Хирургические методы лечения геморрагического инсульта

В структуре общей смертности инсульт занимает третье место, а среди всех причин инвалидизации — первое. [1] На долю гипертензивных внутри-мозговых кровоизлияний приходится 10% острых нарушений мозгового кровообращения. Летальность при геморрагическом инсульте составляет 40−50%, а инвалидизация достигает 75%. Заболевание имеет социальный характер, поскольку распространено среди трудоспособного населения. 8] Несмотря на отсутствие до настоящего времени доказанного преимущества хирургического лечения над консервативным, в течение последних трех десятилетий нейрохирургами проводится активный поиск и внедрение в практику новых методов оперативного лечения первичных внутримозговых гематом. Совершенствование малоинвазивных технологий в нейрохирургии позволило проводить менее травматичные операции, чем традиционные открытые вмешательства путем энцефалотомии. [7;9;10;11] Достижения нейронавигации и нейроэндоскопии дали возможность выполнять успешные операции даже при небольших кровоизлияниях в ствол и таламус [38;39;40]. Широкое распространение получил метод локального фибринолиза гематом [13;39]. Однако, несмотря на достижения хирургии, скептицизм в отношении целесообразности проведения операции у некоторых категорий больных сохраняется. Нет единого мнения о сроках вмешательства, методе хирургического лечения в зависимости от локализации и объема кровоизлияния, тяжести состояния больных, сопутствующей патологии.

В Российской Федерации количество больных, оперируемых по поводу геморрагического инсульта, чрезвычайно мало и не превышает 15% от минимального числа, которых необходимо оперировать. 14;15;16] В городе с населением в 1 миллион в год должно производиться не менее 30 операций, а всего в Российской Федерации — не менее 4200. Этого не происходит в силу нескольких причин. Не везде существует налаженная система оказания специализированной помощи таким больным. Недостаточное количество хирургов владеют современными хирургическими методиками. В отделениях производят единичные вмешательства ограниченному контингенту пациентов, как правило, с субкортикальными и мозжечковыми гематомами. Операции производят чаще открытым способом. 3;4] Основное количество больных с геморрагическим инсультом составляют пациенты с путаменальными кровоизлияниями, открытое вмешательство которым, за редким исключением, не показано в силу высокой травматичности операции. 6;17] Отсутствие правильного отбора пациентов для операции и дифференцированного хирургического подхода к различным группам больных, приводит к значительному количеству неблагоприятных послеоперационных исходов, что ставит под сомнение целесообразность хирургического лечения. 6;18;19].

Количество больных, оперированных в России малотравматичными методами, невелико [2;3;4]. Отсутствует практика хирургии инсульта с помощью нейронавигации и эндоскопии. Опыт использования локального фибринолиза показывает, что при условии соблюдения определенного алгоритма ведения больных метод прост и эффективен. 10;20] Создание городской координированной службы оказания помощи больным с геморрагическим инсультом уже показало свою высокую результативность. [3;4].

Таким образом, очевидна актуальность проблемы разработки тактики хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом, базирующейся на использовании современных методов нейровизуализации и нейрохирургических вмешательств, а также усовершенствовании организации специализированной помощи больным с геморрагическим инсультом.

Основная часть

Основная цель хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом (ГИ) заключается в максимально полном удалении сгустков крови с минимальным повреждением окружающей паренхимы мозга с целью уменьшения масс-эффекта, увеличения регионального мозгового кровотока, снижения локального и общего внутричерепного давления, уменьшения высвобождения из гематомы нейротоксических веществ. Проведение раннего хирургического лечения больных с ГИ направлено на устранение масс-эффекта гематомы и улучшение кровотока в перигематомной области. 21;22] Чем раньше выполнена операция, тем лучше результат. Тем не менее известно и о положительном эффекте операций, проведенных даже на 3−4-й неделе после кровоизлияния. Подобная тактика также имеет под собой основу в свете современных знаний о патогенезе перигематомного отека, вызываемого продуктами распада гематомы. Ставится под сомнение лишь необходимость операций в первые 612 часов после кровоизлияния, когда наиболее высок риск повторных кровотечений. 23;24].

