Туберкулёзный артрит. 
Патологическая анатомия туберкулеза костей и суставов

Работами Ленинградского института хирургического туберкулёза доказано, что туберкулёзное воспаление сустава возникает в результате его распространения из первично пораженной кости, куда инфекция гематогенным путём заносится из первичного лёгочного очага.

Лишь в эксквизитных случаях туберкулёзная инфекция заносится из лёгочного очага не в кость, а в синовиальную оболочку сустава. Поэтому П. Г. Корнев различает три фазы костно-суставного туберкулеза:

• 1. преартритическую (остит)
• 2. артритическую (артрит)
• 3. постартритическую

Распространение на сустав происходит либо путём прорастания грануляций, либо путем прорыва гноя в сустав.

В первом случае воспаление распространяется более медленно и протекает относительно спокойно, чаще наблюдается у взрослых, имеющих некоторый иммунитет.

Во втором случае процесс протекает бурно, с резкими болями, высокой температурой, полным обездвижением сустава, и чаще наблюдается у детей.

При медленном прорастании воспалительной гранулемы в сустав возникают боли, резкое ограничение движений, а затем контрактура в суставе.

На рентгенограммах отмечается быстро (в течение 2−3 недель) нарастающий остеопороз области сустава, проявляется очаг деструкции в одной из костей, образующих сустав, а затем быстро нарастает сужение суставной щели вследствие разрушения суставных хрящей, появляется контактная деструкция в костях сустава.

При остром прорыве гнойного очага в сустав, наряду с бурной клинической картиной, уже через несколько дней на рентгенограммах определяется резчайший остеопороз области сустава. Степень остеопороза бывает такой, что при использовании обычных технических условий съёмки, суставные концы костей могут быть вовсе не видны.

Для их выявления приходится использовать очень мягкое излучение при увеличенной экспозици. У детей остеопороз в течение 2−3 месяцев распространяется на всю конечность, что проявляется на рентгенограммах уменьшением плотности костей, истончением их кортикального слоя.

В периоды ускоренного роста становится заметным отставание в росте костей поражённой конечности (гипоплазия), что часто неверно трактуется как атрофия.

В процессе формирования деструктивных очагов в сочленяющихся костях нередко образуются секвестры из некротизированной кости. В дальнейшем они выглядят более плотными по сравнению с окружающей костью, поскольку мертвая кость не подвергается перестройке, тогда как в живой нарастает остеопороз.

В коленных суставах секвестры нередко имеют клиновидную форму, основанием обращённую к суставному хрящу. Иногда можно видеть аппозиционные (контактные) секвестры на сочленяющихся концах обеих костей.

По мере затихания воспаления уменьшается остеопороз образующих сустав костей, проявляются их контуры, а затем на фоне остеопороза начинается формирование новых костных структур.

Как правило, формируется грубопетлистая сеть новых костных балок, толщина которых постепенно нарастает. Новые толстые костные балки располагаются по линиям основной механической нагрузки. Балки, несущие наибольшую силовую нагрузку постепенно всё более утолщаются.

Туберкулезный артрит нередко завершается формированием фиброзного или костного анкилоза. В сросшихся костях происходит описанная выше функциональная перестройка структуры.

Дифференциальная диагностика туберкулезного артрита с кокковым обычно не представляет больших трудностей. Кокковый артрит характеризуется острым началом, высокой температурой, тяжелым общим состоянием, сильной пульсирующей болью в области сустава, выраженной припухлостью и краснотой, повышенной местной температурой.

При кокковом артрите первичный очаг воспаления локализуется в метафизе и имеет тенденцию распространения в сторону диафиза. При хроническом костном кокковом процессе поражённый участок кости утолщен и вокруг деструктивных очагов — выраженный диффузный остеосклероз.

Сухая костоеда (caries sicca) — своеобразная форма туберкулёзного артрита. Чаще всего наблюдается в плечевом суставе. Сухая костоеда клинически и рентгенологически существенно отличается от обычной картины туберкулезного артрита. Процесс протекает без распада, нагноения и образования свищей.

Деструктивные изменения при этой форме локализуются на границе головки и шейки плечевой кости, в месте прикрепления капсулы сустава. На рентгенограммах вначале определяются краевые узуры на границе головки и шейки плечевой кости, а потом и более глубокое разрушение головки.

Затем появляется деструкция суставной поверхности головки и суставного отростка лопатки при одновременном нарастающем сужении суставной щели.

Исследования Г. Г. Кармазановского показали, что компьютерная рентгеновская и магниторезонансная томография значительно расширяют возможности визуализации патологических изменений в суставах. Они позволяют судить о характере суставного выпота, о состоянии суставной капсулы и параартикулярных тканей, о глубине и распространенности костной и хрящевой деструкции.