Хронический алкоголизм. 
Клиника алкоголизма

Хронический алкоголизм входит в круг расстройств, объединенных в МКБ-10 рубрикой «Синдром зависимости» (наряду с наркоманией и токсикоманией). Общими диагностическими критериями синдрома зависимости от психоактивных веществ являются:

патологическое, труднопреодолимое влечение к приему данного вещества снижение контроля над его употреблением появление абстинентного синдрома («синдрома отмены»).

повышение толерантности охваченность сознания мыслями о поиске и приеме вещества пренебрежение теми вредными последствиями, которые вызывает его регулярное употребление сужение круга других интересов Наряду с названными выше общими диагностическими критериями синдрома зависимости существуют отдельные специфические признаки алкоголизации.

В развития хронического алкоголизма выделяются (по МКБ-10) три стадии: начальная (первая), средняя (вторая) и конечная (третья). В отечественной психиатрии наибольшее распространение получила классификация А. А. Портнова и И. Н. Пятницкой (1971), в которой три стадии алкогольной болезни обозначены в соответствие с их клинико-патогенетическими особенностями: первая стадия названа неврастенической, вторая — наркоманической, а третья — энцефалопатической.

Начальная (первая, невротическая) стадия алкоголизма (F10.2×1х) характеризуется появлением патологического влечения к алкоголю, снижением количественного контроля, повышением толерантности, наличием амнезии отдельных эпизодов опьянения.

Каждый человек обладает вполне определенной пeреносимостью алкоголя. Это называется физиологической толерантностью, размеры которой определяется рвотной реакцией. Поэтому рубежом начальной стадии считают исчезновение рвотного рефлекса, который призван защищать организм от передозировки алкоголя. При дальнейшем развитии заболевания организм приспосабливается к большим дозам алкоголя — происходит увеличение толерантности.

Состояние опьянения становится субъективно приятным для больного. Под влиянием различных ситуаций у него все чаще появляются мысли о спиртном, носящие навязчивый характер. Больной становится суетливым, рассеянным, быстро отвлекаемым, навязчивые мысли о спиртном приводят к тягостному чувству напряжения и тревоги.

Следствием подобных навязчивых желаний, исчезновения рвотного рефлекса и повышенной толерантности является утрата количественного контроля: после первой порции алкоголя растормаживается и обостряется желание к дальнейшему употреблению спиртных напитков. Человек начинает с жадностью (как бы «опережая круг») выпивать рюмку за рюмкой, доводя себя до состояния тяжелого опьянения. После такого эксцесса, расспрашивая окружающих, больной приходит к выводу, что поведение его было неправильным, «дурным», и многое восстановить в памяти ему просто не удается. Запамятование эпизодов опьянения обозначается как «палимпсесты». Больные также жалуются на отсутствие интереса к работе, на высокую утомляемость, слабость, на повышенную рассеянность, раздражительность.

Патологическое влечение (психическая зависимость) обусловлено эйфорическим компонентом алкогольной интоксикации. У больного возникает тяга к повторному употреблению алкоголя, чтобы еще раз испытать подъем настроения и состояние душевного комфорта. В периоды вынужденного перерыва в употреблении алкоголя больные испытывают подавленность, беспокойство, внутреннюю напряженость. Мысли об употреблении алкоголя властно вторгаются в сознание, приобретая навязчивый характер. Осознавая патологический характер тяги к спиртному, больные могут предпринимать меры, чтобы избежать очередной выпивки, пытаются преодолеть тягу («борьба мотивов»).

На средней (второй, наркоманической) стадии (F10.2×2х) изменяется характер патологического влечения к алкоголю: оно постепенно приобретает признаки компульсивности, т. е. становится неодолимым, в нем исчезает борьба мотивов, личность подчиняется ему без колебаний. Продолжает расти толерантность, которая на второй стадии достигает максимума («плато толерантности»). Возникает полная утрата количественного контроля: попадание в организм алкоголя вызывает неодолимую потребность в продолжении выпивки, причем для этого больной может пить в одиночестве, пренебрегая правилами поведения, социально-нравственными нормами.

Появляется также ряд специфических симптомов средней стадии алкоголизма. Формируется абстинентный синдром (синдром отмены) (F10.3), который является отражением сформировавшейся физической зависимости. Он возникает при вынужденном прекращении длительной и массивной алкоголизации. Диагностические критерии синдрома отмены следующие:

достоверные данные о прекращении и о недавнем длительном употреблении алкоголя наличие специфических симптомов отмены алкоголя, в частности тремора рук и языка, тахикардии, артериальной гипертензии, потливости, головной боли, бессонницы, подавлености, беспокойства, тревоги, эпизодических слуховых и зрительных галлюцинаций важным критерием для диагноза синдрома отмены является облегчение его симптомов после принятия алкоголя.

