Острая непроходимость кишечника

Среди основных форм «острого живота» острая непроходимость кишечника относится к числу тяжелых и опасных для жизни заболеваний. Она сопровождается высокой летальностью.

1. Догоспитальный этап. Острая непроходимость кишечника характеризуется яркими симптомами, между тем диагностические ошибки при распознавании ее встречаются нередко, что до некоторой степени объясняется многообразием форм этого заболевания, которым свойственны свои клинические особенности. При расспросе больных, учитывая значительное преобладание спаечных форм, особое внимание следует уделить выяснению характера перенесенных операций и наличию аналогичных болевых приступов в прошлом. Ввиду того, что одной из форм непроходимости является ущемление кишки в грыже, при исследовании больных необходимо осматривать и обследовать все места возможного выхождения и ущемления грыжи.

Диагноз острой непроходимости кишечника основывается на внезапном начале заболевания, появлении резких схваткообразных болей в животе, задержке стула и газов, вздутии живота, рвоте и усилении перистальтики.

Для странгуляционной формы механической непроходимости характерны наличие особенно резких, схваткообразных болей в животе, появление асимметрии живота — западение отдельных участков его — с одновременным выпячиванием других отделов — за счет раздутых кишечных петель, над которыми будет определяться высокий тимпанит. Может выявляться «шум падающей капли» или «шум плеска». Одновременно быстро ухудшается состояние больных, нередко с развитием картины токсического шока.

Для обтурационной непроходимости характерны приступы сильных болей в животе, возникающие на фоне появления бурной перистальтики. Эти приступы сменяются периодами значительного снижения, и даже прекращения болей. Заболевание развивается не так бурно, как при странгуляционной непроходимости. Общее состояние вначале изменяется мало. Острой непроходимости, возникающей на почве опухоли, обычно предшествует период нарушения функции кишечника (периодическое затруднение отхождения стула и газов, примесь слизи и крови к калу, учащенные позывы на стул). Характерно непродолжительное, но прогрессивное ухудшение состояния больного: потеря аппетита, слабость, похудание. При острой непроходимости, вызванной желчным камнем, в анамнезе отмечается тяжелый приступ желчнокаменной болезни. Заболевание может протекать с периодами стихания и даже полного исчезновения симптомов непроходимости (при смещении камня по ходу кишечника). Непроходимости кишечника, вызванной гнойником или инфильтратом, должны предшествовать или быть одновременно с ним симптомы острого воспалительного процесса в брюшной полости. Острая спаечная непроходимость может сопровождаться клиническими признаками странгуляционной и обтурационной форм непроходимости. Для острой сосудистой непроходимости характерны резкие постоянные боли в животе, усиливающиеся при перистальтике, снижение перистальтических шумов. Сосудистая непроходимость, как правило, возникает при тяжелой сердечно-сосудистой патологии у лиц пожилого и старческого возраста. Для инвагинации характерно сочетание признаков и странгуляции, и обтурации. При этом отмечаются периодические приступообразные боли в животе и другие симптомы острой непроходимости, которые сменяются периодами полного благополучия. При данной форме обычно не бывает полной задержки стула и газов, могут наблюдаться частые позывы на стул, тенезмы, примесь слизи и крови к калу. Живот умеренно вздут. При пальпации иногда можно обнаружить инвагинат — образование различных размеров округло-овальной формы, тестообразной консистенции. Инвагинация часто наблюдается в детском возрасте, у пожилых и стариков.

При высокой непроходимости кишечника главный признак — ранняя неукротимая рвота, быстрое прогрессирование заболевания и ухудшение состояния больного. В первые часы и даже дни от начала заболевания могут отходить газы и быть стул. Вздутие живота отмечается лишь в верхнем его отделе. При низкой непроходимости главный симптом — задержка стула и газов. Рано и резко выражено вздутие живота. Рвота нечастая, носит застойный характер. Заболевание развивается постепенно, состояние больных в первые дни изменяется мало. Попытка опорожнения кишечника с помощью клизмы позволяет ввести в прямую кишку лишь небольшое количество жидкости.