Выбор метода лечения зависит от характера кровоизлияния и тяжести состояния больных. В зависимости от расположения кровоизлияния гематомы подразделяют на путаменальные, таламические, субкортикальные. Таламические кровоизлияния расположены медиальнее внутренней капсулы, путаменальные — латеральнее. Субкортикальные, или лобарные, кровоизлияния расположены близко от коры больших полушарий и часто не распространяются за пределы одной доли мозга. При распространении путаменального или таламического кровоизлияния на внутреннюю капсулу говорят о смешанном характере гематомы. Отдельно выделяют кровоизлияния в мозжечок и варолиев мост. Наиболее часто встречаются путаменальные кровоизлияния — в 54% случаев. Субкортикальные кровоизлияния обнаруживают у 17% больных, таламические — у 14%, мозжечковые — у 8% и мостовые — у 7% больных. 21].

Хирургическое лечение показано при субкортикальной и путаменальной гематоме объемом более 30 см³, сопровождающейся дислокацией мозга и выраженным неврологическим дефицитом; кровоизлиянии в мозжечок объемом более 14 см³, приводящем к компрессии IV желудочка и/или окклюзионной гидроцефалии. 5;17;25] Обсуждается целесообразность хирургического вмешательства при гематомах таламуса объемом более 10 см³ и гематомах ствола, сопровождающихся грубым неврологическим дефицитом. [12].

К отбору больных для операции необходимо подходить очень тщательно, учитывая общую тяжесть состояния. Операции у крайне тяжелых пациентов, престарелых или имеющих выраженную соматическую патологию не оправданы, поскольку сопровождаются высокой послеоперационной летальностью независимо от метода операции. 5;6] Внедрение минимально инвазивных методов лечения расширило возможности нейрохирургов, позволило оперировать больных, которым раньше по различным причинам открытую операцию не производили (глубинное расположение кровоизлияния, тяжелое состояние пациента, соматическая патология, высокий риск общего обезболивания и продленной ИВЛ и др.). 7;9] Абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению является глубокое угнетение сознания (менее 7 баллов по шкале комы Глазго), относительными — возраст более 70−75 лет, коагулопатия и другие тяжелые сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистая, почечно-печеночная недостаточность, сахарный диабет в стадии декомпенсации). 17] Факторами, обусловливающими неблагоприятный исход в хирургии инсультов, является максимальный диаметр гематомы более 5 см или объем более 80 см³, сопровождающиеся развитием комы, наличие массивного вентрикулярного кровоизлияния (более 20 см3), поперечная дислокация мозга более 8 мм, рецидивирующий характер кровоизлияния. 25;26;27].

Операции по поводу ГИ можно разделить на две группы: жизнеспасающие и функциональные. В первом случае вмешательство направлено на устранение поражений жизненно важных структур мозга (ствола), во втором — функционально важных проводящих путей, например внутренней капсулы. Граница между этими группами очень приблизительная. Небольшая по объему гематома, не вызывающая дислокации ствола, может сопровождаться грубым неврологическим дефицитом вследствие поражения пирамидного тракта, приводить к тяжелой инвалидизации больного и развитию многочисленных осложнений (пневмония, пролежни, уросепсис, депрессия и др.), которые часто являются непосредственной причиной смерти пациента. Поэтому многие функциональные операции при ГИ в конечном счете можно рассматривать как жизнеспасающие. 8;14;21].

Открытые операции (краниотомия, энцефалотомия) показаны в трех случаях: при субкортикальных гематомах, гематомах мозжечка и путаменальных кровоизлияниях, у которых быстро развивается ухудшение состояния — им требуется немедленная декомпрессия. У больных с субкортикальными и мозжечковыми гематомами операцию производят только после выполнения церебральной ангиографии и исключения сосудистой мальформации. Открытая операция у таких больных, как правило, не сопровождается значительным операционным повреждением мозга и не приводит к усугублению неврологического дефицита, а кроме того, позволяет производить полноценную ревизию полости гематомы и удаление возможной ангиографически негативной мальформаци. Послеоперационная летальность при открытых операциях у больных с субкортикальными гематомами составляет 16%, с кровоизлияниями в мозжечок — 25%. У ранее компенсированного больного с путаменальной гематомой при быстро нарастающей дислокации ствола открытая операция рассматривается как этап реанимационного пособия и преследует цель спасения жизни. Во всех других случаях риск летального исхода или грубого неврологического дефицита после подобного открытого вмешательства такой же, как при консервативной терапии. [5;19;28].

