Нестабильность позвоночника. 
Патология шейного отдела позвоночника

Нестабильность представляет собой патологическую подвижность в позвоночном сегменте. Это может быть либо увеличение амплитуды нормальных движений, либо возникновение нехарактерных для нормы новых степеней свободы движений. Показателем нестабильности позвоночника является смещение позвонков. Смещение позвонков является рентгенологической находкой, в то время как нестабильность позвоночника представляет собой клиническое понятие. Смещение позвонков может протекать без боли, а нестабильность характеризуется болью. У нестабильности имеются характерные признаки:

• · Нарушение несущей способности позвоночника происходит при воздействии внешних нагрузок, как физиологических, так и избыточных. Позвоночник теряет свою способность сохранять определенные соотношения между позвонками.
• · Нестабильность свидетельствует о несостоятельности опорных комплексов, которые предохраняют позвоночник от деформации, а спинной мозг и его структуры защищают от раздражения.
• · Нарушение проявляется в виде деформации, патологическим перемещением позвонков или разрушением элементов позвоночника. Нестабильность вызывает боль, неврологические расстройства, напряжение мышц и ограничение движений [3−5].

Существуют факторы, которые предрасполагают к избыточной подвижности позвоночных сегментов. В норме для шейного отдела позвоночника избыточная подвижность определяется действием двух факторов: возраста и локализации позвонка. Амплитуда подвижности позвоночника у детей превышает амплитуду подвижности у взрослых. Амплитуда смещения позвонков СI и СII при сгибании составляет 4 мм, а при разгибании — 2 мм [4]. Повышенная подвижность сегмента СII-СIII наблюдается до возраста 8 лет [1]. У детей избыточная подвижность наблюдается в верхнешейном отделе позвоночника в 65% случаев [6], что связано с отсутствием межпозвонкового диска на уровне СI-СII. У детей наиболее подвижным является сегмент СII-СIII. Нарушения на этом уровне диагностируются в 52% случаев нестабильности позвоночника [6].

Основным симптомом нестабильности является боль или дискомфорт в шее. В шейном отделе позвоночника у больных с нестабильностью в атлантоокципитальном сочленении ирритативная боль может носить периодический характер и усиливаться после физической нагрузки. Боль является причиной хронического рефлекторного напряжения шейных мышц. У детей нестабильность является причиной развития острой кривошеи. В начале заболевания имеется повышенный тонус паравертебральных мышц, который приводит к их переутомлению. В мышцах происходят нарушения микроциркуляции, развитие гипотрофии и снижение тонуса. Появляется чувство неуверенности при движениях в шее. Нарушается способность выдерживать обычную нагрузку. Возникает необходимость в средствах дополнительной иммобилизации шеи вплоть до поддержки головы руками. В клинике нестабильность шейного отдела позвоночника у взрослых измеряется с помощью балльной системы оценки клинических признаков [2].

Рентгенологические проявления нестабильности

В норме на рентгенограмме в боковой проекции задние контуры тел позвонков образуют правильную дугу. Проявлением нестабильности является смещение позвонков. При нестабильности нарушается непрерывность и плавность линии заднего контура тел позвонков, а сама линия приобретает штыкообразную деформацию. Суставные поверхности межпозвонковых суставов теряют свою параллельность. Между ними образуется угол, открытый кпереди. Эти изменения могут быть обнаружены на стандартных рентгенограммах, а также на функциональных рентгенограммах, которые делаются в положении максимального сгибания и разгибания позвоночника. По сравнению со стандартной рентгенограммой, на функциональных снимках степень смещения позвонков оказывается увеличенной. В норме при максимально возможных движениях позвоночника наблюдается изменение высоты межпозвонковых дисков. При максимальном сгибании происходит снижение высоты передней части диска, а при разгибании происходит снижение высоты задней части диска. Признаком нестабильности является сближение смежных участков тел позвонков, которое превышает границы физиологической нормы. Чаще всего нестабильность позвоночника развивается в местах повышенной подвижности позвонков. В шейном отделе это атлантоаксиальный и нижнешейный уровни. Подвывих определяется на основании данных рентгенометрии по рентгенограммам в боковой проекции. Рентгенограмма делается так, чтобы вместе с шейными позвонками была видна нижняя часть затылочной кости и твердое небо. Соотношения верхнешейных позвонков и размеры позвоночного канала определяются с помощью ряда рентгенометрических расчетов .

