Первая фаза заживления раны

Процесс заживления раны фактически начинается с момента кровотечения. В первой фазе заживления происходят наиболее резко выраженные биофизикоколлоидно-химические изменения. Они характеризуются прежде всего увеличением содержания калия и быстро нарастающим повышением кислотности раневой среды.

Ацидоз. Повышение кислотности нередко становится устойчивым и вызывает на месте ранения декомпенсированный ацидоз. Возникает он довольно быстро вследствие травмы сосудов, застоя крови, местной асфиксии, накопления С0₂, уменьшения притока кислорода и измененного тканевого обмена. Неполное окисление продуктов распада тканевого белка и жиров в зоне раневого канала и травматического некроза ведет к образованию органических кислот: молочной, масляной, нуклеиновой, парааминобензойной, аденилфосфорной, аминокислот, различных жирных кислот, углекислоты и т. д.

Чем больше накапливается кислот в воспалительном очаге и чем меньше организм способен освобождаться от них, тем скорее и сильнее активная реакция тканевой среды сдвигается в сторону кислотной реакции.

Повышенная концентрация водородных ионов, обусловливающая развитие ацидоза, оказывает огромное влияние на жизнедеятельность клеток. Кислая реакция среды угнетает прежде всего фагоцитарную деятельность сегментоядерных лейкоцитов — микрофагов. Макрофаги обладают хорошей устойчивостью. Если pH среды снижается до 6,5, то сегментоядерные лейкоциты явно повреждаются, тогда как макрофаги остаются неизмененными. Когда pH падает до 5,5, все клетки белой крови погибают и служат источником образования гноя. Если pH варьирует в пределах 7,2—7,4, в экссудате преобладают сегментоядерные лейкоциты; при pH 7,0—6,8 количество макрофагов резко преобладает над числом сегментоядерных лейкоцитов. Если кислотность среды повышается еще больше, то сегментоядерные лейкоциты обнаруживают различные признаки повреждений, дегенерации и некроза.

Степень кислотности раны обычно соответствует степени гнойной раневой инфекции. Чем сильнее выражена воспалительная реакция, тем больше ацидоз в ране. Если при остром воспалении pH равен 6,5, то в тяжелых случаях он снижается до 5,39.

Кислая реакция раневой среды обусловливает повышение проницаемости сосудистых стенок, набухание тканевых коллоидов, понижение поверхностного натяжения и повышение осмотического давления. Способствует развитию гиперемии, вызывает резкие нарушения тканевого обмена, изменение активности ферментативных процессов, развитие дегенеративных изменений, некроз клеток и тканей и отравление организма ядовитыми продуктами распада тканевого белка и угнетение иммунобиологических реакций.

Повышение проницаемости сосудистых капилляров. Возникает в результате повышения концентрации водородных ионов в поврежденных тканях (Н-гиперионии), изменений химического состава крови, наличия ядовитых веществ, выделяемых микробами, нейротрофических расстройств и различных токсических продуктов распада тканевого белка, образующихся в ране. К этим токсическим продуктам относятся прежде всего вазогенные яды: гистамин и ацетилхолин.

Проницаемость сосудистых стенок в воспалившейся ране бывает настолько велика, что через них проходит не только вода и растворенные в ней вещества, но и более крупные белковые молекулы — глобулин и фибриноген.

Набухание тканей. Представляет собой физико-химический процесс, при котором совершается поглощение жидкости тканевыми коллоидами, объем которых при этом увеличивается, а сцепление уменьшается.

Расстройства тканевого обмена. В воспалительной ране происходит повышенный обмен веществ и усиленный распад тканевого белка. Количество кислорода, поглощаемого тканями, резко увеличивается. Однако окислительные и диссимиляционные процессы не идут до конца. Поэтому в ране скапливается избыточное количество органических веществ и других промежуточных продуктов обмена. Отток их к периферическим тканям из-за расстройства кровоснабжения происходит с большими затруднениями.

Изменения поверхностного натяжения. Под поверхностным натяжением понимают силу молекулярного притяжения между поверхностно находящимися частицами, вследствие чего они противодействуют всякому искривлению поверхности жидкости и образуют как бы сплошную эластическую мембрану.