Совершенствование минимально инвазивных технологий в нейрохирургии позволило проводить операции менее травматичные, чем традиционные открытые вмешательства путем энцефалотомии. 9] К ним относят операции, заключающиеся в пункции гематомы через небольшое трепанационное отверстие и удаление ее одномоментно с применением различных аспираторов или нейроэндоскопа, а также операции с использованием локального фибринолиза кровоизлияния. В последнем случае в гематоме после пункции и аспирации жидкой части оставляют дренаж, через который в течение определенного времени вводят фибринолитик и выводят лизированную кровь. Такие операции в настоящее время получили широкое распространение. 7;10;26] Использование нейроэндоскопа позволяет осуществлять удаление гематомы через небольшое отверстие, но под контролем зрения. Достижения нейронавигации дали возможность выполнять доступ к совсем небольшим кровоизлияниям, в том числе таламическим и стволовым. Совмещенные с компьютерным томографом, навигационные установки позволяют соотносить данные КТ с ориентирами на голове больного в режиме реального времени и осуществлять пункцию гематомы из любого, удобного для хирурга и наиболее безопасного доступа. Послеоперационная летальность при удалении глубинных гематом методом пункционной аспирации и локального фибринолиза составляет 23%, методом нейроэндоскопии — 20%. 10;11;29] Внедрение пункционных операций позволяет свести к минимуму дополнительную травматизацию мозга при удалении гематомы, а следовательно, быстро приступать к восстановительному лечению, поскольку больные не нуждаются в длительном нахождении в отделении интенсивной терапии в отличие от пациентов, перенесших открытые операции. 10;19] Благодаря рациональному отбору больных для открытых и пункционных операций, внедрению описанных выше современных методик удаления гематом, в последние годы у 72% больных в течение первых 3−4 недель после операции отмечена положительная динамика в неврологическом статусе. 25] Именно пациенты с путаменальными кровоизлияниями имеют наиболее выраженный неврологический дефицит и требуют скорейшего принятия мер по его устранению. После пункционного вмешательства возможно сразу из операционной вернуть больного в госпитальное отделение. Через 7−9 суток с небольшой послеоперационной раны снимают швы, больной перестает нуждаться в дальнейшем наблюдении нейрохирурга и ему может проводиться восстановительная терапия в полном объеме. Рациональный отбор больных и миниинвазивные технологии сокращают послеоперационную летальность в 2, 3 раза. 5;6;7].

Раннее лечение аневризм стало основой профилактики рецидива кровотечения. 30] В настоящее время существует два основных вида оперерации для предупреждения разрывов аневризм: клипирование аневризмы и эндоваскуляная эмболизация. Исторически сложилось так, что клипирование было предпочтительным методом лечения. Сроки проведения операции при данном методе остаются спорными, но большинство нервно-сосудистых хирургов рекомендуют ранние сроки вмешательства. Данные клинических исследований показывают, что пациенты, подвергающиеся ранней операции имеют более низкий уровень рецидива кровотечения. 31] Хирургическое предупреждение разрыва аневризмы способствует лечению таких осложнений, как спазм мозговых сосудов. [32] Многие нервно-сосудистые хирурги использовали во время клипирования аневризмы лёгкую гипотермию, но как показали дальнейшие исследования, она не улучшала клиническое течение при малых объемах субарахноидального кровоизлияния. [33].

Эндоваскулярная эмболизация аневризмы была доступна в качестве альтернативы клипированию в течение последних 15 лет. [34] Используются катушки с проволокой, сделанные из платины. Как только достигается правильное положение конца проволоки внутри аневризмы, проволоку начинают отматывать от катушки. В ходе операции часто несколько мотков проволоки различной длины и диаметра оказываются упакованными в аневризму, врезультате чего образуется плотный тромб, и её полость лишилась кровенаполнения.

