Клинико-психологический метод: наблюдение, интервью, самоотчеты

В основе детской клинико-психологической диагностики лежит концептуальный подход, который направлен скорее на разработку стратегии решения проблемы, чем на создание специальных техник или методик. К примеру, многие ученые детскую бихевиоральную диагностику понимают как процесс исследования, проверки гипотез, в котором используется ряд методик, для того чтобы понять данного ребенка, группу или социальную среду, сформировать соответствующую стратегию вмешательства и провести количественную оценку ее эффективности.

В основе выбора методик в рамках данного подхода лежат два ключевых принципа. Первый — методики должны быть эмпирически валидны. Очень часто специалисты, работающие с детьми, используют удобные для них методики, которые не отличаются надежностью, валидностью и клинической пригодностью. В этих случаях трудно, иногда и вообще невозможно провести сравнительный анализ исследований; что же касается самой диагностики как научной дисциплины, то эти исследования вряд ли способствуют ее развитию.

Второй принцип заключается в том, что методики должны строго соответствовать возрасту ребенка. Ведь возрастные изменения — главная характеристика развития ребенка. Эти изменения рассматриваются с точки зрения умственного и социального развития и эмпирически полученных норм, четко обусловливающих выбор необходимых диагностических методов. Они также расширяют наши представления о характере межличностных реакций в зависимости от возрастного уровня и о динамике специфичных для того или иного возраста поведенческих проблем (Sroufe, 1984; Rutter, 2000). А теперь перейдем к конкретным диагностическим стратегиям, используемым для диагностики страхов и тревоги у детей.

Диагностика нарушений поведения и эмоций у детей существует давно, и в этой области есть немало достижений. Так, факторный анализ позволил выявить два обобщающих фактора, охватывающих весь спектр эмоционально-поведенческих проблем у детей. Один из факторов, первоначально охарактеризованный Ackerson (1942) как «личностные проблемы», описывает эмоционально насыщенные формы поведения, определяемые как уход в себя, изоляционизм и субъективно ощущаемая депрессия и тревога.

Другой фактор по Ackerson — «кондуктивные проблемы» — охватывает эмоционально насыщенные формы поведения, определяемые как агрессия, враждебность, и действия, направленные против среды или общества.

Аналогичным образом Хорни (2008) с позиции клинико-психологического подхода выделяла два типа детей: тех, кто «идет против мира», и тех, кто «уходит от мира». Первый тип попадает в разряд «кондуктивных проблем», второй — «личностных проблем». Впоследствии они были названы интернальными и экстернальными типами: интернальные нарушения отражают эмоционально-поведенческие проблемы «гиперконтроля», а экстернальные — эмоционально-поведенческие проблемы «недостаточного контроля».

Следует отметить, что существование указанных выше обобщающих факторов нашло подтверждение во многих исследованиях, использовавших различные источники информации (учителя, родители), институты воспитания (школа, дом), возрастные уровни детей (дошкольный, начальный, средний, старший).

Информация, получаемая с помощью клинико-психологического метода (т. е. путем наблюдения, анализа поведения и продуктов деятельности, беседы, а также сбора психологического анамнеза), конкретизируется в представлении психолога об уникальных и устойчивых паттернах переживаний, поведения, личностных особенностях, наиболее значимых аспектах его субъективной жизненной истории и системы отношений (Вассерман, 2003). Поскольку у детей проявления тревожности нередко наблюдаются в поведении, то именно оценка поведенческих особенностей представляется важной для получения информации о способах тревожного реагирования детей и подростков.

Наблюдение

Наблюдение относится к основным общенаучным исследовательским методам и воплощает идеографический подход к исследованию реальности. Его главное преимущество состоит в том, что более всех других методов, используемых в детской клинической психологии, наблюдение позволяет увидеть поведение ребенка во всей широте его проявлений и, следовательно, получить о нем наиболее полное представление. В связи с этим метод наблюдения предполагает целенаправленное восприятие, обусловленное задачей исследования. При этом в зависимости от цели наблюдатель будет стремиться к целостному восприятию изучаемого явления или селективному отбору в восприятии только тех внешних проявлений психологической реальности, которые наиболее существенны с точки зрения предмета изучения.

