Реабилитация больных гнойно-деструктивным пиелонефритом после органосохраняющих операций

Актуальность. Сохранение здоровья и трудоспособности населения является важнейшей задачей органов здравоохранения и государства, неотъемлемой частью его социально-экономического развития (Л.Ф. Николаева, 1989; В. И. Покровский, 2005; Н. Г. Астафьева и соавт., 2006). Среди заболеваний почек чаще других во всех возрастных группах встречается пиелонефрит (Н.А. Лопаткин, 1998; Л. А Синякова, 2002; В. И. Кулаков и соавт., 2005).

В России ежегодно регистрируется от 0,9 до 1,3 млн. случаев заболевания пиелонефритом (Г.В. Калугина и соавт., 1993; О. П. Кузнецова и соавт., 1997; С. В. Яковлев и соавт., 2000). Ежегодно в среднем до 1% населения земли заболевает пиелонефритом.

Г. Междраков, Н. Попова, 1980; С. Е. Сох et al., 2002; D.A. Talan et al., 2004). В структуре почечной патологии острый пиелонефрит составляет около 14% (Н.А. Лопаткин, 2000). Особое место в геронтологии занимает старческий пиелонефрит, который является основной проблемой нефрологической клиники. Частота его возрастает с каждым десятилетием жизни пожилого человека, достигая на десятом десятилетии 45% у мужчин и 40% у женщин (Н.А. Лопаткин, И. И. Деревянко, 1997; В. Foxman, 2002).

В настоящее время (D.A. Talan et al., 2004), как и в прошлые годы (Ю.А. Пытель, И. И. Золотарев, 1985), отмечается рост частоты гнойных форм пиелонефрита, которые выявляются у 1/3 больных. Увеличение доли гнойных форм заболевания связывают не столько с улучшением диагностики, сколько с возросшей вирулентностью микроорганизмов вследствие приобретенной устойчивости к антибиотикам (В.Б. Белобородов, 2005; М. Pfaller et al, 2001; Е. Grant et al., 2002; G. Drusano, 2003; S. Kotapati et al., 2003;2004), изменением течения воспалительного процесса в организме вследствие угнетения иммунологических реакций при антибиотикотерапии (А.В. Никитин, 1990; Н. Г. Арцимович и соавт., 1994; В. А. Черешнев и соавт., 2001; И. А. Ерюхин, 2003; В. Н. Оболенский и соавт., 2004; Л. Г. Прокопенко и соавт., 2004; К. А. Лебедев и соавт., 2005), а также госпитализмом (А.Я. Пытель, 1977; С. Е. Сох et al., 2002;.

Лечению больных пиелонефритом посвящено большое количество работ как отечественных, так и зарубежных авторов, в которых отмечается, что оно должно быть комплексным и индивидуальным (С.В.Яковлев и соавт., 2000; Н. А. Лопаткин и соавт., 2002; R. Bailey, 1994; W. Brumfitt, 1996; S.E. Geerlings et al., 1999). Однако результаты лечения больных острым пиелонефритом нельзя признать удовлетворительными в связи с высокой частотой развития рецидивов, перехода патологического процесса в хроническую форму, длительностью периода нетрудоспособности и частотой первичного выхода на инвалидность.

Применение принципов рациональной антибактериальной терапии позволило улучшить результаты лечения больных пиелонефритом: уменьшить частоту рецидивов и сократить длительность периода нетрудоспособности (Л.С. Страчунский и соавт., 2000). Возрастание количества полирезистентных штаммов (И.И. Деревянко и соавт., 1997) диктует необходимость применение дополнительных методов лечения с учетом патофизиологических механизмов развития пиелонефрита.

К факторам, обусловливающим хронизацию и рецидивирование пиелонефрита, относят особенности микроорганизма, вызвавшего пиелонефрит, и состояние иммунной системы больного (Н.Н. Кулаева, 1993; А. Ш. Румянцев, Н. С. Гончарова, 2000). При гнойно-деструктивном пиелонефрите наличие очага деструкции, оперативное вмешательство, длительное сохранение воспалительного процесса в почке, высокая частота рецидивирования пиелонефрита обусловливают развитие склеротического процесса и уменьшение количества функционирующих нефронов.

