Индивидуальный «круг». Детская и подростковая психотерапия

Сегодня практически все специалисты, так или иначе задействованные в сопровождении ребенка, страдающего тяжелым заболеванием, признают в качестве основного постулата, что и в больнице ребенок должен оставаться ребенком, а следовательно, ему необходимо создать условия для развития и обучения. Функция поддержания непрерывности жизни — одна из наиболее значимых задач для всех социально-психологических служб. Ребенок остается ребенком. Важно, чтобы он рос, взрослел и развивался, что предполагает, в частности, сохранение и поддержание ведущей деятельности возраста, общения со взрослыми и сверстниками. Необходимо учитывать психологические характеристики возраста и связанные с ними особенности поведения и субъективного восприятия болезни.

Признание за ребенком права на рост, развитие, на столь важное для него отношение «нормальности» не противоречит признанию и учету его границ, права на болезнь и смерть. Нельзя закрывать глаза на болезнь и связанные с ней переживания и изменения. Длительное заболевание тяжело не только физически, но и психологически. Необходимы дополнительные условия, поддерживающие процесс выздоровления, внутренние средства преодоления болезни и се последствий. «Научить ребенка внутренне, психологически взаимодействовать со своей болезнью, понять, что у него есть иммунитет, внутренние защитные силы, которые способны бороться с ней. Понять, разумеется, не абстрактно, но как реальность, наглядно представимую, живую для ребенка»^[1].

В течение последних 25 лет отмечается поворот от позитивистской парадигмы к гуманитарной^[2], от социальной — к антропологической, от выявления факторов риска и разработки превентивных интервенций к культурным практикам обращения с самим собой. Данный подход открывает перспективы и для осмысления методологических оснований системы организации жизни ребенка в больнице. Важно, в каких категориях мы рассуждаем об этой проблеме, какие цели преследуем, какие средства выбираем, как психолог видит свое место в больнице.

Одним из наиболее популярных на сегодняшний день понятий, отражающих способность человека преодолевать возникающие сложные обстоятельства, травмы и стрессовые ситуации, является «устойчивость». Под устойчивостью может пониматься процесс, способность (черта личности), результат и даже состояние успешной адаптации, несмотря на сложные обстоятельства, угрозу, стресс или травму^[3]. В концепциях устойчивости преобладает использование гомеостатической модели, метафорики поддержания равновесия в неблагоприятной ситуации^[4]. Вводится даже столь эклектичное понятие, как «био-психо-духовный гомеостаз»^[5].

Чаще всего факторы устойчивости описываются на полюсе индивида и предстают в виде тех или иных личностных черт. Практически все исследования личности показывают, что профиль людей, демонстрирующих устойчивость, характеризуется высокими показателями по всем факторам Большой Пятерки^[6]. Особый интерес представляют эмоциональная стабильность, социальная компетентность, аналитичность, креативность и способность разрешать возникающие проблемы^[7].

С одной стороны, очевидно, что эмоциональная компетентность (способность к регуляции аффекта, к контролю, а также репертуар способов адекватного выражения как положительных, так и отрицательных эмоций)^[8], социальная компетентность, аналитичность и способность разрешать возникающие проблемы еще должны пройти немалый путь формирования у ребенка. С другой стороны, иногда поражаешься стойкости и мужеству детей, борющихся с болезнью, их открытости глубинному экзистенциальному восприятию происходящего с ними.

Девочка, 16 лет, за несколько месяцев до смерти утешает маму: «Если бы не болезнь, мы бы так сидели в своей деревне, и никогда бы не встретили столько замечательных людей!» Она же на замечание о том, как сильно похудела и что хорошо было бы ей набрать вес, говорит: «Да вы что, я над этим 14 химий работала!».

Понимание устойчивости как системы навыков и личностных качеств, которые могут быть присвоены и которыми можно овладеть, имеет важное следствие для психологической работы^[9] в плане возможности разработки тренинговых программ, направленных на развитие навыков совладания^[10].

Подход к рассмотрению устойчивости в терминах личностных черт и навыков как постепенно присваиваемого качества имеет важное приложение — возможность развития^[11].

Одним из факторов, связанным с совладанием с травмой и тяжелой болезнью, является духовность^[12]. В больнице часто происходит обращение к Богу — и как упование на чудо, и как поиск ответов на предельные вопросы о жизни и смерти.