• · Определение заднего атлантоаксиального промежутка или продольного размера позвоночного канала. Это расстояние между задней поверхностью зубовидного отростка позвонка СII до передней поверхности дуги позвонка СI. В норме оно составляет 17±0,5 мм. Уменьшение величины канала менее 10 мм свидетельствует о переднем подвывихе.
• · Определение переднего атлантоаксиального промежутка. Это расстояние между внутренней поверхностью передней дужки позвонка СI и передней поверхностью зубовидного отростка позвонка СII (сустав Крювелье). В норме у взрослого при сгибании головы вперед этот промежуток не превышает 3 мм, а у ребенка 5 мм. При увеличении этого расстояния можно подозревать передний подвывих.
• · Метод Мак Грегора. Проводится линия от заднего края твердого неба до переднего края затылочного отверстия. Восстанавливается перпендикуляр по центру зубовидного отростка и измеряется расстояние от этой линии до верхушки зубовидного отростка. В норме оно составляет 4−5 мм. Увеличение этого расстояния свидетельствует о вертикальном подвывихе.
• · Метод Ранавата. Проводится линия через центр передней и задней дужки. Восстанавливается перпендикуляр к центру корня дужки позвонка СII, которая на рентгенограмме имеет вид склерозированного кольца. Измеряется расстояние от этой линии до центра дужки. В норме оно равняется 15 мм. При уменьшении этого расстояния существует подозрение на вертикальный подвывих.
• · Метод Редлунд-Ионелла. Расстояние между линией Мак Грегора и центром нижнего края тела позвонка СII. У мужчин это расстояние составляет 34 мм, а у женщин — 29 мм. Уменьшение этого размера говорит о вертикальном подвывихе.

Подвывих в верхнешейном отделе бывает четырех типов: 1) передний, 2) задний, 3) боковой, 4) вертикальный. Передний подвывих встречается чаще, чем все остальные. У взрослого смещение позвонка СI на 3 мм считается патологическим. Смещение на 10−12 мм свидетельствует о разрушении всего связочного комплекса. Боковой подвывих определяется в том случае, если смещение превысило 2 мм. Подвывих сопровождается боковой ротацией головы.

В норме повышенная подвижность в нижнешейном отделе чаще встречается в сегментах СIII-СIV, СIV-СV и СV-СVI [6, 7]. В норме размер позвоночного канала на уровне СIII колеблется в пределах от 14 до 18 мм, а смещение позвонков в переднезаднем направлении составляет не более 2 мм. Такая величина смещения является относительно устойчивой за счет сохранения фиксирующей функции передней продольной связки.

В нижнешейном отделе позвоночника имеют место субаксиальные подвывихи. Наиболее ранним признаком нестабильности является увеличение угла между двумя смежными позвонками на функциональных рентгенограммах. Самым достоверным признаком нестабильности является комбинация смещения позвонка в сагиттальной плоскости более 2 мм и образование угла между замыкательными пластинками тел смежных позвонков более 10° [2].

Нестабильность позвоночника может сопровождаться развитием кифотического искривления позвоночника. При дегенеративной нестабильности локальный кифоз наблюдается в 40% случаев. Это непостоянный симптом нестабильности, который со временем может либо усугубиться, либо исчезнуть [5]. Характерная для нестабильности повышенная подвижность встречается почти с такой же частотой, как и отсутствие движений вплоть до их полного исчезновения. Варианты нарушения подвижности позвоночника встречаются в разной комбинации:

• · повышение подвижности на уровне нестабильности;
• · снижение подвижности на уровне нестабильности в комбинации с повышенной подвижностью на вышележащем уровне;
• · снижение подвижности во всех сегментах позвоночника [5].

Нестабильность позвоночника сопровождается развитием компенсации. Выраженность компенсаторных проявлений связана со степенью повреждения опорных структур позвоночника, интенсивностью процесса фибротизации диска, возрастом пациента и давностью заболевания, проводимым лечением, а также силой и напряжением мышц. При развитии нестабильности мышцы выполняют основную компенсаторную работу. Существует два варианта компенсации нестабильности мышцами:

• · Нестабильность компенсируется работой мышц. Напряжение мышц способно удержать позвонки от патологических движений, избавить больного от неприятных ощущений и снизить интенсивность болевого синдрома. Степень компенсации пропорциональна мышечному объему и тонусу мышц. Напряжение мышц сильнее выражено на ранних этапах развития патологического процесса.
• · Нестабильность не компенсируется напряжением мышц. Смещение позвонков приводит к их подвывиху, постоянным болям и артрозу межпозвонковых суставов.

Выраженность компенсации определяет состояние больного с нестабильностью позвоночника. Фиброз диска приводит к повышению его жесткости, уменьшению подвижности в позвоночном сегменте, уменьшению раздражения нервных структур и снижению интенсивности боли. Нестабильность, начавшаяся в раннем возрасте, может иметь относительно худший прогноз, чем смещение позвонков, которое развилось у больного человека более старшего возраста. Со временем происходит уменьшение подвижности позвонков за счет развития фиброза, спондилеза и спондилоартроза. В результате этих процессов у лиц старше 50 лет наблюдается уменьшение частоты болей в шее по сравнению с более молодым контингентом [8].

