Классификация типов кардиогенного шока

Кардиогенный шок может быть коронарогенным (шок при инфаркте миокарда) и некоронарогенным (при расслаивающейся аневризме аорты, тампонаде сердца различной этиологии, тромбоэмболии легочной артерии, закрытой травме сердца, миокардитах и т. д.).

Единой классификации кардиогенного шока при инфаркте миокарда нет. В 1966 году И. Е. Ганелина, В. Н. Бриккер, Е.И.Воль-перт предложили следующую классификацию кардиогенного шока:

• 1. Рефлекторный
• 2. Аритмичкский
• 3. Истинный кардиогенный шок
• 4. Шок на фоне разрыва миокарда

Е.И.Чазов в 1970 году выделил рефлекторный, аритмический и истинный кардиогенный шок. По предложенной В. Н. Виноградовым, В. Г. Поповым и А. С. Сметневым классификации кардиогенный шок разделяют на три степени:

• 1. относительно легкую (1 степень)
• 2. средней тяжести (2 степень)
• 3. крайне тяжелую (3 степень)
• 10. Лечение кардиогенного шока у больных им

При лечении рефлекторного шока, в основе которого лежит рефлекторноболевой компонент, наибольшее значение имеет эффективное обезболивание. Методом выбора лечения является нейролептоаналгезия.

Введение

анальгетиков (тем более, что многие из них сами вызывают гипотонию) сочетается с введением вазопрессоров (мезатона, норадреналина, допамина). Если рефлекторный шок протекает с брадикардией, то внутривенно вводят атропин в дозе 0,5 — 1 мл 0,1 процентного раствора. Для ликвидации относительной гиповолемии следует придать возвышенное положение нижним конечностям, иногда приходится прибегать к введению плазмозаменителей (изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы, полиглюкина, реополиглюкина). Прогноз как правило, благоприятный.

При лечении аритмического шока. главной задачей является нормализация ритма (проводимости), что может быть достигнуто с помощью медикаментозных антиаритмических средств, вводимых в комбинации с мезатоном. Однако часто методом выбора является электроимпульсная терапия (при тахисистолиях), брадисистолии, обусловленные полной поперечной блокадой, является показанием к экстренной кардиостимуляции (если такой возможности нет, то вводят изопротеренол в дозе 2,4 мг на 300 — 600 мл растворителя внутривенно капельно). Антиаритмическая терапия дополняется введением вазопрессоров и плазмозаменителей.

Лечение истинного кардиогенного шока представляет собой исключительно трудную задачу. Основными направлениями лечения (с учетом современных представлений о патогенезе) являются:

• 1) восстановление сократительной функции миокарда
• 2) поддержание адекватной системной перфузии и кровоснабжение жизненно важных органов,
• 3) повышение АД
• 4) борьба с нарушениями микроциркуляции (в частности, в связи с ДВС-синдромом) и гиповолемией
• 5) коррекция кислотно-основного состояния.

Время — решающий фактор в лечении больных кардиогенным шоком.

Больного следует уложить горизонтально, приподняв ноги под углом 15 градусов для увеличения венозного возврата (возможно бинтование ног эластичным бинтом) дополнительно (после обезболивания) внутривенно ввести 2 мл 0,25 процентного раствора дроперидола начать введение (внутривенно капельно) 200 мл реополиглюкина со скоростью 20 мл/мин (растворы 5 процентной глюкозы и 0,9 процентного натрия хлорида малоэффективны, так как быстро покидают сосудистое русло) подкожно через срединную вену предплечья или подключичную вену вводится тонкий катетер для измерения ЦВД и введения лекарственных средств. Начать введение 150−200 мл 5 процентного натрия бикарбоната (внутривенно) одновременно через маску или мягкий катетер, введенный через нос, подают чистый кислород со скоростью 6−10 мл/мин (больным в бессознательном состоянии и при гипоксемии рекомендуется интубация трахеи) в мочевой пузырь вводится катетер Фолея регистрируется ЭКГ При улучшении состояния (при повышении систолического давления до 80−90 мм.рт.ст., Диуреза более 10 кап/мин) продолжают дробное введение реополиглюкина по 100−150 мл (до 400−600 мл) под контролем состояния легких: при появлении покашливания, частого дыхания и влажных хрипов введение жидкости прекращается, следует ввести 1 мл 2 процентного промедола и 2 мл 0,25 процентного раствора дроперидола, дать увлажненный кислород.

Поддержание АД на уровне, обеспечивающем достаточное перфузионное давление в коронарных сосудах, является решающим фактором в лечении больных кардиогенным шоком. Известно, что при повышении среднего АД до 80 мм.рт.ст. его линейная зависимость от давления исчезает (дальнейшее повышение перфузионного давления вызывает относительно небольшое увеличение коронарного кровотока). Поэтому стремятся поддерживать среднее аортальное давление в пределах 70−80 мм.рт.ст.(более высокие цифры необходимы для лиц, страдающих гипертензией). Полагают, сто при систолическом АД 90−100 мм.рт.ст. достигается максимальный сердечный выброс при минимальной вазоконстрикции. В настоящее время вазоактивным препаратом выбора считают допамин или дофамин. Допамин — предшественник норадреналина — обладает положительной инои хронотропным действием, селективно увеличивает перфузию почечных и мезентериальных артерий, уменьшает перфузию кожи и мышц. Эффект существенно зависит от дозы препарата. При дозе 1−6 мг/кг/мин достигается увеличение кровотока в почечных и мезентериальных сосудах, а также улучшение сократительной функции миокарда. Однако эта доза недостаточна для лечения больных кардиогенным шоком. Оптимальной для лечения кардиогенного шока считают дозу 6−12 мг/кг/мин, которая существенно увеличивает сократимость миокарда, повышает сердечный выброс и в меньшей степени АД.

Необходимыми компонентами в лечении кардиогенного шока являются глюкокортикоиды (в связи с их общим противошоковым действием и стабилизирующим влиянием на клеточные и лизосомные мембраны). Внутривенно вводят преднизолон (в дозе 180 мг и более) или гидрокортизон (в дозе 300−400 мг).

Последнее время подчеркивается важность и необходимость проведения противотромботической терапии при ОИМ, осложненном кардиогенным шоком. Эта терапия способствует прекращению процесса внутрисосудистого свертывания в микроциркуляторном русле, обеспечивает более стойкий эффект других противошоковых мероприятий, она должна начинаться в самые ранние сроки развития инфаркта миокарда (уже на догоспитальном этапе) и комбинироваться с внутривенном капельном введении реополиглюкина в дозе 400−800 мл/сут в зависимости от выраженности гиповолемии (при контроле ЦВД и состояния малого круга кровообращения) Коррекция кислотно-основного состояния достигается путем введения (внутривенно капельно) 4-х процентного раствора натрия бикарбоната, трисамина, трисбуфера.