Семейная профилактика гриппа и острых респираторных инфекций в период подъема сезонной заболеваемости

Семейная профилактика гриппа и острых респираторных инфекций в период подъема сезонной заболеваемости

Вопросы диагностики, лечения и профилактики острых респираторных инфекций (ОРИ) и гриппа являются предметом ежегодных обсуждений экспертами Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), поскольку появляются новые серотипы вирусов, а заболеваемость этими инфекциями не имеет тенденции к снижению, несмотря на усилия медицинского сообщества. Заболеваемость этими инфекциями во всем мире сохраняется на высоком уровне, приобретая в периоды всплеска сезонной заболеваемости масштабы эпидемий (иногда пандемий) [1−4]. При пандемии грипп поражает одновременно большой массы людей в разных странах, при этом заболевание вызывается новыми серотипами вируса гриппа, к которым восприимчиво подавляющее число людей, благодаря чему вирус распространяется с очень высокой скоростью и вызывает заболевание в очень тяжелой форме. Примером тому служит вспышка «испанской лихорадки» в 1918 году, когда за 10 месяцев от смертельного респираторного заболевания, по самым оптимистичным прогнозам, умерло 20 млн. человек [5].

Одной из основных загадок вируса гриппа является то, что большую часть времени он отсутствует в популяции, возобновляя свой дрейф, как правило, осенью и зимой в Северном или весной и летом — в Южном полушарии. Длительность эпидемии составляет 1−3 месяца, после чего вирус снова исчезает. На сегодня доподлинно неизвестно, где вирус циркулирует в остальное время, где и как происходит его антигенный дрейф, хотя высказывается вполне вероятная гипотеза о том, что он циркулирует в районе экватора, где заболевания гриппом регистрируются круглогодично [1,6].

Повышение частоты заболеваемости осенью и зимой можно объяснить большой скученностью людей в закрытых помещениях во время холодной и влажной погоды. По мере развития эпидемии меняется распределение числа заболевших (с диагнозом, подтвержденным лабораторными исследованиями) по возрастным группам: вначале сезонного всплеска эпидемии заболевают, как правило, дети дошкольного возраста и взрослые, а во второй половине эпидемии заболевают люди старше 65 лет [5,6]. При этом выявляется четкая зависимость уровня заболеваемости жителей городов от численности населения. В городах с численностью населения более 1 млн. заболеваемость гриппом составляет 11,3%; с населением от 500 тыс. до 1 млн. — 10,9%, а в городах с населением менее 500 тыс. — 9,7%. Также закономерно в аналогичных по численности городах уменьшается и эпидемическая заболеваемость другими ОРИ, составляя 29,7, 24,1 и 22,1% соответственно.

Во всем мире гриппом болеют люди любого возраста, но наибольшее число заболеваний наблюдается у детей в возрасте от 1 года до 14 лет (37%), что в 4 раза выше, чем среди пожилых людей (10%) [1]. Резервуаром вируса, как правило, является больной человек. Однако последние вспышки гриппа (например, в Гонконге) дают основания предполагать, что возможна передача вируса типа, А от животного к человеку. Период контагиозности начинается с конца инкубационного и длится весь лихорадочный период, достигая своего максимума через 1−2 дня после начала заболевания. После 5−7-го дня болезни концентрация вируса в выдыхаемом воздухе резко снижается и больной становится практически неопасным для окружающих. Самую большую эпидемическую опасность представляют больные, которые не остаются дома, а продолжают посещать общественные места, вести активный образ жизни, тем самым успевая заразить большое число людей. Передача инфекции в основном осуществляется воздушно-капельным путем, когда вирусы гриппа и ОРИ в огромной концентрации выделяются из слизистых дыхательных путей (при чихании, кашле, дыхании, разговоре). Вместе с тем существует вероятность передачи инфекции через предметы обихода, игрушки, белье, соски, посуду.

