Клиническая эффективность и показания к применению

Блокаторы протонного насоса находят широкое применение при лечении многих гастроэнтерологических заболеваний. Так, в соответствии с решениями согласительного совещания, посвященного оптимизации лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (Нью Хавен, 1997), эти лекарственные средства признаны в настоящее время препаратами выбора в лечении различных форм рефлюкс-эзофагита (как тяжело протекающих, так и умеренно выраженных). Результаты многочисленных исследований дали основание сделать заключение, что применение блокаторов протонного насоса при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни оказывается существенно более эффективным, чем использование Н 2-блокаторов, и позволяет в течение 8−12 недель лечения достичь полного заживления эрозий слизистой оболочки пищевода у 80−90% больных. Поддерживающий прием этих препаратов дает возможность значительно снизить частоту рецидивов заболевания.

Вместе с тем накопленный опыт применения традиционных блокаторов протонного насоса (омепразола, лансопразола, пантопразола) показал, что их назначение в стандартных дозах при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни далеко не всегда приводит к желаемому эффекту. Так, при использовании обычно рекомендуемой терапевтической дозы омепразола (20 мг 2 раза в сутки) почти у 20% больных сохраняются выраженные изменения внутрипищеводного рН, когда их показатели <4 (опасные в плане развития заболевания) превышают 50% суточного времени. Почти у 1/3 пациентов для достижения терапевтического эффекта требуется применение доз омепразола (до 80−100 мг в сутки и более), значительно превышающих стандартные дозы (40 мг).

В этой связи большого внимания заслуживают результаты применения при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни блокатора протонного насоса нового поколения — рабепразола (Париета). Как известно, применение лекарственного препарата в терапии данного заболевания считается эффективным в том случае, если оно позволяет уменьшить рефлюксное время в течение суток (время, при котором рН в пищеводе становится < 4) до 6% и ниже. Результаты проведенного совместного англо-американского исследования показали, что применение Париета (в суточной дозе 20 и 40 мг) приводит на 7-й день лечения к уменьшению продолжительности рефлюксного времени с исходных 24% до 5,1% (при приеме препарата в дозе 20 мг) и до 2% в сутки (при приеме в дозе 40 мг в день) [7]. Преимуществом применения Париета в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни по сравнению с другими блокаторами протонного насоса является и то, что он оказывает клинический эффект при этом заболевании в обычных терапевтических дозах, а не в удвоенных [2]. Первый российский опыт применения Париета при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни также подтвердил его высокую эффективность [1].

Многоцентровые и мета-аналитические исследования показали более высокую эффективность блокаторов протонного насоса при лечении обострений язвенной болезни по сравнению с антагонистами Н 2-рецепторов гистамина. Так, при проведении курсового лечения обострений язвенной болезни в течение 2 недель клиническая ремиссия (т.е. исчезновение болей и диспепсических расстройств) достигается на фоне применения блокаторов протонного насоса у 72% больных с язвами двенадцатиперстной кишки и у 66% больных с язвами желудка. Почти у 70% пациентов в эти же сроки происходит и рубцевание язвенного дефекта двенадцатиперстной кишки. Через 4 недели лечения заживление дуоденальных язв происходит уже у 90−100% пациентов. Частота рубцевания язв желудка через 4 и 8 недель лечения блокаторами протонного насоса составляет в среднем соответственно 73% и 91%.

Специальным показанием для назначения блокаторов протонного насоса служат гастродуоденальные язвы, резистентные к терапии антагонистами Н 2-рецепторов (по разным данным, такая резистентность встречается у 5−15% больных язвенной болезнью, получающих Н 2-блокаторы). Через 4 недели применения блокаторов протонного насоса в указанных случаях удается достичь заживления дуоденальных язв у 87% пациентов, а язв желудка — у 80% больных; через 8 недель лечения — соответственно у 98% и 94% пациентов. В случаях трудно рубцующихся язв (чаще такие язвы располагаются в желудке) хороший эффект может дать 2х-кратное увеличение дозы данных препаратов. При этом частота рубцевания язв желудка через 4 недели лечения повышается до 80%, а через 8 недель лечения — до 96%.

