Эритроциты. 
Пропедевтика внутренних болезней. В 2 ч. Часть 2

В организме здорового человека содержание эритроцитов в периферической крови колеблется от 4,3 до 6,2×10¹²/л для мужчин и от 3,8 до 5,5×10¹²/л для женщин. Минимально допустимым (когда человек еще может жить) считается количество эритроцитов около 1,0×10¹²/л. Продолжительность жизни эритроцитов составляет в среднем 120 дней.

Эритроциты (как и другие форменные элементы) образуются из полипотентной стволовой клетки кроветворения. В эритропоэзе (процессе образования эритроцитов) большую роль играет белок эритропоэтин, являющийся регуляторным гормоном, вырабатываемым клетками, расположенными в области почечных канальцев. Эти клетки контролируют поступление кислорода к тканям и в ответ на гипоксию начинают вырабатывать эритропоэтин, стимулирующий эритропоэз в костном мозге.

Эритропоэз может быть нормобластическим и мегалобластическим.

Нормобластический эритропоэз является нормальным постэмбриональным типом эритропоэза. Эритроциты в процессе созревания проходят 4—5 митозов. Эритроцит в процессе созревания проходит следующие стадии: стволовая клетка —> проэритробласт —" базофильный эритробласт —" полихроматофильный эритробласт —" ацидофильный эритробласт —" ретикулоцит —> эритроцит.

Мегалобластический эритропоэз является эмбриональным (до 5 месяцев эмбрионального развития). При этом эритропоэзе клетки рано насыщаются гемоглобином, но отстает дифференциация ядра. Процесс созревания выглядит следующим образом: стволовая клетка —" проэритробласт —> мегалобласт —> мегалоцит. Мегалобластический эритропоэз наблюдается при В_]2-дефицитной и фолиеводефицитной анемиях.

Эритроцитоз — увеличение количества эритроцитов и концентрации гемоглобина в единице объема крови.

Эритроцитоз может быть:

• — абсолютным, когда вследствие активизации эритропоэза увеличивается масса циркулирующих эритроцитов;
• — относительным, когда вследствие уменьшения объема плазмы происходит сгущение крови (без увеличения эритропоэза).

Абсолютный эритроцитоз может быть:

• — первичным, при истинной полицитемии (синонимы: эритремия, болезнь Вакеза — Ослера), характеризующейся трехростковой гиперплазией костного мозга, преимущественно эритроцитарного ростка. Данное заболевание относится к группе доброкачественных миелопролиферативных заболеваний;
• — вторичным:
• • на почве гипоксии (гипоксический эритроцитоз жителей высокогорья; гипоксический эритроцитоз больных с тяжелыми заболеваниями легких и сердечно-сосудистой системы);
• • опухолевые эритроцитозы (опухоли почек, сосудистые опухоли, опухоли желез внутренней секреции);

• • связанный с повышенной продукцией эритропоэтина (рак паренхимы почки, гидронефроз, поликистоз почек, рак паренхимы печени, доброкачественный семейный (наследственный) эритроцитоз);
• • связанный с избытком андрогенов в организме (при феохромоцитоме, гиперальдостеронизме, синдроме Кушинга).

К относительному эритроцитозу приводят: потеря жидкости организмом, эмоциональные стрессы, алкоголизм.

Изменение величины эритроцитов.

Нормоцит — нормальный эритроцит, диаметр которого в среднем составляет 7,2 мкм.

Макроцит — эритроцит диаметром более 8,5—9 мкм. Макроцитоз (мегалоцитоз) характерен для В₁₂-дефицитной и фолиеводефицитной анемий.

Микроцит — эритроцит диаметром менее 6 мкм. Микроцитоз характерен для железодефицитной анемии.

Анизоцитозом называется наличие эритроцитов разной величины.

Изменение формы эритроцитов.

Пойкилоцитозом называется состояние, при котором эритроциты теряют нормальную округлую форму и появляются эритроциты овальной, грушевидной и другой формы.

Лептоциты представляют собой плоские клетки (планоциты) с бледной центральной зоной и темно-красной периферией в виде кольца (соответственно расположению гемоглобина). Эритроциты такой формы обнаруживаются при железодефицитной анемии и при талассемиях (результат нескольких различных и наследуемых дефектов образования гемоглобина).

Кодоциты — плоские клетки с темным пятном в центре (так называемые мишеневидные эритроциты). Они появляются при талассемиях и после спленэктомии.

Дрепаноциты — серповидные эритроциты, которые появляются при снижении давления кислорода в окружающей среде (высокогорье) или при наличии семейной гемолитической анемии.

Овалоциты — эритроциты овальной формы (наследственный овалоцитоз).

Шизоциты (шистоциты) — фрагментирование клетки различной величины и формы. Обнаруживаются при микроили макроангиопатической гемолитической анемии.

Серповидные клетки — удлиненные, полулунные. Выявляются при серповидно-клеточной анемии.

Сфероциты — мелкие гиперхромные клетки, отсутствует просветление в центре, характерное для нормальных эритроцитов. Характерны для наследственного сфероцитоза, внесосудистого гемолиза.