В последние годы основное внимание авторов уделяется лечению больных в острой фазе пиелонефрита. Научные работы, касающиеся проблемы реабилитации больных гнойным пиелонефритом, относятся к 80-м годам прошлого столетия. Очевидно, внедрение в медицинскую практику современных технологий (применение лазеротерапии, магнитотерапии), новых групп лекарственных препаратов (в частности, для коррекции нарушений гомеостаза), появление нового направления — применение биологически активных добавок к пище — диктует необходимость проведения исследований и определение эффективности использования выше указанных достижений у больных гнойно-деструктивным пиелонефритом.

Для улучшения результатов лечения больных гнойно-деструктивным пиелонефритом представляется перспективным применение патогенетически обоснованного комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий: повышение эффективности антибактериальной терапии, уменьшение интоксикации, коррекция нарушений системы гемостаза и иммунной системы. Таким образом, поиск путей улучшения результатов лечения больных гнойно-деструктивным пиелонефритом, подвергнутых органосохраняющим операциям, послужил основанием для настоящего исследования.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных гнойно-деструктивными формами острого пиелонефрита после органосохраняющих операций.

Задачи исследования:

1. На основе комплексного клинико-лабораторного обследования больных острым гнойно-деструктивным пиелонефритом выявить основные патогенетические факторы, приводящие к рецидиву и хронизации воспалительного процесса в почке.

2. Разработать комплекс реабилитационных мероприятий больных острым гнойно-деструктивным пиелонефритом, перенесших органосохраняющие операции, на госпитальном и амбулаторном этапах лечения.

3. Оценить эффективность комплекса реабилитационных мероприятий у больных гнойно-деструктивным пиелонефритом по данным исследования иммунологического статуса.

4. Провести сравнительную оценку терапевтической эффективности традиционного и с применением комплекса реабилитационных мероприятий лечения больных острым гнойно-деструктивным пиелонефритом, перенесших органосохраняющие операции, на стационарном этапе.

5. Дать оценку эффективности применения комплекса реабилитационных мероприятий у больных острым гнойно-деструктивным пиелонефритом, перенесших органосохраняющие операции, в отдаленные сроки.

Новизна исследования. Впервые проведена комплексная оценка функционального состояния организма и мочевыводящей системы у больных гнойно-деструктивным пиелонефритом в различные сроки после перенесенных органосохраняющих операций на почке. Показана высокая частота поражения контралатеральной почки. Патогенетически обосновано раннее начало реабилитационных мероприятий. Обоснована целесообразность комплексного подхода к реабилитации, включающего применение низкоинтенсивного лазерного излучения, магнитолазерной терапии, низкомолекулярных гепаринов и биологически активной добавки к пище «Иммуновит». Показана необходимость регулярного амбулаторного наблюдения пациентов, перенесших органосохраняющие операции на почке по поводу острого гнойно-деструктивного пиелонефрита. Разработан алгоритм лечения и реабилитации этой категории пациентов и оценена эффективность раннего начала применения комплекса реабилитационных мероприятий (низкоинтенсивного лазерного излучения, магнитолазерной терапии, низкомолекулярных гепаринов, БАД «Иммуновит») в отдаленные сроки после оперативного лечения.

Практическая значимость работы. На основе комплексного клинико-лабораторного и иммунологического обследования показана необходимость воздействия на основные патогенетические звенья у больных острым гнойно-деструктивным пиелонефритом, подвергнутых органосохраняющим операциям на почке. Показана необходимость раннего начала реабилитационных мероприятий, их этапности и непрерывности. Дана сравнительная оценка результатов традиционного лечения и применения дополнительно комплекса реабилитационных мероприятий у больных острым гнойно-деструктивным пиелонефритом. Результаты исследования позволили рекомендовать включение в комплекс реабилитационным мероприятий низкоинтенсивного лазерного излучения, магнитолазерной терапии, низкомолекулярных гепаринов и биологически активной добавки к пище «Иммуновит». Обоснована необходимость регулярного амбулаторного наблюдения с целью своевременного выявления признаков обострения пиелонефрита и коррекции проводимого лечения. Доказано, что у больных с острым гнойно-деструктивным пиелонефритом после органосохраняющих операций применение дополнительно к проводимому лечению комплекса реабилитационных мероприятий более эффективно, чем традиционная терапия, и позволяет уменьшить частоту рецидивов, перехода процесса в хроническую форму.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных острым гнойно-деструктивным пиелонефритом, перенесших органосохраняющие операции, основными патогенетическими факторами, обусловливающими переход воспаления в хроническое течение, являются нозокомиальные полирезистентные штаммы микроорганизмов, нарушение микроциркуляции в почке, недостаточность иммунной системы.