У больных язвенной болезнью, не ассоциированной с Helicobacter pylori (около 5−15% больных с дуоденальными язвами и 20−30% больных с язвами желудка), блокаторы протонного насоса применяются в виде поддерживающей терапии для профилактики рецидивов язвенной болезни. Их ежедневный прием в половинных дозах позволяет снизить частоту рецидивов язвенной болезни в течение года с 70% до 15%. Помимо ежедневного приема препаратов используются, кроме того, и схемы прерывистой терапии: «поддерживающего самолечения» (yourself treatment) или терапии по требованию («on demand»), когда больные сами определяют необходимость и кратность приема препаратов, исходя из своего самочувствия, а также «терапии выходного дня» (weekend treatment), когда больной остается без лечения с понедельника до четверга, а принимает блокаторы протонного насоса с пятницы по воскресенье. Эффективность прерывистой поддерживающей терапии уступает таковой при ежедневном приеме препаратов, частота обострений язвенной болезни на ее фоне составляет 30−35%. Однако этот способ поддерживающей терапии охотнее принимается больными.

Блокаторы протонного насоса применяются также с целью профилактики и лечения гастродуоденальных эрозий и язв, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП-гастропатии). Согласно результатам международных многоцентровых исследований, эффективность применения блокаторов протонного насоса в указанных случаях (особенно при невозможности отмены НПВП) превышает таковую при использовании антагонистов Н 2-рецепторов и синтетических простагландинов (мизопростола). Их прием в обычных дозах в течение 8 недель позволяет достичь заживления эрозивно-язвенных поражений желудка у 83−97% больных, получающих НПВП, а эрозивно-язвенных поражений двенадцатиперстной кишки — у 93% пациентов. При лечении НПВП-гастропатии блокаторы протонного насоса применяются в стандартных дозах, а при осложненном течении заболевания (например, при язвенном кровотечении) — в удвоенных. Профилактически блокаторы протонного насоса назначаются больным, имеющим повышенный риск развития НПВП-гастропатии (лицам пожилого возраста, при наличии в анамнезе язвенной болезни, при злоупотреблении алкоголем и др.).

Блокаторы протонного насоса — обязательный компонент различных схем эрадикационной антигеликобактерной терапии. Их важное место в указанных схемах обусловливается тем, что, во-первых, эти препараты повышают рН в желудке, что само по себе создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности микроорганизмов; во-вторых, они уменьшают объем желудочного содержимого, в результате чего повышается концентрация в желудочном соке антибактериальных препаратов; в-третьих, в условиях повышенного рН желудочного содержимого активность антибактериальных препаратов существенно возрастает. Блокаторы протонного насоса назначаются в эрадикационных схемах в двойных дозах в течение 7−14 дней.

Прежде с целью эрадикационной антигеликобактерной терапии использовали лишь препараты группы омепразола, лансопразола и пантопразола. Последние работы показали, что и при применении рабепразола (Париета) в удвоенных дозах в стандартных 7-дневных схемах частота эрадикации Helicobacter pylori достигает 95−100%. При этом сравнительные исследования антигеликобактерной активности рабепразола и омепразола, проведенные в условиях in vitro, позволили придти к заключению, что рабепразол начинает оказывать ингибирующее действие в более низкой концентрации, чем омепразол, что свидетельствует о его более высокой антигеликобактерной активности [5].

В Германии было проведено пилотное исследование, в котором изучалась эффективность 4-дневной схемы эрадикационной терапии, включавшей рабепразол (в дозе 20 мг 2 раза в день), амоксициллин (в дозе 1,0 г 2 раза в день) и кларитромицин (в дозе 500 мг 2 раза в день). Полученные результаты показали, что частота эрадикации НР при использовании такой укороченной схемы составляет 90%. Это делает применение данной схемы весьма привлекательным, однако требует подтверждения другими исследованиями с включением большего числа пациентов [4].

Блокаторы протонного насоса применяются при лечении гастродуоденальных язв у больных с синдромом Золлингера-Эллисона. Однако, учитывая очень высокий и трудноконтролируемый — в условиях выраженной гипергастринемии — уровень секреции соляной кислоты у таких пациентов, они назначаются в указанных случаях в дозах, в 3−4 раза превышающих средние терапевтические.

Блокаторы протонного насоса эффективны и в лечении часто встречающегося в клинической практике синдрома неязвенной (функциональной) диспепсии. Применение данных препаратов у больных с язвенноподобным вариантом синдрома неязвенной диспепсии позволяет значительно уменьшить у них выраженность диспепсических расстройств.