Вирус гриппа (Mixovirus influenzae) принадлежит к семейству ортомиксовирусов. Он имеет сферическую структуру, содержащую в сердцевине одноцепочечную отрицательную цепь РНК, состоящую из 8 фрагментов, которые кодируют 10 вирусных белков. Фрагменты РНК имеют общую белковую оболочку, которая их объединяет, образуя нуклеопротеид. На поверхности вируса находятся выступы из гликопротеинов: гемагглютинина, обладающего способностью агглютинировать эритроциты, таким образом обеспечивая присоединение вируса к клетке, и фермент нейраминидазу. Нейраминидаза отвечает, во-первых, за способность вирусной частицы проникать в клетку «хозяина», и, во-вторых, за способность вирусных частиц выходить из клетки после размножения. Нуклеопротеид (называемый S-антигеном) постоянен по своей структуре и определяет тип вируса (А, В или С), в то время как поверхностные антигены (V-антигены — гемагглютинин и нейраминидаза), напротив, изменчивы и определяют разные штаммы одного типа вируса.

Вирус гриппа А, как правило, вызывает заболевание средней или сильной тяжести, поражая как человека, так и некоторых животных (лошадь, свинья, хорек, птицы). Именно вирусы гриппа, А ответственны за появление пандемий и тяжелых эпидемий. Подтипы вируса типа, А классифицируются по V-антигенам, и на сегодня известно 16 типов гемагглютинина и 9 типов нейраминидазы. Вирус типа, А видоспецифичен (как правило, вирус птиц не может поражать свинью или человека, и наоборот).

Вирус гриппа В, также способен изменять свою антигенную структуру, однако эти процессы выражены менее четко, чем при типе А. Вирусы гриппа В циркулируют только в человеческой популяции, чаще вызывая заболевание у детей. Вирусы типа В не вызывают пандемий и обычно являются причиной локальных вспышек эпидемий, которые могут совпадать с таковыми гриппа типа, А или предшествовать ему.

Вирус гриппа С изучен мало. Известно, что он содержит 7 фрагментов РНК и один поверхностный антиген. Его антигенная структура не подвержена таким изменениям, как у вируса типа А. Вирус типа С поражает только человека, не вызывает эпидемий, являясь причиной спорадических заболеваний (чаще у детей), а симптомы болезни обычно очень легкие. Заболевания, вызванные вирусом гриппа С, часто совпадают с эпидемией гриппа типа А, и при таком альянсе клиническая картина гриппа типа С аналогична таковой при легких и умеренно тяжелых формах гриппа, А [7].

Вирусы гриппа наиболее устойчивы при низких температурах: при температуре 4 °C они могут сохраняться в течение 2−3 недель. Напротив, прогревание при температуре 50−60°С вызывает инактивацию вируса в течение нескольких минут, а под действием дезинфицирующих растворов это происходит практически мгновенно [6,7].

По данным ВОЗ, респираторные инфекции, вызываемые вирусом гриппа, являются третьей по частоте причиной заболеваемости и смертности в мире, причем у 3−5 млн. человек они сопровождаются тяжелым течением, приводя к 250−500 тыс. случаям смерти [1−4]. В России заболеваемость гриппом и другими ОРИ, также не имеет тенденции к снижению [5,6]. Однако в эпидемический сезон 2009;2010 гг. была менее выраженная заболеваемость гриппом по сравнению с другими ОРИ, несмотря на циркуляцию в РФ пандемичного штамма вируса гриппа, А (H1N1)2009, что связывают с целенаправленно проводимой государственной программой профилактики гриппа [7].

Этиологическими причинами респираторных инфекций в 75−85%, помимо вирусов гриппа, являются другие респираторные вирусы (парагриппа, РС-, адено-, рино-, коронавирусы, вирусы ЕСНО и Коксаки и др.). В 20−25% случаев ОРИ этиологическими факторами выступают бактерии (пневмококки, гемолитический стрептококк группы А, гемофильная палочка, стафилококк), микроорганизмы — возбудители оппортунистических инфекций (микоплазмы, хламидии), грибы рода Candida, а также их ассоциации [7,9,10].

Каждый из вирусов, вызывающих заболевания респираторного тракта у человека, имеет большое число серотипов, что проявляется разнообразием клинической картины и обусловливает трудности проведения специфической профилактики.

Многообразие возбудителей ОРИ делает практически невозможным проведение столь масштабных профилактических мероприятий, как это делается в отношении вируса гриппа. К тому же из года в год эпидемический состав возбудителей ОРИ меняется. К примеру, в Москве в эпидсезон 2009;2010гг. всплеск сезонной заболеваемости ОРИ был обусловлен в основном циркуляцией пандемичного вируса гриппа типа, А (H1N1)2009, в меньшей степени — другими респираторными вирусами.