Для ранних сроков острой непроходимости кишечника характерны резкие, чаще локальные боли, четко выражен схваткообразный их характер, умеренное вздутие живота или его асимметрия, усиленная перистальтика, наибольшая перкуторная и пальпаторная болезненность отмечаются в зоне возникшего препятствия и раздутой петли кишки, которая определяется в виде эластичного образования' с высоким тимпанитом над ним — симптом Валя. Состояние больного нарушено мало, местные симптомы преобладают над общими. При поздних сроках от начала заболевания симптомы соответствуют динамической (паралитической) непроходимости кишечника. Боли могут уменьшаться, схваткообразный их характер выражен слабо и нечетко, они становятся постоянными. Отмечаются резкое вздутие живота, ослабление или исчезновение перистальтики, появление перитонеальных симптомов, «шума плеска», состояние больного резко ухудшается. Общие симптомы' преобладают над местными. В пожилом и старческом возрасте чаще встречаются завороты, узлообразования, обтурации кишечника опухолью. У пожилых и стариков иногда бывает менее выражен болевой синдром, а превалируют признаки задержки стула и газов, вздутие живота. При острой непроходимости кишечника не следует ожидать непременного появления всех симптомов, так как это может привести к запоздалой диагностике. Больной с острой непроходимостью кишечника или при подозрении на это заболевание подлежит экстренной госпитализации. Его переносят на носилках, положение при транспортировке — на спине, нижние конечности должны быть слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах. При тяжелом состоянии больного ему вводятся сердечные препараты, солевые растворы, плазмозаменители. При ранней доставке больного в стационар летальность при острой непроходимости кишечника оказывается в несколько раз ниже, чем при поздней госпитализации.

II. Стационар. При поступлении больного в стационар с диагнозом острой непроходимости он уточняется. Определяется подмышечная и ректальная температура тела, измеряется артериальное давление. Производятся общие анализы крови и мочи. Исследуются суточный азот, амилаза, сахар, электролиты крови. Больные старше 60 лет, а также страдающие тяжелыми заболеваниями или перенесшие их должны осматриваться терапевтом. Производится рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости. Определяется тактика. Консервативная терапия показана при спастической непроходимости и начальных стадиях спаечной. При остальных формах и ясном диагнозе острой непроходимости кишечника должна производиться экстренная операция. Консервативная терапия одновременно служит и предоперационной подготовкой. Период уточнения диагноза и предоперационной подготовки не должен превышать 2−3 ч. Основные причины неблагоприятных исходов при острой непроходимости кишечника обусловлены поздним распознаванием этого заболевания и поздними операциями. При ясном диагнозе операцию не следует задерживать из-за ожидания результатов лабораторных исследований. Дополнительные коррективы в инфузионную и медикаментозную терапию вносятся во время операции и в послеоперационном периоде. Консервативная терапия и предоперационная подготовка сводятся к борьбе с переполнением желудка и кишечника, интоксикацией, инфекцией, обезвоживанием, нарушениями функций жизненно важных органов и систем, коррекции обменных нарушений. Желудок промывается, вводится назогастральный зонд, назначаются сифонные клизмы. Показано дренирование верхних отделов кишечника, но только при наличии двойного зонда специальной конструкции. Сифонные клизмы противопоказаны при тяжелом состоянии больного, перитоните, других острых заболеваниях органов брюшной полости. Производится двухсторонняя сакроспинальная новокаиновая блокада. Назначаются 1−2 мл 0,1%-ного раствора атропина или 1−2 мл 0,2%-ного раствора платифиллина, изотонические солевые растворы, растворы глюкозы, кровезаменители. При не устраненной механической непроходимости назначение препаратов, стимулирующих перистальтику кишечника, противопоказано. При определении эффективности консервативной терапии и лечебной тактики необходимо оценивать самочувствие, данные объективного обследования больного, результаты декомпрессии желудка и кишечника, повторных рентгенологических исследований брюшной полости. При этом следует иметь в виду, что у больных с удовлетворительными характеристиками пульса и цифрами артериального давления могут быть значительные расстройства кровообращения в кишечнике. При странгуляционной непроходимости нередко тяжелое состояние больного и картина коллапса могут наступить еще до развития перитонита.

