Понятие и основные характеристики паллиативной помощи

Термин «паллиативный» этимологически связан с латинским словом palliare — сглаживать, прикрывать, скрашивать. В самом термине, таким образом, уже выражена суть понятия: паллиативная помощь как бы сглаживает, скрывает проявления неизлечимого заболевания, скрашивает последние дни жизни пациента и время переживания утраты его близкими.

В соответствии с определением, предложенным Всемирной организацией здравоохранения (далее ВОЗ) в 1982 году, паллиативной помощью называлась «активная всесторонняя помощь пациентам в том случае, когда лечение оказывается уже неэффективным». В 2002 году, однако, в связи с распространением СПИДа, стремительным старением населения и увеличением числа пациентов больных хроническими прогрессирующими заболеваниями, это определение было скорректировано и сформулировано в следующем виде:

«Паллиативная помощь — направление медико-социальной деятельности, целью которого является улучшение качества жизни пациентов и их семей, оказавшихся перед лицом угрожающего жизни заболевания. Эта цель достигается благодаря предупреждению и облегчению страданий путем раннего выявления, тщательной оценки и купирования боли и других симптомов — физических, психологических и духовных».

То есть в прежнем определении ВОЗ (1982) паллиативная помощь трактовалась как помощь пациентам, радикальное лечение которым уже не показано. Введенская Е. С. Комментирует новые изменения так: «Сегодня, однако, общепризнано, что принципы паллиативной помощи должны быть применены как можно раньше в случае любого неизлечимого заболевания. Это изменение появилось благодаря новому понимаю того, что проблемы, возникающее в конце жизни пациента, зарождаются уже на ранних стадиях заболевания. Кроме того, в новом определении период оказания помощи выходит за рамки периода болезни и включает в себя необходимость поддержки близких и после смерти пациента, которые переживают тяжелую утрату». [4, с. 15].

Более наглядно вышесказанное можно представить в виде следующих этапов, из которых видно, что:

• 1) Оказание паллиативной помощи начинается с момента постановки диагноза и, в случае неблагоприятного развития заболевания, не заканчивается смертью пациента, а продолжается в виде предоставления поддержки близким умершего;
• 2) При неблагоприятном течении болезни роль паллиативной помощи постепенно увеличивается по сравнению с радикальным лечением и в терминальной стадии (почти) вытесняет его;
• 3) С момента перехода болезни в терминальную стадию всестороння помощь и поддержка, по желанию пациента и его семьи, предоставляется хосписной службой.

Стоит отметить то, что методы и принципы паллиативной помощи реализуются в хосписе. В предыдущей подглаве мы рассмотрели значение слова «хоспис», которое неоднократно видоизменялось в процессе исторического временного континуума. В настоящее время понятие «хоспис» используется, как правило, в двух значениях.

В первом и основном значении хоспис — это тип медико-социального учреждения, где пациенты в терминальной стадии заболевания получают достойный уход, где проводится симптоматико-паллиативное лечение и оказывается духовная, психологическая и социально-юридическая поддержка как самому пациенту, так и его близким.

В то же время развитие хосписного движения и открытие огромного числа этих учреждений в различных странах постепенно привело к тому, что слово «хоспис» (хосписная служба) стало использоваться и как обозначение части системы паллиативной помощи, включающее в себя концепцию ухода за умирающими пациентами [13,с.10] и всесторонней поддержки, оказываемой как самому пациенту, так и его близким в период заботы о нем после утраты.

Идея создания хосписов родилась исходя из общечеловеческих потребностей. Создание условий, при которых не было бы унижения личности болью, страхом, обреченностью, позволила бы в последние дни сохранить ему мир с его любовью и ценностями и, в конечном счете, уйти из него спокойно и с достоинством. По образному выражению А. В. Гнездилова, это будет «нравственная смерть», и возможно, только такая смерть будет давать право судить о нравственности общества.

Работа хосписов предполагает изучение ряда вопросов.

К ним относятся:

• 1. Характер заболевания поступающих больных;
• 2. Формы медицинской помощи;
• 3. Характеристика первичного объекта обслуживания;
• 4. Вопросы сообщения пациентам их диагноза и прогноза;
• 5. Особенности лечения болевого синдрома;
• 6. Формы обеспечения психологического комфорта.

По данным многих авторов, основной контингент пациентов хосписаонкологические пациенты с признаками генерализации опухолевого процесса (IV стадия заболевания), когда возможно лишь применение паллиативного или симптоматического лечения. А. В. Гнездилов пишет, что: «Важным моментом является медицинская документация, в которой должны быть представлены результаты биопсии и других лабораторно-инструментальных исследований, подтверждающих диагноз». [7, с. 64].

Кроме злокачественных новообразований, ряд авторов говорят и о других болезнях, являющихся причиной госпитализации в хоспис. Так, Джим Кесли упоминает о хосписах для больных СПИДом в терминальной стадии. [10] Сачнер, описывая хоспис в Сан-Франциско, сообщает, что на 30 его койках госпитализируются как онкологические пациенты (15 коек), так и пациенты с СПИДом (15 коек). Лигнер упоминает о пациентах с параличами и другими неврологическими заболеваниями, которые, являясь «долгожителями», оказывают положительное эмоциональное воздействие на онкологических пациентов в части их ухода от сознания мрачных прогнозов. Браун сообщает, что программа хосписов рассчитана не только на онкологических пациентов, но и на больных с прогностически неблагоприятными диагнозами (3−6 месяцев до смерти), которые также требуют аналогичного медицинского ухода. [13, с. 20].

Стоит также уточнить, что «паллиативная помощь» — шире, чем непосредственно связанные с ним понятия «паллиативное (симптоматическое) лечение» и «паллиативная медицина», являющиеся лишь составляющими первого. Итак, паллиативная помощь:

• 1. Поддерживает у пациента стремление к жизни, рассматривая смерть как естественный процесс;
• 2. Не торопит смерть, но и не оттягивает ее наступление;
• 3. Обеспечивает уменьшение боли и смягчение других беспокоящих пациента симптомов (паллиативное лечение);
• 4. Включает психологическую и духовную поддержку пациента;
• 5. Предлагает систему, поддерживающую у пациента способность как можно более длительно вести активную жизнь вплоть до самой смерти;
• 6. Предлагает систему оказания помощи семье терминального пациента во время его болезни, а также после его кончины;
• 7. Стремится максимально улучшить качество жизни пациента, что может положительно влиять на течение заболевания.

В контексте вышесказанного хотелось бы вкратце упомянуть и вопрос об эвтаназии. Еще в 1989 году Комитет экспертов ВОЗ по обезболиванию при раке в своем официальном докладе отметил: «С развитием современных методов паллиативного лечения легализации добровольной эвтаназии не обязательна. Сейчас, когда существует приемлемая альтернатива смерти, сопровождающейся болями, следует концентрировать усилия на реализации программы паллиативного лечения, а не увлекаться борьбой за легализацию эвтаназии. Система паллиативной помощи предполагает не только медикаментозное лечение, но и целый комплекс мероприятий, направленных на решение психологических, социальных или духовных проблем пациента и членов его семьи».

«В настоящее время концепция паллиативной помощи состоит в том, что преднамеренное прекращение жизни пациента никогда не является необходимым, если симптомы пациента контролируются» (выдержка из Методических рекомендаций по организации паллиативной помощи Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 сентября 2008 г.) [2].