Основные направления интенсивной терапии абдоминального сепсиса

В 2004 году в рамках кампании «Переживем Сепсис» были опубликованы первые рекомендации по терапевтическому контролю сепсиса и септического шока [60, 61]. В 2013 году опубликованы последняя редакция международных рекомендаций, доработанных согласно результатам проводимых клинических исследований в области всех направлений лечения пациентов сепсисом [148]. Ключевым моментом является целенаправленная интенсивная терапия первые 6 часов от верификации заболевания, что значительно повышает шансы больного на благоприятный исход [12, 45, 51, 52, 96, 104, 110, 114, 148].

Бесспорно, хирургическая санация инфекционного очага и антибактериальная терапия являются необходимыми основами лечения абдоминального сепсиса [12, 30, 33, 36, 59, 96, 104]. Неадекватная антибактериальная терапия является независимым предиктором неблагоприятного исхода и приводит к увеличению летальности на 7,6% [12, 33, 63, 73, 148]. Эмпирическое назначение антибактериальных препаратов широкого спектра с дальнейшей коррекцией, согласно результатам микробиологических исследований сред больного [12, 33, 73, 92, 109, 142, 148].

Другую важную позицию занимает комплексная интенсивная терапия, направленная на устранение полиорганной дисфункции, поддержание гомеостаза организма в условиях сепсис-индуцированной дизоксии, устранение эндотоксемии и профилактику осложнений [29, 33, 51, 81, 112]. Восстановление тканевой перфузии, коррекция клеточного метаболизма, снижение степени эндотоксемии являются первоочередными задачами инфузионной терапии. Необходимо достижение целевых значений центрального венозного давления (ЦВД) 8 — 12 мм.рт. ст., среднего артериального давления выше 65 мм. рт. ст., уровня диуреза более 0,5 мл/кг/час, сатурации смешанной венозной крови более 70% [12, 14, 33, 51, 112, 148]. При необходимости проводится увеличение объема инфузии и/или трансфузии, назначение катехоламиновой поддержки [12, 14, 148].

Респираторная терапия проводится в рамках концепции безопасной ИВЛ при развитии острого легочного повреждения и острого респираторного дистресссиндрома. Согласно этой концепции, оптимальным является применение дыхательного объема 6 мл/кг идеальной массы тела с регуляцией частоты дыхания для достижения адекватного минутного объема дыхания [12, 21, 33, 51, 56, 105, 148]. Последняя определяется степенью элиминации углекислоты из организма. Применение сочетания подобранного уровня положительного давления в конце выдоха, рекрутмент-маневров и ИВЛ в прон-позиции являются необходимым базисом проведения респираторной терапии [21, 42, 62, 94, 105, 135, 148, 151].

Синдром гиперкатаболизма сопутствует развитию ПОН при сепсисе. Значительное увеличение потребности в источниках энергии и развитие резистентности к потребляемым нутриентам в условиях гипоксии приводит к разрушению собственных клеточных структур. Как результат — прогрессирование эндотоксемии и ПОН [14, 19, 27, 33, 73, 121]. Тяжелая белково-энергетическая недостаточность требует соответствующей нутритивной поддержки. На современном этапе необходимым является: обеспечение общего калоража 25 — 35 ккал/кг/сут; поддержание уровня гликемии в пределах 8−10 ммоль/л; обеспечение суточной потребности в углеводах (6 г/кг/сут), липидах (0.5 -1 г/кг/сут), белке (1,2 — 2 г/кг/сут); обеспечения потребности в витаминах, микроэлементах, адекватного электролитного состава [12, 14, 19, 33, 51, 76, 116, 121, 137, 140, 148, 149].

Профилактика тромбоза глубоких вен применением низкомолекулярного гепарина и профилактика образования стресс-язв ЖКТ с помощью ингибиторов протоновой помпы и блокаторов Н2-рецепторов являются доказанными профилактическими мероприятиями у пациентов с сепсисом [8, 12, 33, 41, 51, 65, 125, 138, 139, 148].

Данные положения являются основами в комплексе интенсивной терапии сепсиса. Однако обеспечение высокообъемной инфузионной терапии, гиперкалорического питания, антибактериальной терапии, элиминация продуктов обмена и медиаторов воспаления требует от организма повышенной напряженности работы естественных детоксикационных систем [22, 37, 61]. Несостоятельность последних проявляется уже на ранних этапах развития абдоминального сепсиса. Все эти задачи были возложены на методы экстракорпоральной детоксикации.