Лечение раннего рака

В настоящее время вопрос о необходимости радикальной хирургической резекции с обширным удалением лимфоузлов у пациентов с ранним раком остается дискутабельным. Очевидно, что увеличение выживаемости больных благодаря проведению радикального хирургического лечения нивелируется высокой послеоперационной летальностью.

Диагностика ранних форм рака желудка открывает возможности принципиально новых подходов к их лечению, в частности применению различных эндоскопических вмешательств, таких как эндоскопическая резекция слизистой оболочки, лазерная деструкция, фотодинамическая терапия.

Однако до настоящего времени нет единого мнения о степени радикальности эндоскопической хирургии у данных больных и критериях отбора для ее обоснованного проведения.

Сложность в первую очередь заключается в сомнительности радикализма при местном эндоскопическом удалении или разрушении опухоли и возможном наличии регионарных метастазов.

По данным Б. К. Поддубного и соавторов, у больных ранним РЖ при инвазии опухоли на уровне слизистой оболочки частота регионарного метастазирования составляла 1,4%, при прорастании опухоли в под слизистый слой она возрастала до 9,7%.

С этих позиций принципиальным моментом является отработка критериев отбора больных для эндоскопического удаления опухоли, обеспечивающих максимальную радикальность вмешательства при минимальном риске рецидива опухоли и наличия регионарных метастазов.

Для отбора больных, подлежащих эндоскопической резекции слизистой оболочки при раннем РЖ, рекомендуются следующие критерии:

• 1) глубина инвазии опухоли в пределах слизистой оболочки желудка;
• 2) интестинальный тип рака;
• 3) отсутствие регионарных метастазов;
• 4) макроскопическая форма роста IIa, IIb, IIc (без изъязвления слизистой);
• 5) размеры опухоли не более 2 см в диаметре при форме роста IIa и IIb и не более 1 см при типе IIc.

При раннем РЖ радикальное удаление опухоли возможно в 83−89% случаев, 5-летняя выживаемость составляет 84%. Частота рецидивов раннего рака желудка после эндоскопического удаления колеблется от 3 до 7%.

Помимо эндоскопической резекции слизистой оболочки, в ряде случаев методом выбора может быть эндоскопическая лазерная деструкция опухоли. К недостаткам этого метода относятся полное разрушение опухолевой ткани и невозможность оценки удаленного участка, как при эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка.

В то же время эндоскопическая лазерная деструкция обладает определенными преимуществами, так как может применяться в тех случаях, когда технически невозможно провести петлевую электрорезекцию опухоли, а также у тяжелых соматических больных (повышенная опасность кровотечения, цирроз печени, почечная недостаточность, сердечная недостаточность). У ряда больных ранним РЖ применяется метод фотодинамической терапии, основанный на цитотоксическом действии ряда фото-сенсибилизаторов, которые при введении в организм относительно селективно накапливаются в опухолевых клетках и переходят в возбужденное состояние при воздействии света определенной длины волны. Образующиеся при этом свободные радикалы и синглетный кислород, взаимодействуя со структурами опухолевой клетки, приводят ее к гибели. Преимуществом фотодинамической терапии по сравнению с лазерной деструкцией является применение для воздействия на опухолевую ткань низко-интенсивного лазерного излучения, исключающего опасность термической перфорации стенки и избирательность поражения. К недостаткам следует отнести накопление и достаточно длительное сохранение фото-сенсибилизатора в коже, что может вызывать общее фототоксическое действие в виде солнечного ожога.

Следует еще раз подчеркнуть, что перечисленные методы лечения раннего рака становятся возможными лишь при условии его успешной диагностики. Так, в Японии благодаря применению высокоинформативных диагностических методов, включающих хромоскопию, эндолюминесцентное ультразвуковое сканирование, артериографию, удается точно разграничить опухоли с локализацией в слизистой оболочке и под слизистой оболочке до операции. Это приводит к сокращению неоправданного радикализма в лечении раннего рака с использованием внутри слизистой резекции или экономной хирургической резекции опухолей, растущих в пределах слизистой оболочки и имеющих менее 2 см., в диаметре. Подобная стратегия пока не применяется на Западе из-за отсутствия перечисленных диагностических возможностей. рак желудок пищеварительный Большинство ранних РЖ, которые удается диагностировать в Западных странах, представляют собой изъязвленные опухоли с фиброзом под слизистой и мышечной оболочек, что затрудняет разграничение опухолей в зависимости от степени их распространения в стенке желудка. По этой причине большинство пациентов с диагностированным ранним РЖ подвергаются радикальному хирургическому лечению с обширной резекцией лимфоузлов, что ведет к высокой летальности и инвалидности.

Несмотря на многочисленные сложности диагностики и лечения ранних стадий злокачественных опухолей пищевода и желудка, в настоящее время в мире все шире с успехом применяется эндоскопическая резекция слизистой оболочки при лечении раннего рака пищевода и желудка, главным осложнением при этом является возникновение кровотечений (до 25% случаев). В России также уже имеется успешный опыт лечения раннего рака пищевода и желудка. Таким образом, традиционный взгляд на рак пищевода и желудка как на фатальное заболевание устаревает, а неблагоприятный прогноз перестает быть неизбежностью.