Наследственность. 
Очаговая склеродермия

Туберкулез, желтуха, венерические заболевания, алкоголизм, раковые заболевания у родителей отрицает. Со слов больной имеется наследственная оттягощенность к кожным заболеваниям: у папы — экзема, у мамы — миелодермия на спине, получала лечение до первой беременности. Младшая сестра страдает аллергическим дерматитом.

Настоящее состояние (status presens)

Общий осмотр (inspectio).

Общий вид:

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения — астеническое. Рост — 164 см, масса тела — 49 кг. Осанка не нарушена. Походка легкая, не нарушена. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо не выражает болезненных проявлений.

Кожные покровы:

Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски, умеренно влажные. Кровоизлияния, сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках, свободных от основного патологического очага отсутствуют. Окраска конъюнктивы не интенсивная. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.

В области внутренней поверхности правого плеча и предплечья, на спине расположены коричневые пятна. Кожа в области патологического очага мягкая, не уплотнена.

Подкожная жировая клетчатка:

Подкожный жировой слой развито слабо (толщина кожной складки на животе на уровне пупка — 1 см), распределен равномерно. Отеков нет.

Лимфатическая система:

При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Мышечная система:

Жалоб нет. Общее развитие мышечной системы — удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костная система:

Жалоб нет. При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Исследование суставов:

Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а так же болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.

Система органов дыхания Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается. Гортань: жалоб нет. Голос не громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при ощупывании области гортани болезненности не определяется.

Грудная клетка без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Нади подключичные ямки видны отчетливо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания 18 в минуту. Ритм дыхания правильный.

При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

Система органов кровообращения При осмотре сосудов шеи отмечается умеренная пульсация сонных артерий.

Грудная клетка в области сердца не изменена.

Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 2 см медиальнее от среднеключичной линии, ограниченный, низкий, не усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области нет.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений — 86 ударов в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.

Жалоб на сосуды нет. При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы не извитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой — 86 в минуту, хорошего наполнения, напряженный, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс не определяется.

При аускультации артерий патологических изменений нет. Артериальное давление (АД) — 120/80 мм. рт. ст., при осмотре, пальпации и аускультации вен изменений не отмечается.

Система органов пищеварения При осмотре полости рта запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Кариозных зубов нет.

Язык нормальной величины и формы, бледно-розовой окраски, влажный, слегка обложен белым налетом. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.

Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины на 2−3 мм выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки слегка гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.

Живот нормальной формы, симметричен. Патологической перистальтики нет. Других изменений кожных покровов не отмечается. Мышцы брюшной стенки слабо участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют. Симптом Менделя отрицательный.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.

Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось.

При аускультации живота выслушиваются нормальные кишечные перистальтические шумы.

Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный. Размер печени по Курлову 9−8-7 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Василенко, Мерфи, Георгиевкого-Мюсси — отрицательные.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно: длинник 7 см, поперечник 5 см.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Система мочевыделения Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Эндокринная система Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа слегка пальпируется. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушений роста нет. Части тела пропорциональны.

Нервная система и органы чувств Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способна долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное.

Головных болей, головокружения, обмороков нет. Сон не нарушен. Самочувствие после пробуждения хорошее.

При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается. Дермографизм белый, стойкий.

Местные проявления болезни (status localis).

Кожно-патологический процесс носит распространенный, асимметрический характер, располагается: на внутренней поверхности плеча и предплечья по всей длине конечности, на спине.

На внутренней поверхности плеча и предплечья очаги располагаются линейно по длине конечности, коричневого цвета, контуры очага не ровные, не четкие. Пятно не возвышается над поверхностью кожи. На участке поражения рисунок кожи сглажен, плотно прилегает к подлежащим тканям, не собирается в складки. Поражение на уровне кожи. Кожа на участке поражения мягкая, без отека и уплотнения. Кожная чувствительность не изменена. Субъективных ощущений нет.

На спине, в области правой лопатки видны пятна размерами 4−5 см, 3−4 см, коричневого цвета, контуры очага не ровные, не четкие. Пятна не возвышаются над поверхностью кожи. На участке поражения рисунок кожи сглажен, плотно прилегает к подлежащим тканям, не собирается в складки. Поражение на уровне кожи. Кожа на участке поражения мягкая, без отека и уплотнения. Кожная чувствительность не изменена. Субъективных ощущений нет.