Операция. Обезболивание общее. Доступ определяется с учетом предполагаемой локализации препятствия в кишечнике. Предпочтение должно отдаваться срединному разрезу. В ходе операции в брыжейки тонкой и толстой кишок необходимо ввести по 50- 100 мл 0,25%-ного раствора новокаина. Объем операции избирается в зависимости от вида непроходимости и выявленных необратимых морфологических изменений. При сильно раздутых и переполненных содержимым кишечных петлях для опорожнения кишечника необходимо произвести энтеротомию в неизмененном его отделе. Отверстие в стенке кишки после ее опорожнения закрывается узловым и кисетным швами. При выраженном парезе кишечника и перитоните пункционное отверстие должно быть использовано для дренирования. Признаками нежизнеспособности кишки и безусловными показаниями к ее резекции служат: темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие ее перистальтики и пульсации сосудов брыжейки. Резекция кишки показана не только при явных признаках ее нежизнеспособности, но и при малейшем сомнении в этом. При определении объема резекции необходимо удалять, кроме макроскопически измененного участка, еще не менее 40 см неизмененной кишки в проксимальном направлении и не менее 20 см в дистальном. Анастомоз предпочтительнее формировать методом «бок в бок». Допустим анастомоз и «конец в конец», если приводящая и отводящая петли кишки мало отличаются, но диаметру. При острой непроходимости кишечника, возникшей на почве злокачественной опухоли, одномоментную правостороннюю гемиколэктомию с илеотрансверзоанастомозом следует производить при операбельной опухоли, удовлетворительном состоянии больного, небольшом сроке развития непроходимости и ОТСУТСТВИИ перитонита. У остальных больных выполняется только первый этап операции — наложение обходного анастомоза. При левосторонней локализации операбельной опухоли толстой кишки у большинства больных производятся операция Гартмана или резекция кишки с выведением обоих концов ее на брюшную стенку, а также обходной анастомоз. При перитоните и внутрибрюшинных гнойниках радикальная операция заканчивается выведением обоих концов кишки на брюшную стенку. При непроходимости, возникшей на почве конкрементов или инородных тел, разрез для извлечения их следует производить дистальнее места ущемления — на неизмененном участке кишки. Для профилактики развития осложнений необходимо бережное отношение к тканям. Кишечные петли следует удерживать только влажными теплыми салфетками, сохранять полноценное кровоснабжение органов, на которых производится вмешательство, удалять выпот, перитонизировать все участки кишки, лишенные серозного покрова. Дренирование брюшной полости должно производиться после вскрытия гнойников и при перитоните. Число дренажей определяется в зависимости от локализации и распространенности процесса. В послеоперационном периоде возмещение потерь жидкости, электролитов, белков, а также дезинтоксикационная и антибактериальная терапия должны производиться с учетом возраста, состояния больных, суточного диуреза и данных лабораторных исследований.

При гладком послеоперационном течении болезни пациенты выписываются из стационара на 10−12-й день.

ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Острые нарушения мезентериального кровообращения относятся к тяжелейшим заболеваниям и сопровождаются высокой летальностью (до 80% и более). Они возникают на почве эмболии или тромбоза брыжеечных артерий и вен. Чаще всего они развиваются на фоне атеросклероза, гипертонической болезни, ревмокардита, пороков сердца, инфаркта миокарда, тромбофлебита воротной вены.

