Основные подходы к диагностике и лечению хронической ежедневной головной боли

А.С. Кадыков,.

С.Н. Бушенева Боль — один из самых распространенных синдромов в клинической практике врача любой специальности. Ведущее место в проблеме боли принадлежит головным болям, распространенность которых составляет более 70% среди населения стран Европы и Америки.

К настоящему времени разработана международная классификация головных болей (1988), которая, хотя и продолжает совершенствоваться и уточняться, на сегодняшний день позволяет определить тип или форму головной боли у пациента, т. е. дает «ключ» врачу для диагностики, а следовательно, и выбора наиболее адекватной терапии. Практикующие врачи хорошо знакомы с категорией больных, у которых голова болит ежедневно или почти каждый день. Причем именно эти пациенты обращаются за помощью не только к неврологам, но и к врачам других специальностей в связи с разнообразием соматических жалоб и нарушений в эмоциональной сфере. Безрезультатный поиск органических причин этого хронического страдания, с одной стороны, и безуспешность фармакологического лечения, с другой, оказывают разочаровывающее впечатление не только на пациента, но и на врача.

Поэтому хроническая ежедневная головная боль (ХЕГБ) представляет большую как диагностическую, так и терапевтическую проблему. Являясь по сути своей хронической, именно эта форма головной боли в наибольшей степени снижает качество жизни пациентов. Следует признать, что вопрос идентификации этих головных болей часто весьма затруднителен. Среди многообразия жалоб у таких пациентов бывает крайне трудно выделить первичную форму головной боли. ХЕГБ представляет собой гетерогенную группу заболеваний, включающую различные формы головных болей, которые возникают ежедневно или почти каждый день в течение длительного периода времени. Главным критерием хронической ежедневной головной боли является временной фактор — наличие головных болей не менее 6 дней в неделю, не менее 4 ч в день, не менее 15 дней в месяц, не менее 6 мес. в году. По основным клиническим проявлениям и даже в соответствии с формальными критериями IHS ХЕГБ ближе всего к хроническим головным болям напряжения. Понятие ХЕГБ объединяет две формы первичныхголовных болей. 78% случаев — это трансформированная мигрень (ТМ).

Развитию ХЕГБ предшествуют нетипичные приступы (с аурой или без) пульсирующей односторонней головной боли, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. В дальнейшем (чаще в возрасте 40−50 лет) у части больных выраженность типичных мигренозных приступов уменьшается, но появляются ежедневные или почти ежедневные головные боли, характер которых напоминает головные боли напряжения. Длительные клинические наблюдения за этими больными позволяют говорить о возможности выделения критериев диагностики ТМ: — наличие мигренозных цефалгий в анамнезе, отвечающих критериям 1.1−1.6 IHS (1988); - ежедневные или почти ежедневные головные боли более 1 мес.; - длительность головной боли не менее 4 ч в день (при отсутствии терапии); - наличие в анамнезе периода трансформации головной боли (увеличение частоты с одновременным снижением ее интенсивности и выраженности «мигренозных» свойств) в течение примерно 3 мес.

16% - это хроническая головная боль напряжения (ХГБН). Для ее диагностики разработаны соответствующие критерии IHS (1988): — головная боль с частотой не менее 180 дней в году; - семейный анамнез ХГБН; - отсутствие «мигренозных» черт головной боли; - отсутствие очаговых неврологических знаков; - чрезмерное употребление анальгетиков; - отсутствие ответа на антимигренозную терапию; - наличие эмоциональных расстройств. Очевидно, что ХГБН трансформируется из первичной эпизодической головной боли напряжения, отвечающей соответствующим критериям IHS. Эволюция этой головной боли происходит постепенно, и особенно важно отметить, что эта головная боль подвергается влиянию практически исключительно двух факторов: «абузусного» и психического. Т. е. для этой формы головной боли анализ психических, в особенности депрессивных, расстройств и выявление фактора злоупотребления лекарственными препаратами является, как и в случае ТМ, крайне важным в практическом отношении.