С развитием воспалительной реакции в тканевой жидкости появляются альбумозы, пептоны, аминокислоты и жирные кислоты, которые понижают поверхностное натяжение. Лейкоциты из-за изменения их коллоидной субстанции становятся более клейкими, что облегчает в кровяном русле краевое пристеночное расположение их. Затем лейкоциты посредством амебовидного движения эмигрируют через сосудистую стенку и фагоцитируют микробов. Таким образом, можно допустить, что изменения поверхностного натяжения находятся в прямой зависимости от распада тканевого белка: чем больше погибает тканей, тем сильнее изменяется поверхностное натяжение, тем больше клеток эмигрирует из сосудистого русла в клетчатку, окружающую рану. Чем больше некротических тканей содержится в ране, тем скорее образуется воспалительный сегментоядерный инфильтрат с последующим цитолизом клеток вследствие выделения лейкоцитами протеолитических ферментов.

Расстройства тканевого обмена. В воспалившейся ране происходит повышенный обмен веществ и усиленный распад тканевого белка. Количество кислорода, поглощаемого тканями, резко увеличивается. Однако окислительные и диссимиляционные процессы не идут до конца. Поэтому в ране скапливается избыточное количество органических кислот и других промежуточных продуктов обмена. Отток их к периферическим тканям вследствие расстройства кровообращения происходит с большими затруднениями. В конечном итоге нарушается нормальный состав веществ, циркулирующих в межтканевой жидкости. Эта жидкость, как известно, непосредственная питательная среда клеточных элементов. Она осуществляет обмен веществ между клетками и тканями, с одной стороны, и кровью, с другой. В межтканевую жидкость переходят через стенку капилляров вещества, циркулирующие в крови, и вещества, образующиеся внутри клеток. Она так же, как и кровь, содержит постоянную концентрацию водородных и гидроксильных ионов, известную под названием изоионии.

При острогнойных процессах межтканевая жидкость содержит много белка, а это неизбежно влечет за собой кислородное голодание клеток и тканей, так как диффузия кислорода из крови в ткани становится затруднительной (аноксемия). Обмен веществ оказывается совершенно невозможным, если содержание белка в кровеносных капиллярах и межтканевой жидкости становится одинаковым. Смерть клеток и тканей в этих случаях неизбежна. Если даже такого нарушения белкового обмена не происходит, то все же резкое повышение осмотического давления и длительный застой кислых продуктов в воспалившейся ране будут происходить и, следовательно, для развития местного ацидоза будут созданы благоприятные условия. Если концентрация водородных ионов будет равняться 6,0, то это тоже равносильно смерти большинства клеток.

Если колебания осмотического давления клеток выходят за пределы осмотической сопротивляемости их, то они погибают вследствие плазмолиза: протоплазма набухает, разжижается, разрывает клеточную оболочку и выходит в окружающую ее жидкую среду.

Из вышеизложенного следует, что при лечении воспалившейся раны в фазе ее самоочищения необходимо бороться с осмотической гипертонией. Для этого нужно прежде всего усилить циркуляцию лимфы и создать условия для максимального оттока воспалительного экссудата на поверхность раны.

Местное применение гипертонических растворов сульфата натрия или сульфата магния будет отвечать этим целям.

В случае, когда осмотическое давление повышено слишком резко, необходимо разгрузить лимфатические пути и предотвратить некроз тканей посредством разреза в месте наибольшей припухлости.

Ферменты. Организм постоянно борется с угрожающей ему интоксикацией ядовитыми продуктами распадающегося тканевого белка посредством самых разнообразных ферментов. Они содержатся в каждой клетке и ткани, но проявляют свое действие лишь при соответствующей активной реакции среды.

В первой фазе заживления воспалившаяся рана содержит много протеолитических и липолитических ферментов. К ним относятся:

лейкопротеаза. Содержится в сегментоядерных лейкоцитах и содействует расплавлению тканей, находящихся в состоянии паранекроза и омертвения; способствует разрушению тел фагоцитированных бактерий. Наиболее активна в нейтральной или слабощелочной среде;

протеазы микробов, тканевых клеток и лейкоцитов. Способствуют плазмолизу клеточных элементов и аутолитическому расплавлению тканей при нагноениях и некрозе. Бактериальная протеаза по характеру своего действия подходит ближе всего к трипсину;

пепсиназы, пептазы и оргиназы. Эти ферменты выделяются с распадом лейкоцитов. Они усиливают приток жидкости, вследствие чего повышается еще больше осмотическое давление, расплавление некротических тканей и даже молодых сегментоядерных лейкоцитов. Эти ферменты относятся к пепсиноподобным ферментам, они наиболее активны при сильнокислой реакции среды;

оксидаза. Содержится в эозинофилах. Под ее действием различные токсические продукты белкового распада, образующиеся под влиянием лейкопротеазы, переводятся в безвредные для организма токсоиды;

липаза. Содержится в лимфоцитах. Разрушает липоидную защитную оболочку микробов, вследствие чего они легче подвергаются действию лейкопротеазы. Липаза отсутствует в сегментоядерных лейкоцитах, поэтому фагированные ими микробы с липоидной оболочкой могут оставаться долгое время живыми;

диастаза. Способствует расщеплению гликогена;

лимфопротеаза. Фермент моноклеарных фагоцитов (макрофагов). Способствует перевариванию протеина. Оптимально действует в слабокислой среде, в нейтральной или слабощелочной — почти полностью инактивируется.