Наиболее прямой и наименее спекулятивный способ диагностики страха и тревоги в поведении — наблюдение за их проявлением в конкретной ситуации. В картах наблюдения за проявлением тревоги у детей отмечаются специфические фрагменты поведения, сигнализирующие о наличии тревоги. Часто в наблюдение также входит анализ истории возникновения и развития тревожного поведения у данного ребенка. Многие авторы описывают клинические случаи, в исследовании которых применялись излишне индивидуализированные авторами системы наблюдения.

Кроме того, в последнее время отмечается своего рода негативная тенденция пренебрежения со стороны психологов таким ценным диагностическим методом, как прямое наблюдение за ребенком в коллективе, включая общение с воспитателем или преподавателем. Помимо указанных специалистов это наблюдение может осуществиться непосредственно психологом. Соответственно это не является обращением за помощью как таковым, а содействует диагностике ребенка за пределами психодиагностического кабинета. Наблюдая за ребенком в группе или классе, специалист получает информацию «из первых рук» касательно отношений ребенка со сверстниками, степени участия в жизни коллектива, способностей к обучению, взаимодействия с взрослыми и поведения в целом, в структурированных и стимулирующих условиях. Кроме того, собранные данные могут корректировать информацию, полученную от ребенка или семьи. Эта процедура напоминает получение информации из характеристик ребенка образовательным учреждением или в ходе общения с преподавателями/воспитателями, но в чем-то более предпочтительна, поскольку данные собираются «из первых рук» и не зависят от оценок или интерпретаций других лиц.

Ниже представлена таблица наиболее распространенных методик структурированного наблюдения при исследовании эмоциональноповеденческой сферы детей (табл. 2).

Контрольная таблица детского поведения (Child Behavior Checklist (CBCL)) (Achenbach, 1983,1991a, b, c, d)

Применение целого ряда методик, среди которых особого внимания заслуживает Карта поведения ребенка Achenbach, в значительной степени расширяет возможности данного метода (Achenbach, 1979, 1981, 1983; National survey of problems… 1991). Наиболее распространенной и наиболее валидной клинико-психологической бихевиорально направленной оценочной шкалой признана Контрольная таблица детского поведения.

Шкала наблюдения тревоги у дошкольников (POSA) «(Glennon, 1978)

Более общие системы стандартизированного наблюдения за детской тревогой применяются реже, чем индивидуализированные системы для клинических исследований. Исключение составляет Шкала наблюдения тревоги у дошкольников, разработанная Glennon и Weisz (1978).

Таблица 2

Методики структурированного наблюдения, используемые для исследования эмоционально-поведенческой сферы детей

POSA включает 30 специфических признаков тревоги в поведении, фиксируемых во время проведения стандартной процедуры. Этими признаками являются: привычка грызть ногти, избегание контакта глаз, молчание в ответ на вопросы, ригидность позы. Хотя требуются дополнительные подтверждения надежности и валидности данной методики, ее применение в клинических условиях представляется целесообразным (McLeod, 2007; Ollendick, 1983).

Заслуживает внимания тот факт, что в ходе наблюдения отмечается наличие возрастной специфики в реакциях тревоги. К примеру, Katz и его коллеги (1980) говорят, что больные раком дети по-разному в зависимости от возраста реагируют на пункцию костного мозга. Дети до 6 лет склонны проявлять тревогу криком, двигательной расторможенностью, а также вербально («Больно», «Не делай мне больно»). Детям младшего школьного возраста, 6—10 лет, более свойственны вербальные формы проявления тревоги, чем двигательные. Кроме того, в этом возрасте начинает проявляться мышечная ригидность. Для подростков и юношей (10—18 лет) характерны две основные формы проявления тревоги — вербальная экспрессия боли и мышечная ригидность. Так, по наблюдению Katz и его коллег с возрастом существует тенденция к ослаблению неструктурированных вокальных форм протеста (крики, плач) и двигательной активности (избыточная моторика) и усилению вербальной экспрессии и мышечного напряжения.