Еще одним вариантом ХЕГБ является и недавно выделенная форма «новая персистирующая головная боль», главной особенностью которой является хронический ежедневный характер боли с самого момента ее начала. Возможно, она представляет собой лишь клинический вариант ХЕГБ, однако характер факторов и возможные ее причины еще требуют уточнения Международная ассоциация по головной боли предлагает следующие диагностические критерии ГБН: — Длительность эпизода головной боли должна быть не менее 30 мин. При эпизодической ГБН головная боль длится от 30 мин до 7 дней. При хронической ГБН возможны и ежедневные практически не прекращающиеся головные боли. — Характер головной боли весьма специфичен. Это сжимающие, стягивающие, сдавливающие, монотонные боли. Пульсирующие боли для ГБН не характерны. — По локализации головная боль диффузная и обязательно двусторонняя. При этом интенсивнее может болеть одна из сторон. Больные достаточно образно описывают локализацию своих болей — «голову стянуло шлемом, обручем, каской, тисками». — Существенно, что головная боль не усиливается от привычной повседневной физической деятельности. Несмотря на головные боли, пациенты обычно продолжают работать, хотя качество выполняемой работы, несомненно, ухудшается. — На высоте головной боли могут появляться сопровождающие симптомы: светои звукобоязнь, анорексия или тошнота. Сопровождающие симптомы, как правило, не представлены все вместе, а наблюдаются изолированно и клинически неярко выражены. К эпизодическим ГБН относят боли, при которых количество дней с головной болью не превышает 15 в месяц или 180 в год.

При хронических ГБН количество дней с головной болью превышает 15 в месяц или 180 в год. Подобное разделение весьма условно.

• 6% ХЕГБ приходится на другие формы:
• 1. «Лекарственно индуцированные» головные боли (так называемые «абузусные»). В соответствии с IHS она определяется как головная боль, вызванная регулярным хроническим приемом лекарств. Основные критерии диагностики «абузусных» головных болей: — головная боль развивается через 3 мес. после начала ежедневного приема лекарств; - установлена минимальная обязательная доза препарата; - головная боль носит хронический характер (не менее 15 дней в месяц); - головная боль резко ухудшается непосредственно после отмены препарата; - головная боль проходит через 1 мес. после отмены препарата. Для понимания сущности «абузусных» головных болей важно отметить одну существенную закономерность, которая заключается в том, что этот феномен развивается исключительно у лиц, исходно страдающих головными болями, и практически никогда не формируется у людей, принимающих те же препараты по другому поводу.
• 2. «Hemicrania continua» — редкая форма постоянной головной боли строго гемикраниальной локализации, обладающая некоторыми «мигренозными чертами».
• 3. Посттравматическая головная боль .
• 4. Цервикогенная головная боль. Этот список до конца не определен. Но важным общим фактором этих первичных форм головных болей является возможность их клинической трансформации, т. е. являясь исходно разными по основным клиническим проявлениям, с течением времени и под влиянием различных факторов у некоторых пациентов они могут преобразовываться в хронические ежедневные головные боли.

Поэтому для диагностики ХЕГБ наибольшее значение имеет ретроспективныйанализ анамнестических данных с изучением как клинических особенностей исходных форм головных болей, так и поиск возможных причин и факторов, способствующих трансформации этих головных болей в ХЕГБ. Следует отметить еще одну особенность — ХЕГБ среди всех форм головных болей является лидером по представленности «коморбидных» расстройств: разнообразные вегетативные и эмоционально-аффективные нарушения, соматические жалобы в кардиоваскулярной, дыхательной и желудочно-кишечной системах и самое главное — практически облигатное присутствие депрессивных расстройств, нередко протекающих в «маскированных» формах. Анализ этих коморбидных расстройств является крайне важным для этой категории больных, поскольку именно эти проявления в психической и соматической сферах и делают столь трудными как диагностику, так и выбор адекватного лечения этих пациентов.

