Ультразвуковая оценка результатов консервативного лечения больных хроническим гепатитом С с бескаменным холестерозом желчного пузыря ВПЭ «Фишант-С»

Константинов Д.Ю., Русинова Н. И., Мелькина Л.И.

Ультрасонография не только является основным достоверным методом диагностики холестероза желчного пузыря, но и позволяет оценить результаты его лечения. Для этого мы использовали разработанные Савельевым В. С. и соавт. ультразвуковые признаки холестероза желчного пузыря [1].

Диагностические ультразвуковые признаки разделяются на структурные — толщина стенки желчного пузыря, ее плотность (величина наиболее часто встречающихся пикселей), однородность (коэффициент гомогенности), плотность желчи, и функциональные — сократимость желчного пузыря.

Одним из основных показателей функционального состояния желчного пузыря является его сократимость [2]. Этот показатель был использован в виде основного маркера не только при диагностике распространенности или тяжести холестероза, но и при оценке изменений в ходе консервативного лечения.

Данные УЗИ в динамике у 72 больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря в процессе липидокоррегирующей терапии ВПЭ «Фишант» представлены в таблице 1.

холестероз ультрасонография диагностика сократимость Таблица 1.

Изменение показателей УЗИ при консервативном лечении больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря ВЭП «Фишант» (M±m).

Примечание. p<0,05: * по отношению к нормальным значениям; ** по отношению к значениям до лечения.

До лечения сократимость желчного пузыря у всех больных хроническим гепатитом С с бескаменным холестерозом желченного пузыря в среднем была снижена на 35% (р<0,05). Уже через 3 месяца лечения ВПЭ «Фишант» сократительная функция желчного пузыря нормализовалась у 37 больных (51,4%), через 6 месяцев — у 27 (37,5%).8 пациентам потребовался 12 месячный курс лечения для полного восстановления сократительной функции желчного пузыря.

Другим убедительным ультразвуковым признаком холестероза была общая плотность стенки желчного пузыря до лечения превышавшая нормальные значения на 17%. У большинства больных (52,8%) на фоне консервативной терапии уже через 3−6 месяцев она также нормализовалась.

При анализе плотности стенки желчного пузыря в зонах, представляющие различные его отделы, несомненный интерес представляла динамика этих показателей в зонах III и IV, отражающих морфологию шейки желчного пузыря — наиболее важном в функциональном отношении его части. Как видно из приведенных в табл. 1 данных, плотность стенки в этом отделе желчного пузыря также снижалась на всех этапах динамического исследования.

Наблюдаемое уменьшение плотности стенки, особенно в области шейки желчного пузыря, и нормализация его сократительной функции под воздействием липидокорригирующей терапии неоспоримо свидетельствует о «обратимости» холестероза. Происходят дехолестеринизация стенки желчного пузыря и в результате восстановление его морфофункционального состояния.

Коэффициент гомогенности, отражающий однородность структуры стенки желчного пузыря в различных зонах, достоверно снижался, что также доказывает восстановление однородности стенки вследствие ее освобождение от эфиров холестерина.

Изменение морфофункционального состояния желчного пузыря при консервативной терапии ВПЭ «Фишант» происходило на фоне установленного уменьшения толщины его стенок, которые приближались к нормальным показателям уже к 4−6 месяцу лечения.

Несомненный интерес представляет изменение плотности желчи, которая до начала липидокорригирующей терапии превышала норму более чем в 2 раза. Однако уже через три месяца лечения плотность желчи значительно снизилась и через 6 месяцев терапии практически не отличалась от нормы.

Для изучения взаимозависимости ультразвуковых признаков холестероза желчного пузыря у больных хроническим гепатитом С и концентрации липидов плазмы крови мы провели их корреляционный анализ. Показатели липидного обмена приведены в таблице 2.

Таблица 2.

Показатели липидного обмена у больных хроническим гепатитом С с холестерозом желчного пузыря (M±m).

Примечание: p — достоверность различий по сравнению с показателями здоровых лиц.

При оценке корреляционных параметров до лечения отмечена высокая положительная связь между сократимостью желчного пузыря и ХСЛПВП (r=+0,75) и такая же значительная, но уже отрицательная корреляционная связь с ХСЛПНП (r=-0,69).