I. Догоспитальный этап. Различают три стадии нарушения мезентериального кровообращения:

I — ишемии, стадия обратимая, продолжительностью 6−12 ч;

II — инфаркта кишки, который занимает от 6 до 24 ч (изменения кишки носят необратимый характер, даже после восстановления кровотока в брыжеечных сосудах);

III — перитонита.

Заболевание развивается остро или же постепенно. Острое начало заболевания характерно для окклюзии эмболом ствола верхней брыжеечной артерии. Постепенное развитие заболевания объясняется медленным тромбированием артерий и вен. Для острого начала заболевания характерны резчайшие нетерпимые боли в животе, рвота, позывы на нее, беспокойное поведение больного, чувство страха, холодный пот. Может наблюдаться повышение артериального давления, а затем его падение, иногда с развитием шока. Степень выраженности этих симптомов бывает различна и зависит от уровня возникшего препятствия для кровотока и размера выключенного из кровообращения участка кишки. Для постепенного начала заболевания характерны умеренные и чаще непостоянные боли в животе, неустойчивый стул, удовлетворительное состояние больного. При прогрессировании процесса и закрытии просвета сосуда развивается симптомокомплекс, характерный для острого начала заболевания. Клиническое течение его зависит от стадии нарушения мезентериального кровообращения. В стадии ишемии (I) боли в животе особенно жестокие, носят иногда схваткообразный характер. У большинства больных их четко локализовать не удается. Больные беспокойны, у них отмечаются тошнота, рвота, одноили же двукратный жидкий стул, реже — понос с примесью крови. Живот остается мягким, не вздутым, он иногда болезненный при прощупывании. Может отмечаться усиление перистальтических шумов. В стадии инфаркта (II) характерно некоторое стихание интенсивности болей, они приобретают постоянный характер и локализуются в зоне поражения кишечника. Наблюдается рвота, в кале — нередко примесь крови («малиновое желе»), могут быть задержка стула и вздутие живота. При пальпации регистрируется локальная болезненность над участком некроза кишки. Перистальтические шумы снижены, редко отмечается симптом Мондора — наличие умеренно болезненного опухолевидного образования тестообразной консистенции, без четких границ, над которым определяется тупой перкуторный звук (некротизированная, отечная, утолщенная петля кишки). При пальцевом исследовании прямой кишки часто обнаруживается кал, окрашенный кровью. Для стадии перитонита (III) характерны постоянные разлитые боли, живот вздут, стул учащенный, с примесью крови. Брюшная стенка напряжена, ограниченно участвует в дыхательных экскурсиях, перистальтические шумы резко снижены. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При исследовании прямой кишки может определяться нависание ее стенок. Состояние больного прогрессивно ухудшается.

Иногда отмечается двухэтапное развитие заболевания. После внезапного начала — с резчайшими болями в животе — наступает стихание их на несколько дней, затем состояние больного вновь ухудшается, и появляются все признаки, характерные для острого начала заболевания.

При распознавании острого нарушения мезентериального кровообращения или подозрении на него показана экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение. Он доставляется в стационар на машине, переносится на носилках. При этом нижние конечности больного должны быть слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах. В пути следования по показаниям проводится симптоматическая терапия.

II. Стационар. При поступлении в стационар больные с подозрением на острое нарушение мезентериального кровообращения осматриваются хирургом, анестезиологом, терапевтом. Производятся обзорная рентгенография брюшной полости, лапароскопия. Объем лабораторных исследований определяется специалистом. При тяжелом состоянии больного, у которого диагноз нарушения мезентериального кровообращения не вызывает сомнений, специальные методы исследования не применяются.