Неврологические проявления нестабильности

При нестабильности позвоночника смещение позвонков приводит к сужению позвоночного канала, раздражению твердой мозговой оболочки, спинного мозга и его корешков, в результате чего развиваются неврологические нарушения, которые объединены в три группы синдромов:

• · Корешковые синдромы: прострел, цервикалгии, радикулит.
• · Нейродистрофические синдромы: передней лестничной мышцы, малой грудной мышцы, плечелопаточный периартрит, эпикондилопатия, синдром позвоночной артерии, кардиальный синдром.
• · Спинальные синдромы: переднероговой синдром, заднебоковой синдром, заднестолбовой синдром, проводниковые нарушения.

Виды нестабильности

Выделяются следующие основные виды нестабильности позвоночника:

• · посттравматическая;
• · дегенеративная;
• · послеоперационная;
• · диспластическая.

Посттравматическая нестабильность

Развивается в результате травмы, к которой относятся перелом, переломовывих и вывих позвонков. При повреждении позвоночника действуют сгибательный, сгибательно-вращательный, разгибательный и компрессионный механизмы повреждения. Первые два механизма действуют при автодорожных и спортивных травмах и составляют 70% от общего числа повреждений позвоночника. Разгибательный механизм возникает при резком запрокидывании головы и встречается при хлыстовидной автодорожной травме. Компрессионный механизм связан с резкой нагрузкой по оси позвоночника и действует при падении с высоты. Посттравматическая нестабильность осложняет около 10% случаев переломов и переломовывихов позвонков. После травмы нестабильным оказывается тот сегмент позвоночника, в котором произошло повреждение либо переднего, либо заднего опорного комплексов. Посттравматическая нестабильность дает спинальную или корешковую симптоматику. При травматическом повреждении смещение позвонков больше 3,5 мм и увеличение угла между замыкательными пластинками тел смежных позвонков более 11° трактуется как результат грубого повреждения связочного аппарата. По A. White [2], повреждение заднего опорного комплекса со смещением тела позвонка до 2 мм и суставных отростков до 1/3 может считаться благоприятным вариантом течения нестабильности. В то же время полное разрушение переднего опорного комплекса со смещением тел позвонков 2 мм и более считается неблагоприятным в плане прогноза течения. У таких больных есть основания для прогрессирования нестабильности.

Посттравматическая нестабильность встречается во всех возрастных группах. У детей нестабильность развивается как вследствие интранатальной травмы шейного отдела позвоночника при акушерском пособии, во время которого происходит повреждение связок шейного отдела позвоночника, так и в результате постнатальных компрессионных переломов тел позвонков с нестабильным повреждением межпозвонковых дисков и связок [4]. У взрослых после травмы позвоночника в зоне повреждения обнаруживается снижение высоты межпозвонковых дисков, патологическая подвижность и смещение позвонков, вызванное повреждением диска и разрывом связок. При изолированных переломах позвонков, которые не сопровождаются разрывом связок и смещением позвонков, имеется остаточная стабильность, обусловленная сохранностью опорных комплексов позвоночника.

Дегенеративная нестабильность

Дегенерация межпозвонковых дисков происходит при остеохондрозе позвоночника. Дегенеративно-дистрофические изменения заключаются в разволокнении фиброзного кольца и фрагментировании ткани диска, что приводит к уменьшению его фиксирующей способности. Дегенерация межпозвонкового диска может быть как первичной, на основании нарушения метаболизма хряща, так и вторичной, обусловленной нарушением статики позвоночника [7]. При нагрузке на сегмент позвоночника с дегенерированным неполноценным диском происходит образование патологической подвижности и смещение позвонков, которое называется дегенеративным спондилолистезом или псевдоспондилолистезом. Смещение позвонка вызывает перегрузку в заднем опорном комплексе с развитием дегенеративного спондилоартроза. При смещении позвонков в обоих опорных комплексах развиваются обширные изменения, откуда исходят болевые импульсы. В 85% случаев нестабильность с выраженной дегенерацией дисков наблюдается на уровнях СIII-СIV, СIV-СV и СV-СVI [2, 7].