Все это происходит на фоне повышения уровня управления собственным телом, сопровождаемого напряжением мускулатуры. Полученные данные могут иметь большое значение для терапии. В этом смысле со старшими детьми предпочтительнее использовать методы мышечной релаксации, тогда как с младшими эффективнее работают оперантные методы, направленные на регуляцию избыточной моторики (Ollendick, 1988). Однако эти предположения нуждаются в проверке.

Тесты на избегающее поведение (ВАТ) (Lang, 1963)

Тесты на избегающее поведение (ВАТ) представляют собой еще один метод измерения тревоги (Lang, 1963). Как правило, ВАТ предполагает, что ребенок должен войти в комнату, где находится вызывающий тревогу объект, и приблизиться к нему. ВАТ предусматривает измерение следующих параметров для оценки избегающего поведения: времени, проведенного в комнате с объектом тревоги; расстояния между ребенком и объектом; количества приближений к объекту (включая и неудавшиеся попытки).

Характеристика из образовательного учреждения

Характеристика из образовательного учреждения также может служить своего рода отчетом о наблюдении за поведением ребенка. Материалы, представляемые в форме характеристик из образовательных учреждений, являются наиболее доступными и часто имеют высокую ценность, поскольку могут подтверждать информацию, полученную в процессе вводного интервью. Напомним, что эти материалы можно получить только с соответствующего разрешения официального опекуна ребенка. Это разрешение можно использовать не только для доступа к подобного рода материалам, но и для общения с преподавателем (ями) / воспиателем (ями) ребенка. Эти материалы особенно полезны, когда существующие проблемы связаны с развитием тревожных реакций в связи со сложными взаимоотношениями со сверстниками, с обучением, особенностями психофизического развития, ухудшением успеваемости, частыми родительскими встречами с преподавателями или директором/заведующей, поведенческими проблемами или жалобами на ребенка со стороны персонала образовательного учреждения. Поскольку ребенок проводит большую часть своей жизни в обстановке соответствующего образовательного учреждения (детский сад или школа), получение отчетных материалов из любого образовательного учреждения, дошкольного или школьного, можно рекомендовать в отношении всех детей, обращающихся за психологической помощью в связи с эмоциональными и поведенческими проблемами.

Тем не менее, применяя структурированный подход, в основе которого лежит метод наблюдения, следует иметь в виду, что:

• а) часто методики и инструкции не стандартизированы;
• б) имеется мало данных о том, как различные модификации и требования влияют на выполнение заданий детьми;
• в) в настоящее время отсутствуют какие-либо данные о надежности и валидности данных методов.

Интервью

Детская клинико-психологическая диагностика не сводится лишь к составлению перечня и затем выявлению различных фрагментов поведения и регулирующих его факторов. Последние исследования в этой области включают помимо прямого наблюдения самые различные методы, в частности беседу, интервью, аутомониторинг, регистрацию физиологических изменений. Данный подход представляет собой некий мультиметод, позволяющий получить максимально полное представление о состоянии эмоционально-поведенческой сферы ребенка.

Метод беседы относится к диалогическим (интерактивным) техникам, которые предполагают вступление психолога в непосредственный вербально-невербальный контакт с обследуемым и достижение наилучших диагностических результатов за счет специфических особенностей этого контакта, релевантных диагностической задаче. Как отмечает А. Анастази (2002), в этом отношении функции клинического психолога как собеседника напоминают задачи ситуационного теста: обеспечить выборку межличностного поведения пациента и наблюдать это поведение в более или менее контролируемых условиях.

Наиболее важной при рассмотрении информационно-познавательного аспекта деятельности психолога в ходе диагностической беседы является проблема правильной постановки вопросов. Диагностическое интервью является формализованным вариантом клинической беседы, сохраняя все ее основные преимущества и ограничения, а также особенности интерпретации результатов и межличностного взаимодействия с испытуемым. Что касается диагностического интервью, то степень его стандартизации, директивности, стиля и характера вопросов подчиняется общим клиническим задачам. В клинической практике стандартизированное интервью (в котором заранее сформулированы все вопросы психолога и даны возможные варианты ответов испытуемого) применяется довольно редко. Большинство детских клинических психологов отдают предпочтение менее валидным, но при этом более естественным, частично стандартизированным видам интервью. Используя свободное интервью, психолог получает помимо диагностической информации, содержащейся в ответах испытуемого, много дополнительных сведений о поведении и эмоциональности испытуемого.