Дифференциальная диагностика проводится с острым аппендицитом, острым холециститом, острым панкреатитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острой кишечной непроходимостью, печеночной коликой, инфарктом миокарда. Время обследования больного до операции не должно превышать 1−1,5 ч. Одновременно проводится активная комплексная терапия. При тяжелом состоянии больной сразу же доставляется в отделение интенсивной терапии. Больные с острыми нарушениями мезентериального кровообращения нуждаются в назначении им комплексного лечения, проводимого в экстренном порядке. Консервативная терапия — антикоагулянтная, фибринолитическая, спазмолитическая, антибактериальная и симптоматическая — должна сочетаться с операцией. Последняя выполняется под эндотрахеальным наркозом. Доступ срединный. В ходе операции производится ревизия с целью определения характера нарушения мезентериального кровообращения, локализации препятствия для кровотока, обширности поражения кишечника, исключения других патологических процессов в брюшной полости. Затем осуществляются коррекция мезентериального кровотока, резекция пораженных участков кишечника, санация, а при необходимости — дренирование брюшной полости. Нарушение мезентериального кровообращения определяют по изменению окраски кишечных петель, снижению или исчезновению пульсации артериальных сосудов, отсутствию перистальтики. Различают три вида основных операций при остром нарушении мезентериального кровообращения:

• 1) вмешательства на брыжеечных сосудах — эмболэктомия, тромбэктомия, тромбинтимэктомия;
• 2) вмешательства на кишечнике — резекция кишки, выведение кишки, наложение свища;
• 3) проведение мер по профилактике перитонита.

Операции могут быть комбинированные, т. е. включать в себя одновременные вмешательства и на сосудах, и на кишке. При этом вначале производится восстановление мезентериального кровообращения, а затем уже выполняется резекция кишки. Обнажение сосудов при нарушениях мезентериального кровообращения требует особой осторожности и бережного обращения к тканям, чтобы не вызвать их повреждения. К брыжеечным сосудам имеются два доступа — передний и задний. Лучше пользоваться передним доступом (справа по отношению к корню брыжейки). В рану выводят поперечно-ободочную кишку и смещают ее кверху, петли тонкой кишки отодвигают влево, вниз, натягивают брыжейку начального отдела тонкой кишки. Брюшину рассекают от трейцевой связки по направлению к илеоцекальному углу на протяжении 8−10 см. Сосуды определяют на глаз пальпаторно, ствол и ветви верхней брыжеечной артерии обнажают на протяжении 6−8 см. Артериотомию лучше производить в поперечном направлении. Эмбол удаляется сосудистыми щипцами, зондом Фогарти, выдавливанием пальцем или сдавлением сосуда тупфером. Швы на сосуд накладывают выворачивающие, П-образные или непрерывные, тонким шелком, атравматической иглой. Благоприятные исходы могут быть только после операций, производимых на сосудах, и после резекции кишки. Вмешательства на сосудах, если позволяет состояние больного, должны производиться в любые сроки от начала заболевания. Устранение закупорки просвета сосуда на протяжении первых 4−6 ч обычно приводит к восстановлению кровотока и функции кишечника. Описаны благоприятные исходы и после операций, производимых через 8−10 ч и даже 24 ч. При ограниченных инфарктах кишки операция на сосудах в большинстве случаев не нужна, так как при этом тромбируются дистальные отделы сосудистой системы брыжейки и самой кишки. Нежизнеспособные отделы кишки удаляются при его резекции. После восстановления мезентериального кровообращения для профилактики тромбообразования сразу же назначается гепарин. Санация и дренирование брюшной полости по поводу сопутствующего перитонита производятся по общепринятым правилам. Иногда после операций на сосудах и резекции кишки бывает оправдана релапаротомия через 12−24 ч для контроля за состоянием кишечника и брюшины. В послеоперационном периоде следует проводить активную комплексную терапию с целью нормализации нарушении сердечно-сосудистой системы, коррекции метаболических нарушений, борьбы с интоксикацией и инфекцией.

Выписка больных при благоприятном течении послеоперационного периода производится на 10−14-й день после операции.