2. Применение внутрисосудистого лазерного облучения крови в комбинации с наружной магнитолазерной терапией приводит к уменьшению устойчивости микроорганизмов к антибактериальным препаратам, введение низкомолекулярных гепаринов корригирует нарушения системы гемостаза и улучшает микроциркуляцию в паренхиме почке. Включение в комплекс реабилитационных мероприятий биологически активной добавки к пище «Иммуновит» приводит к коррекции метаболических нарушений и устранению признаков иммунной недостаточности.

3. Раннее начало, комплексность, преемственность и непрерывность реабилитационных мероприятий у больных гнойно-деструктивным пиелонефритом, подвергнутых органосохраняющим операциям, позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений, уменьшить частоту развития хронического воспаления в почке, сократить частоту рецидивов, снизить частоту развития хронической почечной недостаточности.

Реализация результатов работы, внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику урологического и консультативно-диагностического отделений городской клинической больницы № 64 и городской поликлиники № 158 г. Москвы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Объем работы и ее структура. Диссертации построена по классическому плану и состоит из 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 183 страницах текста компьютерной верстки и иллюстрирована 31 таблицей, 37 рисунками, 1 выпиской из истории болезни.

Список литературы

представлен 284 источниками (188 отечественных и 96 зарубежных).

ВЫВОДЫ.

1. У больных острым гнойно-деструктивным пиелонефритом, перенесших органосохраняющие операции, основными патогенетическими факторами, приводящими к рецидиву и хроническому течению воспалительного процесса в почке, являются нозокомиальные штаммы микроорганизмов с полирезистентностью к антибактериальным препаратам, нарушение микроциркуляции в почке и недостаточность иммунной системы.

2. Раннее включение в комплекс реабилитационных мероприятий внутривенного лазерного облучения крови, наружной магнитолазерной терапии, низкомолекулярных гепаринов и биологически активной добавки к пище «Иммуновит» позволяет улучшить результаты лечения больных острым гнойно-деструктивным пиелонефритом, подвергнутых органосохраняющим операциям на почке.

3. У больных гнойно-деструктивным пиелонефритом отмечается угнетение клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Применение БАД «Иммуновит» и внутривенного лазерного облучения крови позволяет нормализовать иммунореактивность у 80,6% больных при гнойно-деструктивном пиелонефрите после органосохраняющих операций.

4. Раннее начало и комплексность реабилитационных мероприятий у больных гнойно-деструктивным пиелонефритом после органосохраняющих операций позволяет купировать воспалительный процесс в более короткие сроки, уменьшить частоту послеоперационных осложнений с 18,1% до 11,1%, сократить средний срок пребывания больных в стационаре на 4 дня.

5. В отдаленные сроки применение комплекса реабилитационных мероприятий у пациентов, подвергнутых органосохраняющим операциям при гнойно-деструктивном пиелонефрите, уменьшает частоту перехода острого воспалительного процесса в хроническую форму с 82,7% до 48,5%>, снижает количество рецидивов с 3,1+0,19 до 1,7+0,18 случая за год, сокращает частоту развития хронической почечной недостаточности с 15,4% до 6,1%.

6. Разработанный алгоритм диагностических и реабилитационных мероприятий позволяет не только улучшить результаты лечения больных гнойно-деструктивным пиелонефритом после органосохраняющих операций, но и уменьшить частоту случаев инвалидности с 34,6%> до 21,2%, что имеет большое медико-социальное и экономическое значение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больным острым гнойно-деструктивным пиелонефритом в комплекс клинико-лабораторного обследования целесообразно включать исследование параметров системы гемостаза и иммунного статуса.

2. Применение реабилитационных мероприятий у больных острым гнойно-деструктивным пиелонефритом должно быть комплексным и включать внутривенное лазерное облучение крови, наружную магнитолазерную терапию, низкомолекулярные гепарины, биологически активную добавку к пище «Иммуновит» .

3. Стационарный этап реабилитации пациентов, перенесших органосохраняющие операции по поводу острого гнойно-деструктивного пиелонефрита, должен начинаться с раннего послеоперационного периода.

4. Больные острым гнойно-деструктивным пиелонефритом, подвергнутые органосохраняющим операциям, нуждаются в длительном диспансерном наблюдении с целью своевременного выявления возможной хронизации и обострения воспалительного процесса в почке, его профилактике на основе разработанного нами алгоритма диагностических и реабилитационных мероприятий.