Данные объективного осмотра

Общий осмотр:

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Тип телосложения нормостенический. Рост 170 см, вес 73 кг.

Кожа и подкожная клетчатка. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые, умеренно влажные. Тургор и эластичность кожи не нарушены. Целостность кожных покровов не нарушена, очагов гипер-, депигментации, новообразований не обнаруживается. Венозная сеть развита удовлетворительно. Тип оволосения мужской. Рост волос не изменен. Ногтевые пластинки физиологической окраски и формы. Подкожный жировой слой развит умеренно: толщина кожной складки на уровне: подмышечных впадин спереди 1, 5 см, нижнего края большой грудной мышцы 2 см, реберных дуг 2 см, пупка 2, 5 см, наружной поверхности плеча 2 см, углов лопатки сзади 2, 5 см; распределен равномерно. Отеков нет. Индекс массы тела = 25.

Лимфатические узлы. При осмотре лимфатические узлы не видны, не пальпируются. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная жировая клетчатка не изменены.

Мышечная система. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Локальной атрофии и гипертрофии мышц и мышечных волокон не отмечаются. Соответствующие группы мышц симметричны. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц не изменен. Мышечная сила удовлетворительная, D = S.

Костная система без патологических изменений. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей — деформаций, болезненности и нарушения целостности не обнаружено. Рахитические изменения не выявлены.

Суставная система: Конфигурация физиологическая, соответственно типу сустава. Кожные покровы над ними физиологической окраски. При пальпации суставов припухлости, деформации, изменений околосуставных тканей не отмечается. Объем активных и пассивных движений сохранен. Болевые ощущения, хруст, крепитация при движении отсутствуют.

Дыхательная система:

Исследование верхних дыхательных путей. Дыхание через нос свободное. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Ощущения сухости в носу нет. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос громкий, чистый.

Осмотр грудной клетки. Грудная клетка нормостенической формы (межреберный угол = 90°), без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Нади подключичные ямки умеренно выражены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, ребра имеют умеренно косое направление, западений межреберных промежутков не наблюдается. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания — преимущественно брюшной, ритм правильный. ЧДД = 17 в минуту.

Пальпация грудной клетки: болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки несколько снижена. Голосовое дрожание несколько ослаблено в верхних отделах грудной клетки.

Перкуссия легких:

А) Сравнительная перкуссия:

При сравнительной перкуссии выявляется легочный с коробочным оттенком звук в верхних отделах, ясный легочной в средних и нижних отделах одинаковой силы и продолжительности.

Б) Топографическая перкуссия:

Нижние границы легких:

Топографические линии Справа Слева.

• 1. Окологрудинная V межреберье —-
• 2. Среднеключичная VI ребро —-
• 3. Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
• 4. Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
• 5. Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
• 6. Лопаточная X ребро X ребро
• 7. Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка

Высота стояния верхушек:

Спереди Справа — На 4, 5 см выше уровня ключицы Спереди Слева — На 4, 5 см выше уровня ключицы Сзади Справа — На уровне остистого отростка VI шейного позвонка Сзади Слева — На уровне остистого отростка VI шейного позвонка Аускультация легких.

Дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не прослушивается. Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон.

Сердечно — сосудистая система:

Осмотр и пальпация области сердца. Область сердца без патологических изменений. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по срединноключичной линии, ограниченный, не усиленный, низкий, не резистентный. Пульсация в эпигастральной области не определяется. Сердечный толчок отсутствует.

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости сердца: правая — на 1 см латеральнее правого края грудины; леваяна 0, 5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье, верхняя — на уровне III-го ребра. Конфигурация сердца не изменена.

Аускультация сердца. Деятельность сердца ритмичная, тоны не значительно приглушены. Шумов нет. Ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС=79 уд. в мин, АД=130/90 мм рт. ст.

Исследование сосудов. При осмотре сосудов шеи пульсации сонных артерий не наблюдается. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, хорошего наполнения, ненапряженный, средней величины и формы, синхронный на обеих руках.

При осмотре, пальпации и аускультации сосудов патологических изменений не отмечается.

4. Система пищеварения:

Аппетит не изменен. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Деятельность кишечника регулярная. Стул ежедневно, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.

Осмотр полости рта: Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба слабо розовой окраски, не кровоточит, не обложена налетом. Зубы присутствуют, за исключением 2-х верхних зубов мудрости. Язык обложен, влажный.