Терапия пациентов с ХЕГБ — достаточно трудная задача. Эти пациенты часто имеют физическую и эмоциональную медикаментозную зависимость, которая сопровождается низкой толерантностью к психогенным воздействиям, проявляющейся расстройствами сна и депрессией.

Наиболее эффективным в этих случаях является мультимодальный подход, включающий аутогенную терапию, основанную на биологической обратной связи, ориентированной на мышечный тонус или кожную температуру, индивидуальную поведенческую терапию, семейную терапию, физические упражнения, адекватное объяснение эффектов медикаментов и непрерывность наблюдения. Медикаментозная терапия включает специфическую и неспецифическую терапию. Первая группа назначается после установления подтипа ХЕГБ. Поэтому рекомендуется начинать неспецифическую терапию еще на этапах «диагностического поиска». К препаратам неспецифического действия относятся простые и комбинированные анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В настоящее время отмечается насыщение фармрынка различными препаратами, обладающими выраженным анальгетическим эффектом. Однако, основываясь на данных многочисленных исследований, группа НПВП является «лидером» неспецифических препаратов для лечения хронических и вторичных головных болей разного происхождения: головные боли напряжения (ГБН), психогенные цефалгии, головные боли, сопровождающие простудные заболевания и грипп, головные боли при похмельном синдроме, мигренозные головные боли, цервикогенные головные боли, «абузусные» головные боли, а также комбинированные или сочетанные головные боли (мигрень и ГБН). При мультицентровых исследованиях N. Moore и соавт. (1999) сравнительной эффективности и переносимости анальгетиков «первой линии» — ацетилсалициловой кислоты, ацетаминофена и ибупрофена, применяемых у 8677 пациентов, авторы демонстрируют, что переносимость последнего была сравнима с таковой у ацетаминофена и оказалась лучше, чем в случаях применения ацетилсалициловой кислоты. Во всех случаях выбор оптимального препарата основывается на соотношении «безопасность-эффективность».

Наиболее оптимальным сочетанием безопасности и эффективности обладают производные пропионовой кислоты, что послужило основанием для выпуска безрецептурных лекарственных форм, которые широко используются во всем мире для купирования болей различной природы. Авторы проведенных исследований пришли к заключению, что при коротком курсе препаратом выбора в практике следует рассматривать ибупрофен, поскольку при приеме ацетаминофена имеется потенциальный риск развития токсического эффекта. Ибупрофен хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте (80%), максимальная концентрация в крови отмечается через 1−2 часа после приема внутрь, при этом 99% препарата связывается с белками крови. Период полувыведения ибупрофена составляет около 2 часов, препарат выделяется через почки и ЖКТ в виде 3 метаболитов или неизмененном виде (1%). Наиболее важным преимуществом ибупрофена по сравнению с другими представителями НПВП, на наш взгляд, является его высокая безопасность, проверенная такими исследованиями, как ARAMIS и PAIN [Fries J.F., и соавт., 1991, 1996; Moore М. и соавт., 1999].

Одними из наиболее изученных являются клинические эффекты ибупрофена. Специальными исследованиями с моделированием взаимодействия стереоизомеров ибупрофена с соответствующими ЦОГ показано высокое сродство к активному центру ЦОГ-2, чем объясняется его низкая ульцерогенная активность и высокая степень безопасности в безрецептурных дозах. Важной тенденцией современного фармрынка является создание комбинированных препаратов, позволяющих уменьшить количество применяемых препаратов, дозы основных компонентов, уменьшить возможные побочные эффекты. Поликомпонентные анальгетики на основе ацетилсалициловой кислоты, метамизола, ацетаминофена хорошо известны врачам [Шухов B.C., Харпер Дж., 1999].

