Рак молочной железы

Рак молочной железы — наиболее часто встречающаяся форма злокачественных новообразований. Следует отметить, что заболеваемость раком молочной железы и связанная с ним смертность в России существенно увеличиваются в последние 20 лет. В отличие от большинства опухолей других органов, злокачественные опухоли молочной железы принадлежат к группе онкологических заболеваний, в своевременном выявлении которых решающая роль нередко принадлежит самой женщине. Страны, регионы или социальные группы населения с высоким уровнем санитарной культуры, получающие современную квалифицированную информацию в сфере онкологии, характеризуются несравненно меньшей долей запущенных случаев рака в общей структуре заболеваемости и значительно более высокими показателями выживаемости подвергшихся лечению больных.

Индивидуальные и популяционные факторы риска, способствующие развитию рака молочной железы:

• • женский пол и возраст старше 50 лет;
• • наличие рака молочной железы в индивидуальном или семейном анамнезе;
• • атипические пролиферативные заболевания молочной железы;
• • воздействие ионизирующей радиации;
• • длительный детородный период (раннее начало и позднее прекращение менструаций);
• • отсутствие беременностей и грудного вскармливания;
• • поздние первые роды (после 35 лет);
• • заместительная гормональная терапия эстрогенами в постменопаузальном периоде;
• • избыточная масса тела;
• • злоупотребление алкоголем;
• • питание с высоким содержанием животных жиров.

Рак молочной железы — опухоль, произрастающая из эпителия молочной железы и возникающая в ее протоках или дольках. В зависимости от особенностей роста выделяют узловатую, диффузную формы и рак Педжета.

Узловатый рак в ранней стадии представляет собой безболезненный, подвижный, плотный узел с относительно четкими границами (рис. 11). В последующем его подвижность становится ограниченной. В позднем периоде заболевания в патологический процесс вовлекаются кожа, ареола, сосок, грудные мышцы. Поражение кожи проявляется ее морщинистостью над опухолью, втяжением (симптом умбиликации), лимфостазом (симптом «апельсиновой корки»), изъязвлением, прорастанием опухолью.

При диффузном раке молочная железа увеличивается в объеме и уплотняется, опухолевые узелки в ней не определяются, кожа имеет вид апельсиновой корки, сосок втянут и фиксирован. Иногда эта форма рака протекает с гиперемией и повышением температуры кожи молочной железы (напоминает рожистое воспаление или мастит).

Рис. 11. Узловатый рак молочной железы.

Опухоль Педжета характеризуется изначальным поражением соска, который утолщается с появлением сухих и влажных корок (рис. 12). Последние отпадают и обнажают зернистую и влажную поверхность. Постепенно сосок уплотняется и изъязвляется, процесс распространяется на ареолу, кожу и в глубь ее.

При всех формах рака молочной железы поражаются подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы, они безболезненны, плотной консистенции.

В начале заболевания жалобы могут отсутствовать. По мере роста опухоли возникают боли в грудной клетке, при ее метастазировании в легкие и плевру появляются кашель и одышка.

Характер течения заболевания и его прогноз зависят от размера первичной опухоли, типа поражений кожи молочной железы, грудной клетки, лимфатических узлов, наличия или отсутствия отдаленных метастазов.

Стадии рака молочной железы:

• • 0 стадия — опухоль in situ без инвазивного роста, поражения лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов;
• • I стадия — наличие опухоли не более 2 см в диаметре при отсутствии поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов;
• • II стадия — наличие опухоли размером от 2 до 5 см в диаметре без вовлечения в патологический процесс лимфатических узлов и без отдаленных метастазов;

Рис. 12. Опухоль Педжета

• • III стадия — наличие опухоли диаметром от 5 до 10 см, поражение лимфатических узлов при отсутствии отдаленных метастазов;
• • IV стадия — наличие опухоли любого размера в сочетании с поражением (или без него) лимфатических узлов и отдаленными метастазами.

Диагностика. Обследование с целью выявления рака молочной железы в ранней стадии включает осмотр молочной железы, ее пальпацию в горизонтальном и вертикальном положениях, пальпацию шейных, надключичных, подключичных и подмышечных лимфатических узлов, клиническое обследование у спсциалиста-маммолога, маммографию. Женщин следует обучать приемам самообследования молочных желез (рис. 13).

Клинические исследования: общий и биохимический анализы крови, определение уровня опухолевых маркеров, флюорография, радиоизотопное исследование костей скелета, УЗИ печени. При наличии пальпируемого образования в молочной железе производят пункционную, прицельную или открытую (хирургическую) биопсию с последующим цитологическим исследованием биоптата.