Кроме перечисленных клеточных ферментов, в ране присутствуют ферменты микробного происхождения. Наибольшее значение из них имеют протеолитические ферменты, выделяемые стрептококками: лейкоцидин, фибринолизин и гистаза, расплавляющие лейкоциты, фибрин и ткани, а также гиалуронидаза;

коллагеназа. Расщепляет коллаген соединительной ткани и тем облегчает проникновение инфекции в ткани;

ферменты, растворяющие эластин, содержат синегнойные палочки;

протеидаза. Выделяется стафилококками и синегнойной палочкой; содержится также в лейкоцитах. Служит катализатором гидролиза протеидов;

стафилококкеи стрептококковый хемолизины. Эти ферменты обладают высокой токсичностью, вследствие чего микробы, уже поглощенные фагоцитом, могут вызвать его смерть и затем размножаться в протоплазме.

Ферменты клеток, тканей и микробов крайне чувствительны к водородным (Н) и гидроксильным (ОН) ионам. Даже самые незначительные изменения ионной концентрации способны парализовать или усилить действие ферментов. Если среда имеет слабощелочную реакцию, то протеазы инактивируются, так как оптимум их действия проявляется при pH 4,0. Диастаза становится активной только при pH 6,0. Кислотность (pH 5,2—6,3) повышает деятельность некоторых протеолитических ферментов.

Протеолиз. Ему подвергаются коагулированные под влиянием травмы белки или лишенные притока крови раздавленные ткани. Вначале протеолиз происходит под действием ферментов, освобожденных из мертвых лейкоцитов, а затем к действию этих ферментов присоединяется протеолитическое действие ферментов микробов. Последние действуют сильнее при кислой реакции субстрата. В результате распада тканевого белка образуется лейкотоксин, в присутствии которого повышается проницаемость капилляров, экссудация плазмы и диапедез лейкоцитов. Наряду с лейкотоксином появляются в экссудате гистамин, лейцин, тирозин и другие биогенные амины, образующиеся из аминокислот в процессе их разложения под влиянием гидролиза и жизнедеятельности микробов.

Протеолиз всегда сопровождается разжижением различных ядовитых продуктов распада тканевого белка и расплавлением мертвых тканей. Этот процесс в целом не может всегда заканчиваться в одни и те же сроки. Он будет происходить медленно или быстро в зависимости от анатомической структуры поврежденных тканей, от локализации и обширности ранения, от условий кровоснабжения сохранившихся тканей и деятельности ферментов.

Исходы протеолиза различны. Если будут созданы условия для удаления из раны всех веществ, ставших организму инородными и токсичными, то рана очистится и будет заполняться беспрепятственно здоровыми грануляциями. Наоборот, опасность инфекции и интоксикации будет возрастать, если образовавшиеся в результате протеолиза ядовитые продукты останутся в ране. Чем вирулентнее микробы, чем больше их попало в рану и чем слабее самооборона больного организма, тем больше будет в ране различных ядовитых соединений. Это особенно нужно иметь в виду при ушибленных и глубоких огнестрельных ранах, где большое количество размятой и раздавленной мышечной ткани создает избранную питательную среду для развития наиболее опасной анаэробной инфекции.

Паранекроз. Обратимое состояние клеток, близких к омертвению, носит название паранекроза. Оно может быть устранено своевременным удалением вредного агента и созданием условий, благоприятных для жизнедеятельности поврежденных клеток.

Смерть клеток, находящихся в состоянии паранекроза, иногда зависит не только от нарушения кровообращения, но и от аутоинтоксикации организма ядовитыми продуктами тканевого распада (анемический аутотоксический некроз). Так, например, при закупорке приводящей артерии некроз возникает не только от голодания тканей, но и от того, что ткани при нарушенном кровообращении выделяют токсины, которые и вызывают некроз. Нужно допустить, что прекращение притока крови действует вредным образом не потому, что клетки перестают получать достаточное количество питательного материала, а потому, что клетки, продолжая функционировать, образуют вредные продукты обмена, которые остаются на месте и вследствие этого вызывают смерть.