Послеоперационная нестабильность

Послеоперационная нестабильность позвоночника связана с нарушением целостности опорных комплексов во время хирургического вмешательства. На практике послеоперационная нестабильность чаще всего наблюдается после ламинэктомии, объем которой оказывает существенное влияние на стабильность позвоночника. Односторонняя ламинэктомия является относительно щадящей операцией, в то время как двусторонняя ламинэктомия с резекцией суставных фасеток значительно ухудшает опороспособность позвоночника. Снижение несущей способности заднего опорного комплекса приводит к перераспределению нагрузки в позвоночнике, в результате чего увеличивается нагрузка на тела позвонков и межпозвонковые диски, что способствует дальнейшему прогрессированию их дегенерации спустя значительный промежуток времени после вмешательства. Развитие и прогрессирование послеоперационной нестабильности позвоночника связаны с воздействием нескольких факторов:

• · неадекватной нагрузкой на позвоночник в послеоперационном периоде;
• · продолжающейся дегенерацией дисков и рецидивами грыжи;
• · ошибками и недостатками в хирургической технике в виде неоправданно большого объема резекции костных и связочных структур и отсутствия фиксации позвоночника;
• · развитием нестабильности на уровне, смежном с уровнем операции. Спондилодез после ламинэктомии может привести к перегрузке сегментов в пределах от 60 до 180% [7], которые расположены выше и ниже уровня фиксации позвоночника.

Для ликвидации послеоперационной нестабильности требуется проведение повторных операций, которые по сложности не уступают первичному вмешательству.

Диспластическая нестабильность

Диспластическая нестабильность позвоночника развивается на почве диспластического синдрома. Признаки дисплазии обнаруживаются в теле позвонка, межпозвонковом диске, межпозвонковых суставах и связках позвоночника.

Нестабильность на нижнешейном уровне связана с врожденной неполноценностью межпозвонкового диска. Проявлением дисплазии является эксцентричное положение пульпозного ядра, сужение межпозвонкового диска, нарушение целостности и параллельности замыкательных пластинок, а также клиновидность тел позвонков. При дисплазии изменение структуры коллагеновых волокон приводит к нарушению процесса гидратации ткани пульпозного ядра, что вызывает нарушение механических свойств межпозвонкового диска, снижение жесткости фиксации позвонков, нарушение соотношения между пульпозным ядром и фиброзным кольцом. Эти изменения приводят к развитию нестабильности позвоночника на уровне от СI до СVII [5, 9].

В атлантоаксиальном отделе признаки дисплазии обнаруживаются в телах позвонков, межпозвонковых суставах и всем связочном комплексе. У больных с краниовертебральной патологией имеется ряд характерных рентгенологических изменений: асимметрия и наклонное положение зубовидного отростка позвонка СI, гипоплазия атланта и мыщелков затылочной кости, асимметрия атлантоаксиального и атлантоокципитального сочленения, асимметрия боковых масс атланта, синостозы позвонков СI и СII, базилярная импрессия и платибазия, ротационная и сгибательно-разгибательная нестабильность позвоночника [6]. Краниовертебральная патология сопровождается множественными признаками диспластического развития в виде высокого твердого неба, неправильного прикуса, асимметрии лица и надплечий, лопаток, треугольников талии, а также плоскостопия, диспластической нестабильности плечевых, локтевых, пястно-фаланговых и коленных суставов. Врожденная неполноценность связочного аппарата в краниовертебральном отделе приводит к развитию декомпенсированной нестабильности.

При врожденной конкресценции позвонков СI и СII, а также при ассимиляции атланта возникает ограничение движения на верхнешейном уровне с уменьшением амплитуды движений, что приводит к компенсаторному развитию гиперподвижности в нижнешейном отделе позвоночника. Повышенная нагрузка создает условия для быстрой изнашиваемости межпозвонковых дисков и развитию нестабильности на уровне СIV-СV и СV-СVI.

Диспластические изменения могут поражать любой из элементов позвоночника. Врожденное недоразвитие сумочно-связочного аппарата формирует синдром заднего опорного комплекса, описанный А. В. Демченко у подростков [9]. Диспластические изменения приводят к раннему развитию дегенеративного процесса в молодом возрасте с нарушением стабильности позвоночника. Врожденная асимметрия межпозвонковых суставов, или тропизм, проявляется в изменении размеров и положения суставных фасеток. Изменение плоскости межпозвонковых суставов является причиной изменения жесткости заднего опорного комплекса, перераспределения нагрузки на оба опорных комплекса, ранней дегенерации позвоночного сегмента, которая осложняется его нестабильностью. Недоразвитие суставных отростков приводит к перерастяжению капсулы сустава, смещению суставных поверхностей, сужению межпозвонковых отверстий, разболтанности межпозвонковых суставов, уменьшению жесткости заднего опорного комплекса и увеличению нагрузки на передний опорный комплекс. Непропорционально большие суставные отростки приводят к увеличению жесткости заднего опорного комплекса, что способствует росту нагрузки на эту часть позвоночника.

В зрелом возрасте дисплазия межпозвонковых суставов является причиной развития диспластического остеохондроза, который может привести как к нестабильности позвоночника, так и к спондилоартрозу.