Одним из новых для России комбинированных анальгетиков является «Нурофен Плюс» (Boots Healthcare International), представляющий собой сочетание ибупрофена (200 мг) и кодеина (10 мг). Другой анальгетик, входящий, в состав «Нурофена Плюс» помимо ибупрофена, кодеин (фосфат гемигидрата), один из наиболее широко применяемых per os агонистов µ -опиоидных рецепторов. При приеме внутрь, согласно Mather L.E., Gourlay G.K. (1984), его биодоступность составляет 50%. Кодеин биотрансформируется в печени путем Nи О-деметилирования, в результате образуются норкодеин и морфин, которые, в свою очередь, конъюгируют с глюкуроновой кислотой. Период полувыведения анальгетика составляет 2−4 часа. Согласно Findlay J.W.A. и соавт. (1977), приблизительно 70% дозы кодеина выделяется в неизмененном виде или связанной с глюкуроновой кислотой (кодеин-6-глюкуронид) и примерно по 10% - в виде морфина или норкодеина и их метаболитов. В исследовании McQuay H.J. (1989) автор доказывает потенцирование болеутоляющего действия кодеина 20 мг дополнительным назначением ибупрофена в дозе 400 мг. Специальные клинические исследования эффективности ибупрофена (Нурофена) для лечения хронических форм ГБН показали, что в суточной дозе 800 мг Нурофен в течение 14 дней приводит к снижению интенсивности болевого синдрома в среднем в три раза (с 6,8 до 2,3 баллов по визуальной аналоговой шкале). Одновременно получены и достоверно значимые изменения целого ряда объективных характеристик. Получено снижение степени отрицательного влияния боли на жизнедеятельность (по данным комплексного болевого опросника (КБО)), особенно по шкалам интенсивность и интерференция боли, а также снижение исходно высоких показателей уровня депрессии у этих больных. При этом при исследовании болевых порогов с исходно низким уровнем показано достоверно значимое повышение на фоне проведенной терапии.

Особенно хорошие результаты получены при использовании «Нурофена Плюс» для купирования «головной боли отмены», цервикогенной головной боли. Это обусловлено отсутствием способности вызывать «абузус», так что роль НПВП в терапии АГБ на этом этапе трудно переоценить. В лечении мигрени, в частности, трансформированной, применение НПВП является традиционным. Использование ибупрофена («Нурофена Плюс») для купирования приступа мигренозной цефалгии является достаточно эффективным в сравнении с другими антимигренозными препаратами (эрготамины и триптаны) и наиболее доступным с точки зрения цены способом. Другим аспектом клинического применения ибупрофена при мигрениявляется курсовое лечение. В специальном исследовании влияния Нурофена в безрецептурных дозах 800 мг в сутки у больных с частой мигренью в течение 10 дней продемонстрировано статистически значимое снижение на 40% частоты мигренозных атак и в три раза интенсивности головной боли. Наибольшей динамике подвергся показатель длительности приступа. Данные, полученные с помощью комплексного болевого опросника, зафиксировали улучшение по многим объективным показателям: снижение уровня интенсивности боли, уменьшение интерференции, т. е. влияния боли на различные сферы жизнедеятельности, увеличение показателя жизненного контроля. По данным психометрического тестирования после курсового лечения Нурофеном получено снижение показателей реактивной тревоги, депрессии.

Известна отчетливая закономерная связь обострения мигренозных цефалгий с менструальным циклом (в 60% случаев). А в 14−20% удается выявить строго менструальную или катамениальную мигрень. Это та форма мигрени, когда мигренозные атаки строго зависят от менструального цикла — возникают лишь в период или непосредственно перед менструацией и не встречаются вне этого состояния. В лечении менструальной мигрени особая роль отводится профилактической терапии, в которой применение НПВП является ключевым. Еще одной закономерностью в лечении хронических болевых синдромов является применение НПВП в комплексном лечении — наряду с психотропными (чаще антидепрессантами) и другими препаратами. Хорошая «коммуникабельность» Нурофена Плюс в этих случаях делает его препаратом выбора.

головная боль хроническая анальгетик.