Недостаточность двустворчатого клапана

Недостаточность двустворчатого (митрального) клапана возникает в тех случаях, когда митральный клапан во время систолы левого желудочка не закрывает полностью атриовентрикулярное отверстие, вследствие чего происходит обратный ток (регургитация) крови из желудочка в левое предсердие.

Митральная недостаточность, возникающая в результате морфологических, структурных изменений клапанного аппарата, называется органической недостаточностью митрального клапана. Митральная недостаточность вследствие нарушения функции миокарда, способствующей закрытию митрального отверстия, называется функциональной, или мышечной, недостаточностью митрального клапана; последняя бывает двух видов:

• 1) легкой степени вследствие функциональных изменений мышечного аппарата левого желудочка;
• 2) вызванная органическими изменениями миокарда, сопровождающаяся расширением атриовентрикулярного отверстия с возникновением относительной недостаточности митрального клапана.

По механизму возникновения митральную недостаточность можно разделить на 3 вида:

• 1) функциональная, или мышечная, митральная недостаточность легкой степени, вызванная нарушением координированной функции мышечного аппарата, участвующего в механизме закрытия атриовентрикулярного отверстия;
• 2) относительная митральная недостаточность, вызванная расширением левого желудочка, фиброзного кольца и круговых мышц атриовентрикулярного отверстия, вследствие чего даже неизмененный клапан не закрывает это отверстие;
• 3) органическая митральная недостаточность, возникающая в результате морфологических изменений клапанного аппарата левого атриовентрикулярного отверстия.

Митральная недостаточность — самая частая форма нарушения функции клапанного аппарата сердца. Это обусловливается тем, что ревматический процесс чаще поражает митральный клапан, причем страдает также и миокард левого желудочка, в связи с чем нарушается сложный мышечный компонент закрытия левого атриовентрикулярного отверстия, несущего наибольшую функциональную нагрузку.

Этиология

Недостаточность митрального клапана может возникнуть в результате следующих заболеваний:

• 1) ревматический эндокардит
• 2) септический эндокардит, который может быть вызван различными видами патогенных микробов (стрептои стафилококки, пневмококки, гонококки,); митральная недостаточность возникает в результате перфорации створки клапана или разрыва хорды;
• 3) атеросклероз, при котором склеротические изменения распространяются с аортальных клапанов на митральный или первично развиваются в последнем;
• 4) сифилитический эндокардит — в связи с переходом воспалительного процесса с аорты на митральный клапан;
• 5) инфаркт миокарда, иногда осложняемый разрывом или папиллярной мышцы; в таком случае митральная недостаточность возникает внезапно;
• 6) исключительно редко — травма грудной клетки, ведущая к разрыву клапана;
• 7) нарушения вегетативной иннервации или функциональные изменения сердечной мышцы, обусловливающие полное или частичное выпадение мышечного компонента закрытия митрального отверстия, служат причиной мышечной митральной недостаточности;
• 8) миокардит, миокардиодистрофия, инфаркт миокарда, кардиосклероз, острая или хроническая недостаточность сердца и иные заболевания, приводящие к чрезмерному расширению левого желудочка и атриовентрикулярного отверстия, обусловливают появление и развитие относительной митральной недостаточности.

Следующие изменения клапанного аппарата вызывают митральную недостаточность в результате ревматического эндокардита:

• а) неполное смыкание краев клапана вследствие ригидности, сморщивания и деформации створок. Обратный ток крови почти всегда происходит в области задней створки клапана, которая либо втянута в левый желудочек, либо сращена заднебоковым краем с эндокардом;
• б) утолщенные и укороченные сухожильные нити фиксируют створки, препятствуя их сближению во время систолы;
• в) воспалительные и рубцовые изменения митрального кольца могут затруднять уменьшение его окружности при сокращении мышцы;
• г) может наступить и расширение левого желудочка и этого кольца, что еще более нарушает смыкание митрального клапана.

Гемодинамика

Неполное закрытие митральным клапаном атриовентрикулярного отверстия во время систолы желудочка обусловливает обратный ток крови из желудочка в предсердие, сопровождающийся систолическим шумом. Величина обратного (порочного) тока крови из желудочка в предсердие определяет степень, или тяжесть, митральной недостаточности. Обратный ток в предсердие меньше 10 мл считается незначительным, а меньше 5 мл не имеет практического значения; тяжелая степень митральной недостаточности возникает при переходе в предсердие во время систолы желудочка более 10−30 мл крови; отмечены случаи перехода в предсердие до 100 мл крови. Во время систолы желудочка разница давлений (градиент) между желудочком и левым предсердием значительно больше, чем между желудочком и аортой, и поэтому через неполностью закрытое митральное отверстие в предсердие переходит значительное количество крови. Объем обратного тока крови из левого желудочка в левое предсердие зависит главным образом от степени митральной недостаточности (т.е. от величины клапанного дефекта и сократительности кольцевой мускулатуры), градиента давления между левыми желудочком и предсердием и длительности систолы.

Компенсация митральной недостаточности левым желудочком. Увеличение опорожнения левого предсердия повышает диастолический объем и давление в левом желудочке, а это способствует более сильному сокращению его и выбрасыванию большего количества крови в аорту. Таким образом, благодаря усиленной работе левого желудочка, несмотря на обратный ток в предсердие, в аорту устремляется нормальное количество крови. Существенное значение для компенсации имеет то, что во время изометрической фазы сокращения давление в желудочке быстро повышается до начала перехода крови в аорту и в предсердие. Увеличение ударного (систолического) объема левого желудочка является основным компенсаторным механизмом при митральной недостаточности. Повышение диастолического объема и давления в левом желудочке ведет к его расширению и гипертрофии. Таким образом, компенсация митральной недостаточности происходит за счет повышенной работы левого предсердия и желудочка.

Клиническая картина

Незначительная митральная недостаточность не нарушает работоспособности, длительное время не ухудшает общего самочувствия. Единственным симптомом недостаточности митрального клапана в этот период является систолический шум на верхушке. Однако продолжительное или тяжелое физическое перенапряжение может вызывать симптомы, свойственные большинству пороков сердца: появляются одышка, ощущение давления в области сердца; у части больных сравнительно рано обнаруживается легкий цианоз. Инфекционное заболевание, рецидив ревматического процесса могут вследствие поражения миокарда нарушить компенсацию митральной недостаточности. Вместе с началом декомпенсации появляются многочисленные симптомы пороков сердца: одышка и тахикардия после напряжения, затем тяжесть в области печени, отеки ног к вечеру, кашель и т. д. В отдельных случаях декомпенсация развивается быстро и протекает тяжело.