. С. Н. Царева (1995) считает, что в 71,9% случаев гибель плода предотвратима.

Цель исследования:

Уменьшение акушерских осложнений у родильниц с антенатальной гибелью плода, путем разработки оптимального метода родоразрешения и патогенетически обоснованной профилактики послеродовых кровотечений.

Задачи исследования:

1. .Изучить факторы риска, особенности течения и прогнозирования беременности у женщин с синдромом потери плода.

2. Изучить роль тромбофилии в генезе антенатальной гибели плода.

3. Изучить особенности течения родов и послеродового периода у родильниц с синдромом потери плода.

4. Выявить особенности состояния системы гемостаза, молекулярных и генетических факторов у беременных в зависимости от гестационного срока и давности гибели плода.

5. Разработать методы патогенетической коррекции состояния системы гемостаза у беременных с синдромом потери плода в III триместре беременности.

6. Разработать оптимальный метод родоразрешения беременных с синдромом потери плода.

7. Внедрить научно-обоснованный подход к изучению состояния системы гемостаза и патогенетически обосновать дифференцированную профилактику кровотечений у беременных с синдромом потери плода в Ш триместре беременности.

Научная новизна:

Проведенный клинический анализ позволил выявить особенности анамнеза, течения гестационного процесса, родов и послеродового периода у родильниц с внутриутробной гибелью плода.

Изучена роль наследственных дефектов гемостаза в этиологии антенатальной гибели плода в П1 триместре беременности.

Установлена взаимосвязь между генетическими дефектами системы гемостаза, ведущими к тромбофилии и самопроизвольным наступлением родов.

Впервые выявлено значение нарушения в системе гемостаза при самопроизвольно развившейся и индуцированной родовой деятельности у беременных с внутриутробной гибелью плода.

Практическая значимость работы.

У женщин с антенатальной гибелью плода необходимо проводить исследования на выявление молекулярных и генетических факторов тромбофиллии.

С учетом данных о патогенетических механизмах внутриутробной гибели плода разработан усовершенствованный метод программированного прерывания погибшей беременности, который отвечает требованиям безопасности, доступности и простоты исполнения.

Так как беременность с антенатально погибшим плодом является причинным фактом для прогрессирования гиперкоагуляционных свойств системы гемостаза, в комплекс мероприятий предложено включить эфферентные методы терапии и медикаментозные средства, корригирующие нарушения в системе гемостаза.

Полученные данные расширяют возможность прогнозирования и профилактики антенатальной гибели плода в III триместре беременности, кровотечений в послеродовом периоде, что позволит значительно уменьшить перинатальную и материнскую смертность.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Факторами риска антенатальной гибели плода являются: гестоз, внутриутробное инфицирование, сосудистые заболевания у беременных.

2. Имеется связь между гетерозиготной мутацией MTHFR С677Т и антенатальной гибелью плода и преждевременными родами.

3. При прерывании антенатально погибшей беременности с внутриутробной задержкой до 7 дней геморрагические осложнения не развиваются всвязи с высоким гемостазиологическим потенциалом.

4. Разнообразные патогенетические механизмы тромбофилии у беременных с антенатальной гибелью плода в III триместре беременности обосновывают необходимость использования дифференцированной контролируемой противотромботической терапии с учетом варианта тромбофилии.

Личный вклад.

Автором лично был проведен забор материала для молекулярной диагностики тромбофилий. Включенного в исследование в ходе сбора материала Самостоятельно проводились прединдукционная подготовка шейки матки у беременных с синдромом потери плода в ПГ триместре беременности с последующим родовозбуждением, дальнейшим ведением родов и профилактикой послеродовых осложнений.

Реализация результатов исследования.

Данные, полученные в ходе исследований, внедрены в практическую деятельность I акушерского отделения родильного дома при 36 городской клинической больницы г. Москвы.

Публикации.

По теме диссертации опубликована одна работа в печатном издании, рекомендованном ВАК.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации представлены на XXVJ Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва 2004), VI Российском форуме «Мать и дитя» (Москва 2004), XXVII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва 2005), X юбилейной Поволжской научно-практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии» (Саратов, 2005), VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005), Международном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), XXVIII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва 2006), Первом международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва 2006).

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает 98 отечественных и 124 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ.

1. 1. Факторами риска возникновения антенатальной гибели плода являются: наличие неразвивающейся беременности, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, искусственных абортов в анамнезе, заболевания сердечно-сосудистой системы и наследственная предрасположенность к ним, осложненное течение беременностиперенесенные ОРВИ во время беременности в ранние сроки, гестоз, возраст старше 30 лет. Значительную роль в прогнозировании течения беременности играет УЗИ плода, плаценты, маточно-плацентарного кровотока у женщин с антенатальной гибелью плода, которымбыло проведено УЗИ до выявления внутриутробной гибели плода, в 39,8% случаев обнаружены различные патологические отклонения в развитии беременности. Общими неблагоприятными признаками являются: раннее начало СВЗРП, маловодие, их сочетание, раннее нарушение маточно-плацентарного кровообращения. У беременных с синдромом потери плода в 33,3% происходит самостоятельное родоразрешение антенатально погибшим плодом.