В Москве среди приоритетного контингента, вовлеченного в эпидемический процесс, были молодые люди (49,2%) и дети в возрасте от 3 до 17 лет (39,9%).

По данным ВОЗ, люди различного возраста ежегодно переносят по несколько эпизодов ОРИ: дети первых трех лет жизни — от 4 до 12 раз, дошкольники — до 6 раз, школьники — 3 раза, взрослые — 2 раза [12]. Обычно респираторное заболевание протекает в легких и субклинических формах, не требующих лечения, однако даже нетяжелые формы ОРИ могут стать причиной обострения хронических заболеваний. На фоне ОРИ у детей высок риск развития осложнений со стороны нервной, сердечной, легочной систем, почек; у 70−80% детей, особенно в возрасте 2−6 лет, в воспалительный процесс вовлекаются ЛОР-органы — околоносовые пазухи, среднее ухо, трахея, бронхи, следствием чего могут быть гнойно-воспалительные поражения глазной орбиты и мозговых оболочек [18,19,20]. У взрослых больных возрастает вероятность обострения хронической патологии со стороны различных органов и систем, особенно при сочетанной легочно-сердечной патологии [1,5,7].

В дополнение немаловажным фактом является экономический ущерб, наносимый ОРИ каждой семье, всему обществу в целом. Так, по данным Роспотреб-надзора, за 2009 г. только в Москве суммарный экономический ущерб от ОРИ составил 29,4 млрд руб. [11].

Таким образом, постоянно меняющаяся мозаика возбудителей ОРИ, высокий уровень заболеваемости и риск осложнений, а также наносимый ими экономический и социальный ущерб, делает разработку и внедрение в практику действенных способов профилактики гриппа и ОРИ приоритетными задачами современной медицины [1,7,10].

Самой эффективной, несомненно, является специфическая иммунопрофилактика, применяемая в отношении вирусов гриппа: своевременно проведенная вакцинация способна защитить от гриппа до 80% взрослых и детей [1,2,3,15]. Более того, выяснилось, что вакцинация детей инактивированной субъединичной гриппозной вакциной Инфлювак снижает уровень заболеваемости не только гриппом, но и другими ОРИ, о чем сообщили Митюшин И. Л. и его коллег [21]. Однако о подобных результатах в отношении других противогриппозных вакцин не сообщалось. Разработка специфических вакцин против всего спектра возбудителей ОРИ нецелесообразна, учитывая огромное многообразие серотипов респираторных вирусов и их ежегодно изменяющееся соотношение (на разных континентах, в различных странах и городах) в структуре заболеваемости. Известно, что в ряде случаев существуют объективные причины, не позволяющие достичь оптимального соотношения вакцинированных людей в популяции, снижающие тем самым индекс защищенности от вируса гриппа:

• · абсолютные и относительные противопоказания к назначению вакцин (коморбидные заболевания, аллергия к белковым компонентам вакцин, обострение хронических воспалительных процессов, неоплазии и др.);
• · «запаздывание» производства необходимого количества вакцинных препаратов к началу эпидсезона;
• · рост числа резистентных штаммов возбудителей респираторной инфекции;
• · появление новых типов и серотипов вирусов;
• · отказ взрослых людей и родителей детей от проведения вакцинации и др.;
• · появляются новые типы вирусов;
• · практикующие врачи часто сталкиваются с отказом от проведения вакцинации, причем как среди взрослых, так и среди родителей детей [1,15,17].

Поэтом вполне понятен и обоснован интерес медиков различных стран к неспецифическим средствам профилактики гриппа и ОРИ. Экспертами ВОЗ подчеркивается важность выполнения простых и доступных общегигиенических рекомендаций: проветривание помещений, полноценное питание, прием витаминно-минеральных комплексов, закаливание, мытье рук, ношение масок при общении с больными, ограничение посещения мест большого скопления людей в периоды эпидемии и др. [1,12,14,16].