Для группы пациентов с разрывом аневризмы, но имеющие показания для клипирования или эндоваскулярной эмболизации, благоприятный исход значительно чаще наблюдался при использовании метода эндоваскулярной эмболизации. При этом обеим группам пациентов давалась инвалидность сроком на один год. Риск эпилепсии значительно выше у пациентов с проведенным клипированием, но риск рецидива кровотечения ниже (подтверждается церебральной ангиографией). У пациентов пожилого возраста лучший результат достигается при эндоваскулярной эмболизации. Для эндоваскулярного вмешательства более доступны аневризмы артерий основания черепа, вертебробазилярного бассейна. Широкие аневризмы шеи и аневризмы, связанные с гематомой в мозговом веществе лучше удалять из микрохирургического доступа. Кроме того, аневризмы вызывают локальный масс-эффект, поэтому их удаление может быть более эффективным. Таким образом, выбор метода зависит от таких факторов, как возраст пациента, общее состояние здоровья, расположение аневризмы, морфологии соседних сосудов. Тщательный анализ всех данных позволяет сделать правильный выбор. [36−37].

Заключение

Развитие и совершенствование научной базы малоинвазивных технологий, а так же её использование в лечении больных с геморрагическим инсультом является перспективным направлением в отечественной нейрохирургии; экономически и медицински эффективным, так как заболевание распространено среди трудоспособного населения [8], а рациональный отбор больных позволяет сократить послеоперационную летальность в 2,3 раза [5;6;7]. Более быстрая динамика восстановления пациентов, уменьшение степени дополнительной травматизации мозга, более выраженное уменьшение неврологического дефицита, чем при широком использовании краниотомии и консервативных методах лечения свидетельствует о снижении инвалидизации населения от последствий ОНМК[5;6;7;25]. Необходимо повышение квалификации, переподготовка специалистов в данной области хирургии, т.к. недостаточное количество хирургов владеют современными хирургическими методиками. Создание специализированных нейрохирургических центров, работающих по неотложной помощи, в миллионном городе решает проблему налаженной системы оказания специализированной помощи таким больным [3;4]. Тем самым повысится процент оказания специализированной нейрохирургической помощи больным с геморрагическим инсультом, а на данный момент по РФ количество больных, оперируемых по поводу геморрагического инсульта, чрезвычайно мало и не превышает 15% от минимального числа, которых необходимо оперировать. [14;15;16] Затраты на открытие неврологических центров, окупятся за счёт снижения летальности и инвалидизации трудоспособного населения.

Перспективной представляется разработка программы по выявлению и лечению аневризм как основы профилактики рецидива геморрагического инсульта [30].

