Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе

Диагностика (D, 4).

Объем обследования.

• 1. При сборе анамнеза выяснить обстоятельства, предшествующие развитию ОСН (чем болел ребенок, когда началось данное заболевание, с чем оно связано, было ли подобное состояние раньше; наличие порока сердца, кардита, нарушений ритма, диагностированные ранее). Отягощенный семейный анамнез по заболеваниям сердца.
• 2. При физикальном обследовании следует провести осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию сердца, оценить сердечный толчок, наличие расширения зоны относительной сердечной тупости, сердечные тоны, наличие III и IV тонов, шумов.

Оценка клинических данных: наличие акроцианоза, цианоза, одышки (чаще экспираторной или смешанной), боли за грудиной, беспокойство.

• 3. Определение варианта острой сердечной недостаточности:
  • * синдром малого сердечного выброса (кардиогенный шок) — характерны артериальная гипотония и признаки централизации кровообращения;
  • · прогрессирующее падение систолического артериального давления;
  • · уменьшения пульсового давления — менее 20 мм рт. ст.;
  • · признаки нарушения микроциркуляции и перфузии тканей — холодная кожа, покрытая липким потом, бледность, мраморный рисунок кожи, в ряде случаев — спавшиеся периферические вены [12].
  • * синдром застойной сердечной недостаточности (СЗСН) — характеризуется перегрузкой малого круга кровообращения (одышка, влажные хрипы, отек легких), также — перегрузкой большого круга кровообращения (отеки, увеличение печени, контурирование шейных вен, асцит, гидроторакс).
• 5. Диагностические мероприятия: ЭКГ, пульсоксиметрия, мониторинг.

Лечение (D, 4).

Кардиогенный шок

Оказание скорой медицинской помощи должно начинаться с мероприятий по устранению причин кардиогенного шока.

• 1. Обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.
• 2. Кислородотерапия.
• 3. Обеспечить доступ к вене, т.к. иные пути введения лекарственных препаратов вследствие нарушений микроциркуляции неэффективны.
• 4. Ввести в/в капельно реополиглюкин 5−8 мл/кг, 10% раствор глюкозы и 0,9% раствор хлорида натрия в соотношении 2:1 в дозе 50 мл/кг, кокарбоксилазу 100−200 мг, 7,5% раствор хлорида калия в дозе 0,5 мл/кг.
• 5. Ввести в/в гидрокортизон 10−15 мг/кг или преднизолон в/в струйно в дозе 2−5 мг/кг.
• 6. При выраженном болевом синдроме в/в струйно промедол 1% раствор 0,1 мл/год жизни или баралгин 0,1−0,2 мл/год жизни или анальгин 50% раствор 0,1−0,2 мл/год жизни.
• 7. При наличии психомоторного возбуждения — диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) 0,5% раствор 0,1−0,3 мг/кг в/в струйно или дроперидол 0,25% раствор 0,05 мл/кг в/в.

Госпитализация обязательна во всех случаях развития кардиогенного шока при [9].

Острая застойная сердечная недостаточность:

при I стадии ОСН:

• — положение больного с опущенными ногами;
• — сосудорасширяющие препараты — папаверин;
• — лазикс 2−4 мг/кг;
• — доставка в стационар.

при II стадии ОСН:

• — положение больного с опущенными ногами;
• — доступ свежего воздуха;
• — лазикс 2−4 мг/кг;
• — вызов специализированной бригады скорой медицинской помощи.

при III стадии ОСН:

• — положение больного с опущенными ногами;
• — доступ свежего воздуха;
• — преднизолон 5 мг/кг;
• — вызов специализированной бригады скорой медицинской помощи. [12].

Скорой медицинская помощь при острой левожелудочковой недостаточности на догоспитальном этапе.

При I стадии ОСН.

• 1. Придать больному возвышенное положение полусидя с опущенными ногами, обеспечить доступ свежего воздуха.
• 2. Провести ингаляцию увлажненного кислорода, для снижения пенообразования — пропущенного через 33% этиловый спирт или 10% раствор антифомсилана в течение 25−30 минут с чередованием ингаляций воздушно-кислородной смесью по 10−15 минут.
• 3. При нерезко выраженном застое в легких, нормальном или повышенном артериальном давлении можно дать нитроглицерин под язык ½−1 таб., ввести сосудорасширяющие препараты (папаверин 2% раствор 0,1 мл/год жизни, можно использовать никошпан, компламин).
• 4. Мочегонные средства: лазикс 1% раствор в разовой дозе 1−2 мг/кг массы.
• 5. Кардиотрофические препараты и сердечные гликозиды показаны в условиях стационара.

При II стадии ОСН.

• 1. Тактика скорой медицинской помощи принципиально не отличается, но сосудорасширяющие средства не вводятся, могут быть добавлены кардиотрофические препараты: поляризующая смесь (глюкоза 10% - 5,0 мл/кг, панангин 1 мл/год жизни, кокарбоксилаза 8−10 мг/кг массы).
• 2. При появлении угрозы отека легких, при снижении артериального давления — ввести преднизолон в/в в дозе 1−3 мг/кг в сутки.
• 3. При наличии психомоторного возбуждения ввести седуксен 0,5% раствор в дозе 0,05 мл/кг или дроперидол 0,05 — 0,1 мл/кг.
• 4. Сердечные гликозиды показаны в условиях стационара.

При III стадии ОСН Требуется дифференцированное применение кардиотонической терапии в зависимости от уровня артериального давления (АД).

• 1. При пониженном АД:
  • — титрованное введение допамина в дозе 3−5 мкг/кг/мин (0,01 мл/кг/мин.) и поляризующей смеси;
  • — при их неэффективности добавляют препараты с более выраженным В1-стимулирующим эффектом: добутрекс 10 мкг/кг/мин, изадрин или анадреналин 0,5−1,0 мкг/кг/мин;
  • — при неэффективности — назначить сердечные гликозиды в дозе насыщения 0,1 мг/кг (0,4 мл/кг) для детей 1 года жизни, 0,075 мг/кг (0,3 мл/кг) — 2−3 лет и 0,06 мг/кг (0,24 мл/кг) — старше 3 лет. Половину дозы вводят одномоментно в/в, а 2-ю половину в/м;
• 2. При повышенном АД:
  • — нитроглицерин титрованно в дозе 0,1−0,7 мкг/кг/мин, или
  • — 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,1 мл/кг в/в или в/м, или
  • — 5% раствор пентамина детям 1−3 лет в дозе 1−3 мг/кг, старше 3 лет — 0,5−1 мг/кг или 2% раствор бензогексония — детям 1−3 лет в дозе 0,5−1,5 мг/кг, старше 3 лет в дозе 0,25−0,5 мг/кг в/м.
• 3. При выраженной тяжести состояния, угрозе остановки сердца и дыхания показано проведение интубации трахеи и перевод на ИВЛ [9].

Дальнейшее ведение пациента.

Показания к доставке в стационар.

Всем пациентам показана экстренная доставка в стационар с последующей госпитализацией в отделение (блок) интенсивной терапии или кардиореанимации) При выраженной левожелудочковой недостаточности доставка в стационар возможна после ее купирования или специализированными бригадами скорой медицинской помощи. Пациентов с кардиогенным шоком следует, по возможности, доставлять в стационар, имеющий кардиохирургическое отделение. Госпитализация обязательна во всех случаях развития кардиогенного шока.

Больного транспортируют на носилках в горизонтальном положении при кардиогенном шоке и правожелудочковой недостаточности и в сидячем положении при застойной левожелудочковой недостаточности на фоне продолжающейся оксигенотерапии.