2. У 62,5% женщин с внутриутробной гибелью плода в Ш триместре беременности обнаружена наследственная форма тромбофиллии. Выявлена связь между антенатальной гибелью плода и мутацией метилентетрагидрофолатредуктазы. Наследственные дефекты формирования тромбофилии обусловливают риск развития синдрома потери плода.

3. При, задержке антенатально погибшего плода в матке до 7 дней с момента гибели плода у беременных с синдромом потери плода в 33,3% происходит самостоятельное родоразрешение антенатально погибшим плодом. При этом кровотечений в послеродовом периоде у данных родильниц не отмечено ввиду короткого временного промежутка развития данной патологии. При плановом родоразрешении беременных с синдромом потери плода с увеличением временного промежутка эвакуации плодного яйца более 7 дней для предварительной подготовкой шейки матки, необходима профилактика возможного развитя ДВС-синдрома.

4. У беременных с антенатальной гибелью плода в Ш триместре беременности в 66,6% случаев развивается хроническая форма ДВС-синдрома, маркером которого является гиперактивность системы гемостаза (повышение концентрации фибриногена, укорочение АЧТВ^ повышение ПИ). При задержке антенатально погибшего плода в 1П триместре беременности внутриутробно до 7 дней у родильниц, как правило, не возникают изменения в системе гемостаза и сохраняется устойчивый гемостатический гемостаз на фоне генетического дефекта метилентетрагидрофолатредуктазы.

5. При задержке антенатально погибшего плода в П1 триместре беременности внутриутробно более. 7 дней — необходима коррекция системы гемостаза.(антиагреганты, антикоагулянты) перед родами, так как дальнейшее длительное поступление тромбопластических субстанций из плаценты и тканей погибшего плода ведет к прогрессированию коагулопатии и развитию подострой и острой форм ДВС синдрома.

6. Родоразрешение беременных с синдромом потери плода в Ш триместре беременности должно включать подготовку шейки матки путем дилатации с помощью ламинарий или местной интрацервикальной аппликации препедил-геля в течение 12 часов и индукция родовой деятельности путем внутривенного капельного введения энзапроста Ф со скоростью 25−40 мкг/мин.

7. У беременных с антенатальной гибелью плода в III триместре беременности необходимо исследование состояния системы гемостаза и генетических факторов тромбофилии, которое позволяет на дородовом этапе объективно и своевременно оценить характер нарушений в системе гемостаза, прогнозировать возможность возникновения геморрагических и тромботических осложнений и провести адекватную коррекцию системы гемостаза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При планировании беременности или в ее начале, необходим тщательный сбор анамнеза, в том числе «личного и семейного» тромботического анамнеза для оптимального прогнозирования ее исхода.

2. У больных с антенатальной гибелью плода и наличием ДВСсиндрома, который обычно возникает после 7 дней задержки антенатально погибшего плода в матке необходимо проводить противотромботическую терапию: антиагреганты (аспирин в дозе 100 мг 1раз в сутки), антикоагулянты (нефракционированный гепарин по 5.000 ЕД хЗ раза в сутки подкожно).

3. Индуцирование родов у беременных с антенатальной гибелью плода в III триместре беременности включает 2 последовательных этапа: 1) формирование организма к родамместное однократное применение 0,5 мг ПГЕ2 в виде интрацервикальной аппликации препедил-геля или дилатации шейки матки с помощью ламинарий) — 2) индукция родовой деятельности путем внутривенного капельного введения энзапроста Ф со скоростью 25−40 мкг/мин.

4. Учитывая больший процент антенатальной гибели плода после 35 недель (48,7%), у женщин с отягощенным «личным и семейным» тромботическим анамнезом родоразрешение возможно проводить оперативным путем в интересах плода.

5. У женщин с отягощенным анамнезом, повторными потерями плода, с поздними осложнениями в предыдущие беременности, беременность должна быть запланирована. В плане дополнительного обследования этим.

— 97 женщинам рекомендуется исследование на выявление генетических дефектов гемостаза. При выявлении наследственной формы тромбофилии, профилактику ДВС-синдрома и тромбоза желательно начинать до момента наступления бременности или в самые ранние сроки беременности и подолжать до послеродового периода. Коррекция системы гемостаза должна восстанавливать гемостатический гомеостаз и улучшать раннюю плацентацию и исход беременности.