Список цитируемой литературы

• 1. Всероссийский съезд невропатологов и психиатров / Костомарова М. С., Никифоров Б. М., Руденко И. Я., и др. // Сборник научных работ — М., 1980. — Т.3. — С.159−162.
• 2. Летягин Г. В. Эндоскопия в лечении нетравматических внутримозговых гематом: дис. … канд. мед. наук / Г. В. Летягин — Новосибирск, 2005. — 140 с.
• 3. Нейрохирургическая помощь больным в стационарах Департамента здравоохранения г. Москвы / Крылов В. В., Дашьян В. Г., Буров С. А., Ткачев В.В.// «Неотложная и специализированная хирургическая помощь»: сб. докл второго конгресса московских хирургов под ред. Никулин А. М. — М., 2007. — С. 58−59.
• 4. Крылов В. В. Организация экстренной помощи больным с геморрагическим инсультом / Крылов В. В., Дашьян В. Г., Ефременко С.В.// «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: вопросы стандартизации диагностики и лечения в экстренной медицине»: материалы VII республиканской научно-практической конф. — Ташкент, 2007. — С. 25−27.
• 5. Выбор тактики лечения внутричерепных кровоизлияний нетравматического генеза / Крылов В. В., Ткачев В. В., Дашьян В. Г., Иоффе Ю.С.// «Здоровье столицы»: материалы четвертой московской ассамблеи — М., 2005. — С. 67−68.
• 6. Принципы отбора для операции больных с геморрагическим инсультом / Дашьян В. Г., Ефремова Н. М., Скворцова В. И., Природов А. В., Крылов В.В.// IV съезд нейрохирургов России: сб. докл — М., 2006 г. — С. 258.
• 7. Малоинвазивные методы лечения при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях / под ред. Крылов В. В., Ткачев В. В., Дашьян В. Г., Буров С.А.// «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: Высокие технологии экстренной медицине»: материалы VI Республиканской научно-практической конференции — Узбекистан, г. Ургенч, 2006. — С. 277−278.
• 8. Крылов В. В. Хирургия гипертензивных внутримозговых гематом. / Крылов В. В., Дашьян В. Г., Буров С. А. // Практическое руководство — М., 2005. — С. 99−118.
• 9. Крылов В. В. Минимально — инвазивный метод хирургического лечения геморрагического инсульта / Крылов В. В., Дашьян В. Г., Буров С. А. //"Здоровье столицы": материалы третьей московской ассамблеи — М., 2004. — С.29−30.
• 10. Локальный фибринолиз в хирургии внутричерепных кровоизлияний / Крылов В. В., Буров С. А., Галанкина И. Е., Дашьян В. Г. // Нейрохирургия — М., 2006. — С. 4−12.
• 11. Нейронавигация при острой нейрохирургической патологии / Крылов В. В., Гринь А. А., Ткачев В. В., Дашьян В. Г., Буров С. А. //"Высокие медицинские технологии": материалы всероссийской научно-практическая конференции — М., 2006. — С. 22−23.
• 12. Смирнов Д. С. Надо ли оперировать таламический инсульт? /Смирнов Д.С., Дашьян В. Г. // «Цереброваскулярная патология и инсульт»: материалы II Российского Международного конгресса. — СП-б., 2005 — С. 305.
• 13. Локальный фибринолиз в хирургии нетравматических внутричерепных кровоизлияний / Крылов В. В., Буров С. А., Дашьян В. Г., Галанкина И. Е. // В кн.: Эндоваскулярная хирургия при мальформациях сосудов и ишемической болезни головного мозга. — С-Пб., 2007. — С. 68−78.
• 14. Хирургическое лечение больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями / Крылов В. В., Дашьян В. Г., Сарибекян А. С., Васильев С. А., Ткачев В. В., Чигибаев М. Ж. // «Здоровье столицы»: материалы II Московской ассамблеи 18−19 дек. 2003 г. — М., 2003. — С. 30.
• 15. Хирургическое лечение геморрагического инсульта / Дашьян В. Г., Буров С. А., Мурашко А. А. // «Поленовские чтения»: материалы юбилейной всероссийской научно-практической конференции. — СП-б., 2006. — С. 125.
• 16. Дашьян В. Г. Хирургическое лечение геморрагического инсульта / Дашьян В. Г., Буров С. А., Крылов В. В. // материалы IV Съезда нейрохирургов России. — М., 2006. — С. 257−258.
• 17. Рекомендательный протокол по ведению больных с гипертензивными внутримозговыми гематомами / Крылов В. В., Дашьян В. Г., Парфенов А. Л., Ефременко С. В., Пирадов М. А., Иванова Н. Е., Пирская Т. Н., Добжанский Н. В., Ширшов А. В., Скворцова В. И., Лапатухин В. Г. // Журнал вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. — 2007. — № 2. — С. 3−9.
• 18. Дашьян В. Г. Факторы риска при хирургическом лечении гипертензивных кровоизлияний субтенториальной локализации / Дашьян В. Г. //"Новые технологии в нейрохирургии": материалы VII международного симпозиума. — СП-б., 2006. — С.113.