Признавая, что люди могут обретать смысл и цель, проходя через страдания, психологи начали задумываться не только над тем, как смягчить последствия тягостной ситуации, но и как можно способствовать личностному росту и позитивным изменениям. Переживание болезни связано с изменением восприятия себя, отношений с другими, философии жизни^[13] и предполагает столь радикальные изменения в понимании и проживании жизни, что не позволяет сводить работу переживания к еще одному механизму совладания^[14]. Они связаны с изменением восприятия себя, отношений с другими и философии жизни^[15]. Это предполагает столь радикальные изменения в понимании и проживании жизни, что не позволяет сводить все просто к еще одному механизму совладания^[16].

Проблема устойчивости была поднята в отношении детей, матери которых страдают шизофренией^[17]. Сегодня многомерность понятия устойчивости позволяет избежать ее отождествления с индивидуальной неуязвимостью, рассматривать ее как свойство системы, имеющей биологический, личностный, семейный и социальный уровни^[18]. В связи с этим необходимо разрабатывать комплексные программы, которые стимулировали бы личностный рост, формирование внутренних ресурсов совладания с ситуацией и организовывали внешние формы сопровождения.

Другим ключевым понятием является «поддержка». Именно оно чаще используется в русскоязычной среде. Если «устойчивость» изначально определялась как механическая характеристика материала, определяющая его сопротивляемость, то в понятии «поддержка» подчеркивается свойство «служить подпорой, подставкой, укрепой; подпирать, не дать рушиться и пасть, держать в прежнем виде»^[19], быть укрепленным на чем-то, удерживаться на какой-либо опоре, не исчезать, сохраняться, удерживать определенное положение, равновесие, быть непоколебимым, стойким, не поддаваться обстоятельствам, не отступаться от чего-либо.

Понятие поддержки отражает метафорику крепости, опоры, пребывания «в себе». «Главное — сохранить себя, сохранить свою душу. Не допусти себя до того, чтобы обидеться, остраститься, тогда ты в плену соблазна, тогда ты не на твердой почве. Но если ты принадлежишь себе, ты неотразим»^[20]. Отталкиваясь от этой мысли, можно сказать, что система поддержки становится той опорой, которая призвана помочь удержаться во время тяжелой болезни — удержаться «в себе», не пасть духом, не озлобиться, не поддаться власти страха, гнева, вины или отчаяния.

Программа поддержки должна распространяться на весь период лечения и начинаться сразу после постановки диагноза и помещения ребенка в больницу. Памятки, составленные врачами и психологами, могли бы помочь сориентироваться ребенку и родителям. Известно, что информационная поддержка позволяет значительно снизить тревожность и способствует адаптации к новой ситуации. Не менее важный период связан с адаптацией ребенка к жизни в больнице. Первые дни в больнице не зря считаются самыми тяжелыми — это период адаптации.

Сразу после установления диагноза «злокачественное новообразование» родители испытывают шок. Часто возникает ощущение растерянности: как же теперь быть? что делать? Затем постепенно человек приспосабливается к тому, что произошло, находит, по возможности, эффективные способы борьбы с болезнью и ситуацией, меняет в соответствии с этим свою жизнь. Необходимо сопровождение ребенка во время пребывания в больнице, отслеживание его (и родителей) психологического состояния. Но на этом работа не заканчивается. Большое значение имеют отслеживание психологического состояния ребенка после выписки, психологическая реабилитация, оказание психологической поддержки родителям в случае смерти ребенка.

Даже после возвращения домой ребенку бывает тяжело вернуться к нормальной жизни. Казалось бы, болезнь отступила. Однако, как и в посттравматический период, ребенок и его родные сталкиваются с фактически и психологически новой реальностью. Основной психологической задачей является аккомодация, использование и расширение имеющихся ресурсов при совладании с новой ситуацией. Доминирующим чувством пострадавшего является ощущение, что мир уже никогда не будет прежним. Роль консультанта на этой стадии — смягчить новизну ситуации, чувства чуждости, одиночества и отчуждения^[21]. Как и в случае работы с травмой, ребенку и его родным нужно еще «снова научиться жить», вернуться к нормальной жизни.

И после выздоровления родители долгое время находятся в состоянии стресса, не могут забыть пережитое (в том числе смерти других детей в больнице) и испытывают постоянный страх развития рецидива^[22]. Почти 80% родителей детей, имеющих онкозаболевания, придерживаются «гиперопекающего» стиля (в контрольной группе этот стиль воспитания представлен менее чем у 10% родителей)^[23], что обусловлено чувством тревоги, страха, страдания. Это свидетельствует о необходимости дальнейшего социально-психологического сопровождения: индивидуальных консультаций, групп для детей и их родителей и др.