Американское общество онкологов рекомендует ежемесячное самообследование всем женщинам старше 20 лет, клиническое обследование у специалиста-маммолога — каждые 3 года в возрасте от 20 до 40 лет и ежегодно с выполнением маммографии — в возрасте старше 40 лет.

Принципы лечения. В настоящее время проводится комплексная терапия рака молочной железы: хирургическое лечение (сегментарная, тотальная, радикальная мастэктомия), лучевая, химио-, гормочо- и иммунотерапия. Работа медицинской сестры в онкологическом отделении и хосписе строится с учетом принципов этики и деонтологии, требует организованности, проявления особого внимания и чуткости по отношению к больным. Женщина, подвергшаяся операции по поводу рака молочной железы, получает двойную психическую травму: во-первых, потому что у нее имеется онкологическое заболевание, во-вторых, потому что в результате операции меняется ее внешний облик. Ей необходима психологическая поддержка со стороны медицинских работников, родственников и друзей.

Нередко возникает необходимость симптоматического лечения осложнений радикальной терапии (если имеются лимфатический отек руки, ограничение подвижности в плечевом суставе, грубые рубцовые изменения кожи и мягких тканей, рожистое воспаление на стороне операции), а также хронического болевого синдрома, сердечной и легочной недостаточности, инфекционных осложнений, анемии и др.

Рис. 13. Приемы самообследования молочных желез.

Видимые изменения в молочной железе лучше выявляются:

• • при определенных положениях тела и рук:
• • • с опущенными вдоль туловища руками (а);
• • • с поднятыми и заведенными за голову руками (б);
• • при приподнимании грудной железы вверх кончиками пальцев (в);
• • при надавливании на околососковую область (г)

При поворотах туловища вправо и влево в вышеуказанных положениях (а-г) видны следующие признаки:

• • изменения контуров (западсния, выбухания, срсзанности) и размеров желез;
• • увеличение или уменьшение одной из желез;
• • подтянутость желез в сторону или вверх;
• • изменения смсщаемости железы, появление ее «фиксированности»;
• • изменение цвета кожи, возникновение отечности, корочек, свищей, уплотнений, узлов над каким-либо участком железы и около нее;
• • появление выделений из соска при надавливании на околососковую область. Самообслсдованис (ощупывание) наружных секторов молочных желез проводят, заведя за голову руку на стороне обследуемой молочной железы, подушечками 2−4 пальцев снизу вверх по направлению от соска к подмышечной впадине концентрическими и радиальными движениями (е, ж), обязательно захватывая надключичную, подключичную и подмышечную области (д). У здоровых людей в этих областях лимфатические узлы не прощупываются. Затем подушечками 2−4 пальцев ощупывают внутренние (вдоль грудины) секторы молочной железы. После этого с использованием аналогичных приемов обследуют противоположную железу.

Сестринская помощь. Кроме обычных (рутинных) мероприятий, связанных со сбором анамнестических данных (определение наличия факторов риска и др.), выявлением проблем и потребностей, клиническим обследованием, физической и психологической поддержкой больной, сестринская помощь при раке молочной железы включает ряд других компонентов.

Компоненты сестринской помощи:

• • просветительская работа — информирование пациентки о заболевании, методах его диагностики, профилактики и лечения в доступной форме;
• • обучение женщины приемам самостоятельного обследования молочных желез;
• • регулярная обработка раны (язвы) на месте распадающейся опухоли: наложение асептических повязок, применение местно порошка метронидазола с целью устранения запахов;
• • уход за раной и дренажной системой после операции, обучение пациентки проведению этих мероприятий;
• • профилактика инфекционных осложнений в области раны, инфицирования органов дыхания, мочевыделительной и других систем;
• • профилактика и лечение лимфатического отека с применением массажа руки, обучением приемам самомассажа и др.;
• • купирование хронического болевого синдрома (внутреннее и парентеральное применение анальгетиков);
• • лечение депрессии, обусловленной утратой внешней привлекательности, финансовой независимости, семейными неурядицами (беседы медицинской сестры, психотерапевта, родственников, священника);
• • информирование о возможности выполнения пластических операций, ношения специального корсета;
• • динамическое наблюдение за состоянием больной, выполнением назначений врача;
• • поощрение разумной физической активности, помощь в выполнении упражнений лечебной физкультуры.