Что касается лекарственных средств неспецифической профилактики респираторных инфекций, то очевидно, что в периоды всплеска сезонной заболеваемости наиболее эффективны препараты, которые могут применяться членами всей семьи — начиная от самых маленьких детей и заканчивая пожилыми. В данном контексте, необходимым требованием к средствам семейной неспецифической профилактики ОРИ является не только их эффективность, но и безопасность. Поэтому не случайно в последние годы все большее число врачей различных специальностей обращают внимание на возможность использования для этой цели натуропатических препаратов, поскольку они не имеют противопоказаний и возрастных ограничений, их прием может сочетаться с другими препаратами в течение длительного времени, не вызывая побочных реакций. Группа натуропатических лекарственных средств (ЛС) многочисленна и разнообразна, в нее входят препараты растительного происхождения и гомеопатические средства, как классические, так и комплексные.

Натуропатические ЛС, основанные на растительных компонентах, давно и прочно проникли в обиход практического врача, снискав особую популярность у специалистов амбулаторного звена. Для профилактики гриппа и ОРИ с успехом используются ЛС растительного происхождения в виде настоев, спреев, растворов для полоскания горла, промывания носа. С помощью данных препаратов осуществляется элиминационная терапия, эффективность которой признана международным медицинским сообществом [1,12] и многократно освещалась в специальных медицинских изданиях [13,15,22].

С целью семейной профилактики гриппа и других возбудителей ОРИ может быть использован комплексный гомеопатический препарат Оциллококцинум (Лаборатория Буарон, Франция). Высокая профилактическая и лечебная эффективность препарата Оциллококцинум в отношении к вирусам гриппа и другим возбудителям ОРИ показана в различных гендерно-возрастных исследованиях как в нашей стране, так и за рубежом. Под наблюдением клиницистов и эпидемиологов находились офисные служащие [23], медицинские работники, учащиеся колледжей и вузов [17,20], дети младшего возраста [19,24], дети, посещающие детские дошкольные учреждения [18,22].

Клинико-эпидемиологическая оценка эффективности Оциллококцинума для проведения семейной профилактики респираторных инфекций проводилась нами в период всплеска респираторной заболеваемости 2009;2010 гг. [25]. В исследование продолжительностью 17 недель (с 1 ноября 2009 г. до 1 марта 2010 г.) были включены 376 человек, члены 72 семей. Основную (1-ю) группу составили 36 семей (n=164), все члены которых принимали профилактически Оциллококцинум по 1 тубе 1 раз в неделю. Во 2-ю группу также включены 36 семей (n=162), члены которых использовали любые другие средства профилактики (однако их прием осуществлялся нерегулярно, обычно при первых симптомах ОРИ). Возрастной диапазон участников 1-й группы составил от 4 мес до 76 лет, 2-й группы — от 3,5 мес до 74 лет.

Участники исследования в 1 и 2 группах не различались по числу лиц, вакцинированных против гриппа (29,3 и 31,3% соответственно). Контроль приема препаратов, состояния участников клинического исследования и заболеваемости осуществлялся еженедельно.

Дизайн исследования включал клинико-эпидемиологический мониторинг: «0» визит — первичный осмотр всех членов семьи, затем еженедельный телефонный мониторинг в течение 17 недель. В случае возникновения заболевания осуществлялся повторный визит, проводился осмотр, назначалось лечение. Заболевшим пациентам 1 группы назначался Оциллококцинум в лечебной дозировке: по 1 дозе гранул 3 раза в сутки с интервалом 6 час, затем — по 1 дозе утром и вечером в течение 2−3 дней. Заболевшие участники 2 группы использовали разные ЛС (кроме Оциллококцинума): жаропонижающие, антигистаминные, при необходимости — антибактериальные препараты. Наблюдение за больными и течением ОРИ проводилось до момента выздоровления. Оценка клинической эффективности Оциллококцинума проводилась по методу Семененко Т. А. [26] - с расчетом индекса эффективности (ИЭ) и показателя защищенности (ПЗ) в двух рандомизированных группах за 17 недель наблюдения.

В течение эпидсезона в 1 группе (еженедельный прием Оциллококцинума всеми членами семьи) заболел 21 (12,8%) человек, что было достоверно ниже, чем во 2 группе, где заболели 62 (38%) человека (р<0,001).