Однако к интервью, равно как и к другим диагностическим методикам, следует относиться достаточно осторожно в плане психометрической достоверности получаемых данных. И дети, и родители, и учителя могут искажать информацию о поведении ребенка, особенно в том, что имело место в прошлом. У них могут возникнуть трудности в понимании отдельных аспектов проблемного поведения, в том числе того, что связано с его проявлением, да и вообще в признании того или иного поведения проблемным.

Нередко детям свойственно отрицать свою тревожность, а родителям — преувеличивать или преуменьшать размеры данной проблемы. Более того, бывают случаи, когда учителя и родители расходятся во мнениях. Один из способов максимально повысить степень достоверности информации — оценивать поведение и условия, в которых оно протекает, в текущий момент. Таким образом, интервью должно быть центрировано на тревожном поведении, его симптомах, проявляющихся здесь и теперь.

Ниже представлена таблица наиболее распространенных методик структурированного интервью при исследовании эмоционально-поведенческой сферы детей (табл. 3).

Таблица 3

Методики структурированного интервью, используемые для исследования эмоциональноповеденческой сферы детей

Бихевиоралъное интервью (Blagg, 1987) — первый шаг в диагностическом процессе. Он преследует три цели:

• а) установление контакта с ребенком и семьей;
• б) сбор информации о характере тревожного поведения, включая сведения о том, что происходило до его возникновения и как развивались события после;
• в) определение самого широкого социокультурного контекста, в котором возникает тревожное поведение.

Беседуя с тревожным ребенком и членами его семьи, следует помнить, что такой ребенок может испытывать смущение, быть застенчивым и в каком-то смысле неконтактным с посторонним взрослым. Поэтому часто необходимо оказывать ему дополнительную поддержку. Кроме того, вопросы, задаваемые ребенку, должны быть сформулированы просто и однозначно и не представлять сложности для понимания. Как правило, на неопределенные вопросы типа «Как дела?» ребенок дает столь же неопределенные ответы вроде «Нормально», «Ничего». На более конкретные вопросы типа «Что происходящее в твоей жизни заставляет тебя переживать?» или «Как поступают твои родители, когда ты говоришь им, что тебе страшно?» ребенок отвечает с большой готовностью. Кроме того, рекомендуется говорить с ребенком на его языке при обсуждении его проблем. К примеру, некоторые дети под словом «нервный» понимают «испуганный, расстроенный», а под словом «беспокоящийся» — «с нетерпением ожидающий». Не менее важно узнать, что думают члены семьи ребенка по поводу его тревожного поведения, а также все, что известно им об истории развития данного симптома.

Чтобы помочь ребенку описать симптомы его тревожного поведения, необходимо просить его представить как можно детальнее ситуацию, спровоцировавшую такое поведение, и подробно рассказать обо всем, что происходило в этот момент. Целесообразно также задавать ребенку наводящие вопросы типа «Во что ты был одет?» или «А что потом произошло?». В этот момент следует отмечать, не появляются ли у ребенка признаки тревоги в форме плача, тремора, покраснения.

В дополнение к этим общим положениям следует особо отметить работы Blagg (1984, 1987), содержащие рекомендации по проведению интервью с детьми, отказывающимися ходить в школу, и их родителями. Полученные данные заносятся в специально составленную таблицу, которая является неоценимым по своей эффективности средством для работы с имеющейся информацией. В таблице должны быть разделы, содержащие сведения о ребенке и о самой школе. Благодаря такому всеобъемлющему подходу удается собрать важную информацию о семейной и социальной ситуации, а также об установках ребенка, которые формируют и закрепляют реакцию отказа ходить в школу. Безусловно, основными источниками информации являются родители, работники школы и сам ребенок.