Осмотр живота: Живот физиологической конфигурации, симметричный, мягкий, безболезненный. Патологической перистальтики, рубцов, грыжевых выпячиваний, расширения венозной сети, пигментации и других изменений кожных покровов не отмечается. Брюшная стенка умеренно участвует в акте дыхания.

При поверхностной ориентировочной пальпации болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. При исследовании слабых мест передней брюшной стенки расхождений мышц и грыжевых выпячиваний не обнаружено. Живот мягкий. безболезненный.

Симптомы раздражения брюшины отрицательны.

При пальпации край печени пальпируется в точке перкуторной проекции: совпадает с правой реберной дугой, по среднеключичной линии. Край ровный, острый, мягкий. Поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется.

Размеры печени по Курлову: по среднеключичной линии — 11 см, по срединной лини -9см, по левой реберной дуге -8см. Печень не увеличена.

При осмотре области селезенки деформаций и выпячиваний не выявляется. При перкуссии по X-му ребру слева поперечник составляет 6 см, длинник — 9 см.

5. Мочевыделительная система:

Мочеиспускание не нарушено, произвольное, свободное, безболезненное, 4−5 раз в сутки. Цвет мочи соломенно-желтый.

При осмотре поясничной области выпячиваний, деформаций, припухлостей не выявляется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

6. Эндокринная система:

Щитовидная железа. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Пальпируется перешеек щитовидной железы (увеличение щитовидной железы II степени.

IV).

Неврологический статус:

Черепные нервы:

I пара — обонятельный нерв — нормосмия: D = S;

II пара — зрительный нерв -: ОD = ОS=1, 0;

Цветоощущение сохранено: D = S. Различает цвета верно.

III пара — глазодвигательный нерв.

Ширина глазных щелей — D = S.

Зрачки округлой формы, края ровные.

Движения глазных яблок вверх, вниз, внутрь в полном объеме; D = S.

Конвергенция сохранена.

Фоторецепция: прямая, содружественная, на конвергенцию с аккомодацией, на изолированную аккомодацию — сохранены; D = S.

IV пара — блоковый нерв.

Движения глазных яблок кнаружи и книзу в полном объеме; D = S.

V пара — тройничный нерв.

Жевательные мышцы развиты удовлетворительно, нормотонус, сила жевательных мышц достаточная; D = S.

Нижняя челюсть расположена по средней линии; активные движения нижней челюсти вперед, в стороны, вниз — в достаточном объеме.

Надбровный рефлекс, корнеальный рефлекс, конъюктивальный рефлекс — норморефлексия; D = S.

Температурная чувствительность — нормостезия, D = SИсследование глубокой чувствительности — двумерно-пространственное чувство сохранено (нормостезия): правильно различает буквы и цифры; D=S.

Пальпация точек выхода ветвей V парыбезболезненна; D = S.

VI пара — отводящий нерв.

Движения глазных яблок кнаружи в полном объеме; D = S; нистагма нет.

VII пара — лицевой нерв.

Лобные складки, расположение бровей, крылья носа, углы рта — симметричны. При наморщивании лба, зажмуривании глаз, надувании щек — симметричное сокращение мимических мышц. При показывании зубов — углы рта на одном уровне. Глазные щели D= S.

VIII пара — слуховой нерв.

Шепотную речь различает с расстояния 6 м; D = S.

IX пара — языкоглоточный нерв.

Голос звучный. Глотание жидкой и твердой пищи не нарушено.

Фонация достаточная; D = S.

Язычок расположен по средней линии.

X пара — блуждающий нерв.

АД = 130/90 мм рт. ст.; D = S на руках.

PS = 79 уд. в минуту.

ЧДД = 17 дых. экскурсий в минуту.

XI пара — добавочный нерв.

M. sternocleidomastoideus и m. Trapezius развиты удовлетворительно, нормотонус, мышечная сила достаточная; D = S; движения головы в стороны, пожимания плечами — в полном объеме.

XII пара — подъязычный нерв.

Язык расположен по средней линии, активные движения языка вперед, в стороны, вверх и артикуляция при спонтанной речи — в полном объеме.

XIII пара — промежуточный нерв.

Нормостезия вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка: правильно различает сладкое, соленое, горькое D = S.

Двигательная сфера:

Активные и пассивные движения в суставах конечностей в полном объёме. Походка с открытыми, закрытыми глазами по прямой линии, фланговая походка с открытыми глазами и походка канатоходца с открытыми глазами уверенная без отклонений. Фланговая походка с закрытыми глазами и походка канатоходца с закрытыми глазами уверенная, без отклонений. Крупноразмашистый тремор левой верхней конечности.