Анализ корреляционных параметров плотности желчи показал высокую отрицательную связь с концентрацией ХСЛПВП (r=-0,66) и положительную с коэффициентом дислипопротеидемии (r=+0,64).

Данные корреляционного анализа не только подтвердили справедливость мнения о тесной патогенетической взаимосвязи холестероза желчного пузыря и дислипопротеидемии [3], но и ответили на вопросы, представлявшие для нас большой интерес. Главным из них было отсутствие четких данных о степени патологического влияния концентрации плазменных липидов на структурно-функциональное изменение желчного пузыря при холестерозе. Он был разрешен следующим образом.

Через 3 месяца терапии ВПЭ «Фишант» корреляционные взаимосвязи отмеченных показателей уменьшились. Исключение составили сократительная функция желчного пузыря, сохранившая высокую положительную взаимосвязь только с уровнем ХСЛПВП (г=+0,65).

Через 6 месяцев лечения изменились корреляционные взаимоотношения сократимости желчного пузыря и концентрации плазменных липидов.

Слабая отрицательная связь сократимости желчного пузыря с уровнем общего холестерина (r=-0,11) в процессе лечения значительно усилилась (r=-0,63), при этом уменьшилось влияние ХСЛПНП (с r=-0,69 до лечения до r=-0,10 после лечения).

Анализируя регресс ультразвуковых критериев холестероза и, в частности, такого объективного показателя, как сократимость желчного пузыря, мы отметили, что через 3 месяца лечения ВПЭ «Фишант» нормализация моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря произошла у 37 больных, через 6 мес — у 27 пациентов.8 больным потребовалось 12 мес постоянного приема препарата.

Для выявления факторов, влияющих на интенсивность дехолестеринизации и восстановления функциональной активности желчного пузыря, изучены биохимические и ультразвуковые показатели, время восстановления сократительной способности желчного пузыря, т. е. достижения нормальных значений, составляющих 50% и более.

Все больные хроническим гепатитом С с бескаменным холестерозом были разделены на 3 подгруппы.1-ю подгруппу составили 37 больных, 2-ю и 3-ю — соответственно 27 и 8 пациентов.

Биохимические показатели в процессе липидокорригирующей терапии не имели статистически достоверных различий между подгруппами пациентов, поэтому мы не представляем по ним отдельные данные. В то же время ультразвуковые критерии холестероза желчного пузыря и их динамика в процесс лечения в подгруппах значительно различались.

Эти различия, прежде всего, проявлялись в необычных корреляционных отношениях показателей метаболизма липидов с ультразвуковыми признаками холестероза. Наименее выраженные негативные взаимосвязи установлены в 1-й подгруппе, т. е. у пациентов с наиболее быстрым восстановлением моторно-эвакуаторной функцией желчного пузыря, через 3 мес. Большие изменения стенки желчного пузыря были во 2-й и 3-й подгруппах, что и объясняет необходимость более длительной липидокорригирующей терапии для восстановления функции органа.

Помимо нарушений стенки желчного пузыря, мы установили значительную патологическую взаимосвязь физико-химических свойств желчи, которые интегрально характеризовала ее плотность, с уровнями плазменных липидов.

Во всех группах пациентов отмечена отрицательная взаимозависимость плотности желчи с уровнем общего холестерина (r=-0,54), триглицеридов (r=-0,94), ХСЛПНП (r=-0,98) и высокая положительная корреляция с ХСЛПВП (r=+0,65).

Таким образом, полученные данные позволяют предположить, что холестериновая инфильтрация стенки желчного пузыря при длительном восстановлении его функции на фоне лечения была более выраженной не локально, а распространенно. Содержание холестерина в желчи уже не определяло течения холестероза, имели значение концентрации плазменных липидов, что подтверждалось взаимозависимостью сократительной функции желчного пузыря с условиями общего холестерина (r=-0,71), триглицеридов (r=-0,69), ХСЛПНП (r=-0,97), коэффициента дислипопротеидемии (r=-0,99), ХСЛПВП (r=+0,92). Аналогичные соотношения показателей липидного спектра были установлены и с объемом желчного пузыря до пищевой нагрузки.

Эти данные еще раз подтверждают, что у больных 2-й и 3-й подгрупп холестероз проявлялся более глубокими морфологическими и функциональными изменениями желчного пузыря и требовал более продолжительной медикаментозной коррекции.