Схема интервью по выявлению тревожных расстройств у детей (ADIS) (Silverman, 1988, 2001) показала свою эффективность в случаях с детьми, страдающими тревогой и фобиями. Данная методика является единственным диагностическим интервью, предназначенным специально для вышеуказанных расстройств, и поэтому отличается высокой содержательной валидностью. Существуют два варианта методики ADIS: для работы с детьми (ADIS-C) и для работы с родителями (ADIS-P). Интервью, в основе которых лежит диагностический подход, позволяют поставить дифференцированный диагноз тревожных расстройств по основным показателям DSM—IV в отношении и ребенка и родителя (Silverman, 1996). Последние отзывы Silverman и Eisen (1992), проводивших интервью, говорят о высокой ретестовои надежности и внутренней валидности методики. Ряд недавних исследований подтвердил возможность ее использования в клинических условиях. Учет возрастных факторов (в форме вопросов, использовании наглядных пособий) особенно важен для повышения надежности и валидности методики.

Полуструктурированное клиническое интервью для детей и подростков в возрасте от 6 до 18 лет (SCICA) (McConaughy, 1994) также имеет отношение к дополнительным источникам информации и содержит вопросы и пробы, которые позволяют интервьюеру вывести оценку ребенка по шкалам 8 синдромов («Агрессивное поведение», «Тревожность», «Тревожность/депрессия», «Проблемы внимания», «Семейные проблемы», «Сопротивление», «Странности» и «Замкнутость»), по шкалам «Интернализация», «Экстернализация» и «Общие проблемы».

Кроме рассмотренных выше структурированных проблемно-центрированных интервью существуют и другие стандартизированные формы интервью, которые могут использоваться в исследовательских и диагностических целях: Схема интервью для работы с детьми (TSC) (Kovacs, 1985; Sherrill, 2000), Детская диагностическая шкала (Hodges, 1982) (см. также: The Child Assessment Schedule… 1982), Диагностическое интервью для работы с детьми и подростками (Herjanic, 1982). Все перечисленные схемы интервью предполагают стандартизированность в наборе вопросов и в наблюдении за поведением ребенка во время интервью. К примеру, экспериментатор, использующий Детскую диагностическую шкалу, задает ребенку вопросы, связанные с какой-либо конкретной содержательной сферой (семья, страхи, беспокойство, настроения), и отмечает, как в этот момент реагирует ребенок. Вопросы ориентированы на классификацию DSM—III—R для диагностики тревожных расстройств, а также нарушений поведения, внимания, общего развития и диагностики депрессий. Интервью строится таким образом, что чем более тесный контакт устанавливает экспериментатор с ребенком, тем быстрее ему удается определить причины тревоги.

Как уже было ранее отмечено, некоторые из существующих сейчас вариантов структурированного диагностического интервью обладают сомнительной надежностью и валидностью, особенно в том, что касается тревожных расстройств и фобий у детей (Ollendick, 1988). И хотя эти структурированные диагностические интервью позволяют собрать обширную и ценную информацию, в них есть некоторые недостатки. Большинство их достаточно продолжительны по времени (обычно занимают 1—2 ч) и воспринимаются детьми (особенно младшего возраста) как угрожающие и (или) тягостные. Кроме того, хотя получаемая информация представляет определенную ценность на этапе постановки диагноза, ее использование при разработке курса психотерапевтического воздействия, как показывает опыт, менее эффективно.

Несмотря на все вышесказанное, после завершения вводного интервью психолог располагает обширной информацией, которую необходимо организовать, понять и использовать для выработки оптимальной программы помощи ребенку. Однако нередко, несмотря на множество заданных вопросов в процессе интервью, обнаруживается еще больше вопросов, требующих изучения. Эти оставшиеся вопросы лучше всего прояснять, привлекая дополнительные диагностические стратегии, такие как изучение школьной документации и катамнестических сведений по предыдущим медико-психолого-педагогическим исследованиям, консультациям с другими специалистами и психологической диагностике. Психологи должны без колебаний запрашивать разрешения у официальных опекунов ребенка на получение такого рода информации, если она может способствовать заполнению информационных пробелов, потому что трудно переоценить значение этого для успешной работы с ребенком.