При этом следует отметить, что в 1 группе (n=164) не зарегистрировано ни одного случая заболевания гриппом, в то время как во 2 группе (n=162) в 7 случаях (4,3%) был выставлен диагноз гриппа А (N1H1)2009, верифицированный лабораторно. Среди заболевших гриппом не было ни одного человека, вакцинированного против гриппа.

Анализ течения респираторных инфекций среди заболевших пациентов показал, что в 1 группе заболевания протекали в более легкой форме и, как правило, без осложнений. Лишь у двоих из них (ребенка 3,5 лет и мужчины 71 года, страдающего гипертонической болезнью, пневмосклерозом) заболевание осложнилось острым бронхитом, лечение которого проводилось амбулаторно, с применением антибактериальных средств и муколитиков. В то время как во 2 группе заболевания характеризовались выраженным интоксикационным синдромом и более чем в половине случаев (57,1%) сопровождались осложнениями, среди них: о. бронхит (22,6%), о. средний катаральный (12) и гнойный (8) отит (12,3%), обструктивный бронхит (11,1%), гайморит (5,6%), пневмонии (5,6%). Выраженность и длительность интоксикационного периода и наличие осложнений у 39 пациентов 2 группы (62,9%) потребовало стационарного лечения, среди них: дети в возрасте 5−12 месяцев — 31 (79,5%), взрослые 27−37 лет — 8 человек (20,5%).

Клиническая эффективность Оциллококцинума определялась по числу заболевших гриппом и ОРИ за 17 недель наблюдения. В 1 группе уровень заболеваемости составил 12,8% (заболел 21 человек из 164), а в группе сравнения заболеваемость составила 38% (заболело 62 человека из 162). Таким образом, индекс эффективности (Р1/Р2) препарата Оциллококцинум составил 2,97 (p<0,01), а показатель защищенности [(1 — Р2/Р1) 100%)] - 66,32% (p<0,01), где:

Р1 — показатель заболеваемости ОРИ (% случаев на 100 человек за 17 недель наблюдения) в группе сравнения (не применяли препарат);

Р2 — показатель заболеваемости ОРИ (% случаев на 100 человек за 17 недель наблюдения) в основной группе (использовали оциллококцинум).

За время приема Оциллококцинума не зарегистрировано ни одного случая побочных эффектов или аллергических реакций, хотя в 38,4% случаев (у 22 детей и 41 взрослого) его прием сочетался с приемом других ЛС.

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о клинической эффективности Оциллококцинума по предупреждению семейной заболеваемости гриппом и другими ОРВИ в эпидсезон подъема респираторной заболеваемости. Отсутствие каких-либо нежелательных побочных эффектов показали безопасность длительного (17-недельного) приема Оциллококцинума у лиц в возрасте от 3,5 месяцев до 76 лет, возможность его сочетания с ЛС различных фармацевтических групп.

Прием Оциллококцинума для профилактики респираторных инфекций следует проводить в течение всего эпидсезона по 1 тубе (1 доза препарата) 1 раз в неделю.

Применение Оциллококцинума является эффективным и безопасным методом семейной профилактики гриппа и ОРИ, его клинической эффективности (высокие индекс эффективности и показатель защищенности) и экономической целесообразности. Внедрение в семейную практику натуропатических препаратов, наряду с другими средствами специфической и неспецифической профилактики, способствует снижению заболеваемости ОРИ и гриппом, уменьшает вероятный риск развития осложнений, снижает экономические затраты и социальный ущерб, наносимый респираторными инфекциями.

грипп респираторный иммунопрофилактика.

