Клинический диагноз и его обоснование

пациент клинический диагноз перкуссия Стабильная стенокардия напряжения:

жалобы на давящие, умеренные боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке, иррадиирующие в левое плечо, купируется валидолом через 5−15 мин.

ФК III:

приступ возникает при подъеме по лестнице, одышка при подъеме на один лестничный пролет.

Артериальная гипертензия II степени:

— АД максимально повышается до 200/100 мм рт ст. При подъеме давления (криз) отмечает умеренную головную боль, дрожание рук, неприятные ощущения за грудиной и во втором межреберье слева. Криз купируется при приеме препаратов: капотен, коринфар, но-шпа.

Анамнеза болезни: в 1968 г нефропатия беременных. После родов отмечала периодическое повышение АД с сильными головными болями, тошнотой, чувством давления на глаза. Приступы чаще всего возникали после чрезмерной физической нагрузке или сильного эмоционального стресса.

АГ III стадии:

— В 2002 году после сильного стресса перенесла сильный гипертонический криз, на фоне которого потеряла сознание, отметила потерю памяти. Приступ был купирован бригадой скорой помощи. Подобный приступ повторился в 2005 г. ЭКГ от 20.04.06 — отклонение ЭО влево. Нарушение коронарного кровообращения в переднее-верхней области и заднее-диафрагмальной. Гипертрофия ЛЖ с перегрузкой, синусовая тахикардия до 98. Отеки небольшие на ногах. Верхушечный толчок: определяется в пятом межреберье на левой срединно-ключичной линии, ограниченный, высокий, усиленный. Число сердечных сокращений 75 в мин, ритм сердца правильный. Тоны сердца приглушены. Акцент II тона над аортой. АД 150/90 мм.рт.ст. Наличие признаков стенокардии. Наличие протеинурии.

АГ риск 4:

Приступы стенокардии. В 2002 году после сильного стресса перенесла сильный гипертонический криз, на фоне которого потеряла сознание, отметила потерю памяти. Приступ был купирован бригадой скорой помощи. Подобный приступ повторился в 2005 г. После 2002 года стала отмечать периодически боль за грудиной, которая проходила самостоятельно. Была сделана ЭКГ от 20.04.06 — отклонение ЭО влево. Нарушение коронарного кровообращения в переднее-верхней области и заднее-диафрагмальной. Гипертрофия ЛЖ с перегрузкой, синусовая тахикардия до 98. Была направлена на госпитализацию с диагнозом ИБС: артериальная гипертензия.

Anamnesis vitae: отец — ХПН, умер от ОИМ; сестра — СД II, порок сердца, умерла от инсульта; мать — ГБ. Перенесенные заболевания: миокардит в 2002 и 2005 г, хронической пиелонефрит с 1968 г, при обследованиях — гипертромбоцитемия, повышенное содержание гемоглобина.

Телосложение — гиперстеническое. ИМТ = 33,7. Отеки небольшие на ногах. Верхушечный толчок: определяется в пятом межреберье на левой срединно-ключичной линии, ограниченный, высокий, усиленный. Число сердечных сокращений 75 в мин, ритм сердца правильный. Тоны сердца приглушены. Акцент II тона над аортой. АД 150/90 мм.рт.ст.

Поясничная область: симптом поколачивания по поясничной области — отрицательный. Протеинемия.

Хронический пиелонефрит вне обострения:

— Поясничная область: симптом поколачивания по поясничной области — отрицательный. Протеинемия.

Недостаточность кровообращения IIа степени, ФК II.:

НК IIа степени поставлен на осногвании жалоб (отдышка при умеренной физической нагрузке, а также на быструю утомляемость).

НК ФК II поставлен на основании жалоб (отдышка при умеренной физической нагрузке, а также на быструю утомляемость).

Основное заболевание: Стабильная стенокардия напряжения ФК III.

Фоновое: Артериальная гипертензия 2 степень, 3 стадия, риск 4.

Сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит вне обострения.

Осложнения: НК IIА, ФК II.