Вышеприведенные замечания связаны с хронологической разверткой сопровождения ребенка в ходе лечения. Но какова общая философия подобной работы? С нашей точки зрения, именно с культурными практиками обращения с самим собой должны быть связаны усилия психолога по созданию системы организации жизни ребенка в больнице. Культурные практики обращения с собой реализуются на нескольких уровнях^[24].

• [1] См.: Бобров Н. П. Сашенька. Последний год жизни. Записки отца.
• [2] См.: Генисаретский О. И. Культурно-антропологическая перспектива // Иное. Хрестоматия нового российского самосознания. М.: Аргус, 1995.
• [3] Alvord М. К., Grados J.J. Enhancing resilience in children: a proactive approach //Professional psychology: research and practice. 2005. Vol. 36. № 3. P. 238—245. См. также: Place M. y Reynolds J., Cousins A., O’Neill S. Developing a resilience package for vulnerablechildren // Child and adolescent mental health. 2002. Vol. 7. № 4. P. 162—167.
• [4] Bonanno G. A. Loss, trauma, and human resilience. Have we underestimated the humancapacity to thrive after extremelv aversive events // American psvchologist. 2004. Vol. 59.P. 20−28.
• [5] Richardson G. The metatheorv of resilience and resilienev //Journal of Clinical Psychology.2002. Vol. 58 (3). P. 307−321.
• [6] Большая Пятерка — пятифакторная модель основных личностных свойств, созданнаяс помощью методов кластерного и факторного анализа (П. Коста, Р. Мак-Крей, Л. Голдберги др.), которая включает нейротизм, экстравсрсию, открытость опыту, согласие и сознательность.
• [7] Friborg О., Barlaug D., Martinussen М., RosenvingeJ. //., Ujemdal О. Resilience in relation topersonality and Intelligence // International Journal of Methods in Psychiatric Research. 2005.Vol. 14. № I. P. 29−42.
• [8] Tugade M. M, Fredrickson B. L. Resilient individuals use positive emotions to bounce backfrom negative emotional experiences // Journal of Personalitv and Social Psvchologv. 2004.Vol. 86. № 2. P. 320−333.
• [9] Alvord M. K., GradosJ.J. Enhancing resilience in children: a proactive approach. P. 238—245.
• [10] Place M., Reynolds J., Cousins A., O’Neill S. Developing a resilience package for vulnerablechildren. P. 162—167.
• [11] AlvordМ. К., GradosJ.J. Enhancing resilience in children: a proactive approach. P. 238—245.
• [12] Connor К. M., Davidson J. R. T. Development of a new resilience scale: Connor-DavidsonResilience Scale (CDRS) // Depression and anxiety. 2003. Vol. 18. P. 76—82.
• [13] Joseph S., Linley P. A.} Hanis G.J. Understanding positive change following trauma andadversity: Structural clarification //Journal of loss and trauma. 2005. Vol. 10. P. 83—96.
• [14] Powell S., Rosner R., Butollo W. Posttraumatic growth after war: A study with former refugeesand displaced people in Saraevo //Journal of Clinical Psychology. 2003. Vol. 59 (1). P. 71—83.
• [15] Joseph S., Linley P. A., Harris G.J. Understanding positive change following trauma andadversity: Structural clarification. P. 83—96.
• [16] Powell S., Rosner R., Butollo W. Posttraumatic growth after war: A study with former refugeesand displaced people in Saraevo. P. 71—83.
• [17] Luthar S. S. y Cicchetti D., Becker B. The concept of resilience: a critical evaluation andguidelines for future work // Child development. 2000. Vol. 71. № 3. P. 543—562.
• [18] Smith G. Resilience concepts and findings: implications for family therapy //Journal forfamily therapy. 1999. Vol. 21. P. 154—158.
• [19] URL: http://vidahl.agava.ru/.
• [20] См.: Протоиерей Сергий Булгаков. Дневник духовный // Общедоступный православный университет, основанный протоиереем Александром Менем. М., 2003.
• [21] См.: Shalev A. Y. Further Lessons from 9/11: Does Stress Equal Trauma?/Commentary on"А National Longitudinal Study on the Psychological Consequences of the September 11, 2001Terrorist Attacks: Reactions, Impairment, and Help-Seeking" // Psychiatry. 2004. Vol. 67 (2).
• [22] URL: http://vsem-mirom.narod.ru/together/confl₃₃.htm.
• [23] URL: http://vsem-mirom.narod.ru/togcther/confl₄₂.htm.
• [24] Данная структура на сегодняшний момент несколько фрагментарна и не претендуетна полноту, а скорее включает некоторые важные для нас аспекты.