Диагностическое значение алкогольного абстинентного синдрома состоит в том, что он свидетельствует о необратимых в отношении реакции на алкоголь изменениях в организме. Абстинентному синдрому не свойственно обратное развитие — возникнув, он не исчезнет и после многих лет воздержания от алкоголя. В выраженных случаях алкоголизма абстинентные явления длятся до 3 — 4 недель.

Употребление алкоголя становится главным мотивом поведения больного. Этот мотив вытесняет все другие способы достижения душевного комфорта. Большая часть времени тратится на поиск и употребление алкоголя, а также на купирование связанных с этим вредных последствий.

Как правило, меняется и форма употребления: появляются так называемые псевдозапои, когда выпивки происходят ежедневно в течение определенного временного промежутка (несколько дней или недель). «Движущей силой» псевдозапоев являются патологическое влечение к алкоголю и абстинентный синдром. Начало псеводозапоев и выход из них, тем не менее, во многом обусловлены внешними причинами: праздники, получение зарплаты и, наоборот, отсутствие денег, назревание семейного скандала и т. д.

На второй стадии алкоголизма прием алкоголя в течение суток распределяется примерно следующим образом: небольшая доза в утренние часы (похмелье), наибольшее количество в обеденные часы (под влиянием постоянного влечения) — и массивная вечерняя выпивка, приводящая к тяжелому опьянению.

Все вместе взятое — неудержимое влечение, высокая толерантность, потеря количественного контроля, абстинентный синдром — делает пьянство больного систематическим и тяжелым. Перерывы пьянства обусловливаются только внешними причинами: отсутствие денег, тяжелая ситуация дома и на работе.

На этом этапе у больного тяжело страдают семейные отношения. Постоянные конфликты с близкими достигают апогея и могут привести к распаду семьи. У больных снижается работоспособность, учащаются прогулы.

На конечной (третьей, энцефалопатической) стадии алкоголизма (F10.2×3х) наступают стойкие соматоневрологические нарушения — полиневропатии, поражение сердца, печени и других органов. Отмечается снижение толерантности. Больные переходят на употребление более легких алкогольных напитков. В состоянии опьянения проявляются психопатические черты в форме раздражительности, агрессивности, придирчивости.

Характерная форма употребления алкоголя на третьей стадии — истинные запои. Они возникают без внешнего повода, на высоте внезапно возникшего неодолимого влечения. По мере течения истинного запоя толерантность к алкоголю падает вплоть до полного ее исчезновения (интолерантность).

На третьей стадии больные пьянеют от небольшой дозы. Абстинентные явления выражены, однако, достаточно сильно и наступают они уже через 1 — 2 часа после употребления алкоголя. Это заставляет больного постоянно похмеляться. В состоянии опьянения больные становятся злобными, агрессивными, опьянение не только не приводит ко сну, а наоборот — развивается бессонница. Многократно, на протяжении дня, принимая небольшие порции спиртного, больной за сутки может выпить большое его количество. При этом он доводит себя до состояния оглушения, речь становится неразборчивой, окружающее усваивается с трудом. На фоне неглубокого прерывистого сна нередко возникают галлюцинации. При наблюдении бывает трудно определить, испытывает больной отрывочные кошмарные сновидения или его сознание заполняют галлюцинаторные переживания. На 6−7 день запоя развивается тяжелое физическое состояние с падением сердечной деятельности, появляются желудочно-кишечные расстройства, резкая общая слабость.

Запой прекращается в связи с развивающейся физической непереносимостью алкоголя. Но как только исчезают угрожающие жизнями симптомы интоксикации и абстиненции, у больного вновь пробуждается влечение к алкоголю и физическая потребность в нем: после первой рюмки вновь развивается запойное состояние.

Для третьей стадии алкоголизма характерно употребление суррогатов (растворители, одеколон и др.). К приему суррогатов больной стремится не только по экономическим соображениям, а в основном потому, что они вызывают более интенсивное и тяжелое опьянение. В монографии А. А. Портнова и И. Н. Пятницкой приводится интересный случай, когда у оперированного больного с подозрением на новообразование в полости желудка был обнаружен ком краски (в результате многолетнего фильтрования ворсинками слизистой оболочками желудка политуры).

На конечной стадии алкоголизма наступает деградация личности: больные утрачивают профессиональные навыки, теряют работу, перестают интересоваться семьей. Отмечается снижение интеллектуально-мнестических функций, нивелировка личности с благодушием, снижением инициативы, часто обнаруживаются грубость, цинизм, снижение такта и чувства дистанции («алкогольный юмор»). В запущенных случаях эти люди начинают вести паразитический образ жизни.