• 19. Крылов В. В Выбор метода хирургического лечения гипертензивных гематом / Крылов В. В., Дашьян В. Г. // Нейрохирургия. — 2005. — № 2. — С. 10−16.
• 20. Метод пункционной аспирации и локального фибринолиза в хирургии различных внутричерепных кровоизлияний / Буров С. А., Галанкина Г. Е., Дашьян В. Г., Крылов В. В. // «Поленовские чтения»: материалы всероссийской научно-практической конференции — СП-б., 2007. — С. 146.
• 21. Лекции по нейрохирургии / Крылов В. В., Буров С. А., Гринь А. А., Дашьян В. Г., Левченко О. В. // Учебник для студентов медицинских ВУЗов. — М., 2007. — С. 234
• 22. Крылов В. В. Современные подходы к хирургическому лечению геморрагического инсульта / Крылов В. В., Дашьян В. Г. // Медицина. — 2006. — № 2(13) — С. 51−53.
• 23. Дашьян В. Г. Опыт лечения 53 больных с гипертензивными кровоизлияниями в мозжечок / Дашьян В. Г., Мурашко А. А. // «VII Поленовские чтения»: тезисы конференции под ред. проф. В. П. Берснева; - СП-б.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2008. — С. 189.
• 24. Крылов В. В. Хирургия геморрагического инсульта (ГИ) / Крылов В. В., Дашьян В. Г. // «Здоровье столицы»: материалы VII Московской ассамблеи. — М., 2008. — С. 157.
• 25. Дашьян В. Г. Наш опыт хирургического лечения геморрагического инсульта / Дашьян В. Г., Буров С. А., Крылов В. В. // Журн. Вопросы неврологии и психиатрии имени С. С. Корсакова. — СП-б., 2007. — С. 297−298.
• 26. Буров С. А. Возможности интратекального применения фибринолитиков при массивных нетравматических внутрижелудочковых кровоизлияниях / Буров С. А., Дашьян В. Г., Крылов В. В. // IV Съезд нейрохирургов России: материалы съезда. — М., 2006. — С. 252.
• 27. Интратекальный фибринолиз при массивных внутрижелудочковых кровоизлияниях / Крылов В. В., Буров С. А., Дашьян В. Г., Смирнов Д. С. // Нейрохирургия. — М., 2008. — № 3. — С. 23−30.
• 28. Хирургическое лечение геморрагического инсульта задней черепной ямки / Дашьян В. Г., Мурашко А. А. // «Поленовские чтения»: материалы юбилейной всероссийской научно-практической конференции. — СП-б., 2006. — С.125−126.
• 29. Использование метода видеоэндоскопии в неотложной нейрохирургии / Крылов В. В., Гринь А. А., Ткачев В. В., Дашьян В. Г., Буров С. А., Годков И. М., Кайков А. К. // «Высокие медицинские технологии»: всероссийская научно-практическая конференция: сб. тез. — М., 2006 г. — С. 23−24.
• 30. Antifibrinolytic therapy for aneurysmal subarachnoid hemorrhage / Roos YB, Rinkel GJ, Vermeulen M, Algra A, van Gijn J. // Cochrane Database Syst Rev — 2003. -№ 2 — CD001245-CD001245.
• 31. Timing of surgery for aneurysmal subarachnoid hemorrhage / Whitfield PC, Kirkpatrick PJ. // Cochrane Database Syst Rev -2001. — № 2 — CD001697-CD001697.
• 32. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage /Mayberg MR, Batjer HH, Dacey R, et al. // A statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association.-Stroke, 1994. — P. 25.
• 33. Mild intraoperative hypothermia during surgery for intracranial aneurysm /Todd MM, Hindman BJ, Clarke WR, Torner JC. N Engl J // Med 2005. — P. 352;135−145.
• 34. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach /Guglielmi G, Vinuela F, Dion J, Duckwiler G. // Part 2: preliminary clinical experience. — Neurosurg, 1991. — P.-75; 8−14.
• 35. Britz GW. ISAT trial: coiling or clipping for intracranial aneurysms? / Britz GW.// Lancet 2005 — P. 36; 783−785
• 36. Recommendations for the endovascular treatment of intracranial aneurysms / Johnston SC, Higashida RT, Barrow DL, et al. // А statement for healthcare professionals from the Committee on Cerebrovascular Imaging of the American Heart Association Council on Cardiovascular Radiology — Stroke 2002. — P.33.
• 37. Guglielmi detachable coil embolization of posterior circulation aneurysms: a systematic review of the literature. / Lozier AP, Connolly ES Jr, Lavine SD, Solomon RA. // Stroke 2002. P.-33
• 38. Niizuma H., Suzuki J. / Neurosurgery. — 1987. — Vol-21. — P. 422−427.
• 39. Auer L. M., Auer Th., Sayama J. /Acta Neurochir.- Wien, 1986. — P.74−79.
• 40. Kim P. Cerebral venous malformation complicated by spontaneous thrombosis / Kim P., Castellani R., Tresser N. // Childs Nerv. Syst. — 1996. — V- 12. P.172−175.
• 41. Cancer Metastasis / Matsumoto, K., Ziober, B.L., Yao, C.C., Kramer, R. H // Rev. 14 — P. 205−217.