• 1. Global Alert and Response (GAR). Global Influenza Surveillance Network. Contribute to reducing death and disease due to annual influenza epidemics and prepare for the next influenza pandemic. WHO, 13/01/2011.
• 2. http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/201 009_H5_H9_VaccineVirusUpdate.pdf. WHO, Sept-2010.
• 3. Global Alert and Response (GAR). Antigenic and genetic characteristics of influenza A (H5N1) and influenza A (H9N2) viruses and candidate vaccine viruses developed for potential use in human vaccines. Geneva, WHO, 2010.
• 4. Meeting of the WHO working group on polymerase chain reaction protocols for detecting subtype influenza A viruses — Geneva, June 2010. Weekly Epidemiological Record (WER). 2010, 12 November; 85 (46): 453−460.
• 5. Ершов Ф. И., Киселев О. И. Вирусы гриппа и система интерферона. Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств). М., 2005.
• 6. Вирусы гриппа подтипа, А (H1N1). Грипп и другие респираторные вирусные инфекции. Под ред. О. И. Киселева, И. Г. Маринича, А. А. Сомининой. СПб., 2003.
• 7. В. И. Покровский, А. В. Девяткин. Клиника гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций в период сезонного подъема заболеваемости. Материалы научно-практической конференции «Профилактика и лечение гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций». М., 2010: 7−8.
• 8. www.fcgsen.ru
• 9. Селькова Е. П. Новые технологии в лечении острой респираторной вирусной инфекции. Consilium Medicum (приложение — Педиатрия). 2007; 1: 66−68.
• 10. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. М.: Союз педиатров России, 2002.
• 11. Лыткина И. Н. Анализ заболеваемости гриппом и другими респираторными инфекциями по г. Москве в эпидсезон 2009;2010 гг. Еженедельный информационный бюллетень Роспотребнадзора. 2010; 22−26.
• 12. World Health Organization. Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children. WHO/FCH/CAH/01.02. WHO.2001.
• 13. Богомильский М. Р., Радциг Е. Ю., Ермилова Н. В. Ирригационная терапия в профилактике сезонной заболеваемости острыми респираторными инфекциями детей в дошкольных организованных коллективах. Педиатрия. 2010; 89 (1): 99−104.
• 14. Nicholson K, Wood JM, Zambon M. Influenza. Lancet, 2003; 362: 1733−1745.
• 15. Таточенко В. К. Профилактика и лечение острых респираторных инфекций. Вакцинация, 2007; 11: 6−7.
• 16. Luby S, Agboatwalla M, Feikin D, et al. Effect of handwashing on child health: a randomised controlled trial. Lancet. 2005; 366 (9481): 225−233.
• 17. Селькова Е. П., Семененко Т. А., Ленева И. А., Бурцева Е. И. Натуропатические средства в профилактике гриппа и ОРВИ. Лечащий врач. 2007; 2: 76−77.
• 18. Селькова Е. П., Волчецкий А. Л., Радциг Е. Ю. и др. Влияние оциллокоцинума на интерферонообразование у часто болеющих детей. Consilium medicum. Приложение «Педиатрия». 2009; 4: 3−7.
• 19. Казюкова Т. В., Богомильский М. Р., Радциг Е. Ю., Самсыгина Г. А. Профилактика и терапия острах

респираторных заболеваний с использованием гомеопатических средств. Педиатрия. 2008; 87 (5): 24−28.

• 20. Селькова Е. П., Радциг Е. Ю., Богомильский М. Р. Эффективность комплексных гомеопатических препаратов в период сезонного всплеска заболеваемости. Consilium Medicum. Приложение «Педиатрия». 2007; 2: 17−22.
• 21. Митюшин И. Л., Таточенко В. К., Бурцева Е. И. и др. Эпидемиологическая эффективность инактивированной субъединичной гриппозной вакцины Инфлювак у детей. Детский доктор. 2001; 5−6: 39−44.
• 22. Богомильский М. Р., Радциг Е. Ю., Карпова Е. П., Божатова М. П. Новое в терапии и профилактике заболеваний верхних дыхательных путей и уха у детей. Практика педиатра. 2007; 12: 52−54.
• 23. Ferly JP, Zmiroux D, D’Ademare A, et al. Контролируемая клиническая оценка гомеопатического препарата для лечения гриппозных состояний. Brit J Clin Pharmacol, 1989; 27: 329−335.
• 24. Казюкова Т. В., Самсыгина Г. А. Натуропатический препарат Оциллококцинум в профилактике острых респираторных инфекций у детей. Фармацевтический вестник. 2009; 10 (542): 12−13.
• 25. Казюкова Т. В., Панкратов И. В., Самсыгина Г. А. и др. Возможности семейной профилактики гриппа и острых респираторных вирусных инфекций. Педиатрия. 2010; 89 (6): 117−122.
• 26. Семененко Т. А. Эпидемиологические аспекты неспецифической профилактики инфекционных заболеваний. Вестник РАМН. 2001; 11: 25−29.