Развитие мышечной системы удовлетворительное.

Менингиальные симптомы отрицательны.

Исследование функций мозжечка:

Тест вертикальной позы — устойчива.

Проба Ромберга с открытыми и закрытыми глазами — выполняет удовлетворительно. Сенсибилизированная проба Ромберга с открытыми и закрытыми глазами — устойчива.

Пальце-носовая проба: выполняет удовлетворительно.

Пяточно-коленная проба: уверенно проводит ногой по голени к большому пальцу; D = S.

Речь — не нарушена.

Почерк: крупный с наклоном вправо.

Чувствительная сфера:

• 1. Болевая чувствительность — нормостезия: различает верно уколы острием иголки и тупым концом; D = S, по всей поверхности тела на симметричных участках.
• 2. Температурная чувствительность — нормостезия: S = D, по всей поверхности тела на симметричных участках.
• 3. Тактильная чувствительность — нормостезия: ощущает легкие прикосновения ватой; D = S, по всей поверхности тела.
• 4. Мышечносуставное чувство — нормостезия: верно различает положение и направление движений концевых фаланг пальцев с закрытыми глазами; D = S.
• 5. Чувство давления — нормостезия: верно различает давление от прикосновения пальца на симметричные участки подкожных тканей, а также сдавление тканей различной силы; D = S.
• 6. Кинестетическая чувствительность — нормостезия: верно определяет с закрытыми глазами направление смещения кожной складки; D = S.
• 7. Чувство локализации — нормостезия: верно определяет с закрытыми глазами место раздражения, наносимого иголкой, с точностью до 1 см; D = S.
• 8. Дискриминационная чувствительность — нормостезия: минимальное расстояние, когда еще сохраняется способность различать 2 раздражения — на ладони — 10 мм, D = S; на тыльной стороне кисти — 30 мм, D = S; на предплечье — 40 мм, D = S; на бедре — 70 мм, D = S.
• 9. Двумерно — пространственное чувство — нормостезия: верно различает рисуемые на коже цифры и буквы, D = S.

Исследование высших корковых функций:

Исследование гнозиса:

• 1. Стереогноз: путем ощупывания с закрытыми глазами узнаёт предъявленные предметы.
• 2. Зрительный гнозис:
  • * Зрительное восприятие не нарушено — называет увиденные предметы.
  • * Ориентировка в пространстве сохранена — определяет разницу в правильном и зеркальном написании верно.
• 3. Слуховой гнозис:
  • * Восприятие и воспроизведение ритмических структур не нарушено — неверно воспроизводит по слуховому образу ритмический рисунок — пальцами кисти повторно ударяет по столу по три раза с интервалом, отличным от заданного. Восприятие знакомых звуков (тиканье часов, журчание воды) сохранено.

Исследование праксиса:

• 1. Кинестетическая основа движения сохранена; D = S.
• 2. Зрительно — пространственная организация движения сохранена: верно по словесной инструкции касается левой рукой носа, а правой — правого уха.
• 3. Динамическая организация движения сохранена: верно выполняет повторные движения по образу.
• 4. Предметные движения сохранены: без предмета показывает как размешивает ложечкой сахар в стакане.
• 5. Оральный праксис сохранен: губы вытягивает трубочкой, надувает щеки, воспроизводит свист и т. д.

Исследование речевых функций:

• 1. Экспрессивная речь — сохранена: артикуляция отдельных звуков или группами не нарушена; повторяет простые слова — стол, кот, дом, трансплантация, генералиссимус; повторяет фразы — ветер воет, солнце светит; повествовательная речь — сохранена: перечисляет дни недели в прямом и обратном порядке.
• 2. Импрессивная речь — несколько нарушена: показывает называемые части тела (ухо, колено, рука, палец, глаз); понимает простые фразы; верно понимает и выполняет фразы — приказы: «указательным пальцем правой руки покажите левое ухо»; понимает разницу в определениях ;"весна после лета и лето после весны"; в толковании сравнительной конструкции «Лариса старше Лены — кто моложе?» и инверсивной конструкции «Петю ударил Вася — кто драчун?» отклоняется на воспоминания своей жизни и использует странные словосочетения, которые склоняют его к полной бессвязности мыслей; переносный смысл фраз «скрепя сердце», «золотые руки» объясняет неколько нестандартно — иногда применяя бредовые высказывания.