«Монетные столбики» — неустойчивая агрегация эритроцитов; может быть артефактом или обусловлена парапротеинемией (множественная миелома, макроглобулинемия).

Окраска эритроцитов зависит от количества содержащегося в них гемоглобина. Гемоглобин состоит из сложной молекулы белка глобина, конъюгированной с красным пигментом — гемом, в центре которого находится двухвалентное железо. Одна молекула гемоглобина способна переносить четыре молекулы кислорода. Содержание гемоглобина составляет в норме у женщин 120—140 г/л, у мужчин—130—160 г/л.

Нормохромные эритроциты в мазке крови имеют ровную розовую окраску.

Гиперхромия эритроцитов характерна для В₁₂-дефицитной анемии.

Гипохромия эритроцитов наблюдается при железодефицитной анемии.

Анизохромией называется различная окраска отдельных эритроцитов в мазке крови. Анизохромия может наблюдаться при постгеморрагической анемии, при железодефицитной анемии.

Эритроциты могут иметь включения в цитоплазме — тельца Жолли, кольца Кебо — сохранившиеся остатки ядра при созревании эритроцитов в условиях дефицита витамина В₁₂.

Базофилъная зернистость эритроцитов является результатом неполного созревания эритроцитов и выявляется при В₁₂-дефицитной анемии и при отравлении свинцом.

Для диагностики анемий, кроме стандартных анализов по определению гемоглобина, эритроцитов, проводится еще ряд дополнительных исследований — определение:

• — среднего объема эритроцита (MCV);
• — среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН);
• — средней концентрации гемоглобина в эритроците (МСНС);
• — показателя распределения эритроцитов по объему (RDW);
• — цветового показателья (ЦП).

Тельца Паппенгеймера (железосодержащие) — подобны базофильной пунктации, но могут окрашиваться берлинской лазурью (свинцовое отравление, сидеробластные анемии).

Цветовой показатель (ЦП) характеризует степень насыщения эритроцита гемоглобином. Это условная величина, выводимая из соотношения количества гемоглобина и числа эритроцитов. Ее вычисляют, деля утроенное число уровня гемоглобина в крови на три первые цифры числа эритроцитов. В норме эта величина составляет 0,8—1,05.

ЦП меньше нормы (гипохромия) указывает на недостаточное насыщение эритроцита гемоглобином и наблюдается при железодефицитной анемии и при острой постгеморрагической анемии (после значительной кровопотери).

Нормальный ЦП (нормохромия) наблюдается при острой постгеморрагической анемии (после небольшой кровопотери).

ЦП больше нормы (гиперхромия эритроцитов) наблюдается при В₁₂-дефицитной и фолиеводефицитной анемиях.

Средняя величина объема эритроцитов (MCV — mean corpuscular volume — средний корпускулярный объем), измеряемая в кубических микрометрах или фемтолитрах (ft), рассчитывается по формуле (в гематологических анализаторах MCV вычисляется делением суммы клеточных объемов на число эритроцитов): (Ht (%) х 10)/(RBC х 10¹²/л).

Показатель MCV в основном используется для характеристики типа анемии:

MCV < 80 ft (эритроциты характеризуются как микроциты) — микроцитарные анемии (железодефицитная анемия, талассемия, сидеробластная анемия);

80 ft < MCV < 100 ft (эритроциты характеризуются как нормоциты) — нормоцитарные анемии (постгеморрагическая анемия, апластическая анемия, гемолитическая анемия, гемоглобинопатия);

MCV > 100 ft (эритроциты характеризуются как макроциты) — макроцитарные и мегалобластные анемии (при В₁₂-дефицитной анемии, фолиеводефицитной анемии).

Показатель среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН) всегда рассматривается вкупе с MCV, МСНС, цветовым показателем. На основании значений этих показателей различают три вида анемий: нормохромные, гипохромные, гиперхромные.

Показатель средней концентрации гемоглобина в эритроците (МСНС) используется для дифференциальной диагностики анемий: сниженный МСНС (нарушение синтеза гемоглобина) — гипохромные анемии (железодефицитная анемия); повышенный МСНС — гиперхромные анемии (В₁₂-дефицитная, фолиеводефицитная анемии). Кроме того, МСНС позволяет диагностировать характер нарушений водноэлектролитного баланса.

Показатель распределения эритроцитов по объему (RDW) рассчитывается по формуле: SD х 100%/MCV, где SD — стандартное отклонение объема эритроцитов от среднего значения; MCV — средний объем эритроцитов.

Показатель в норме — 11,5—14,5 %.

RDW выше нормы означает гетерогенность популяции эритроцитов или наличие в пробе крови нескольких популяций эритроцитов (после гемотрансфузии).

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Увеличение СОЭ может быть связано с увеличением содержания фибриногена сыворотки, с увеличением содержания гликопротеидов а-глобулиновой фракции, с уменьшением общего числа эритроцитов (анемии). Увеличение СОЭ наблюдается при инфекциях, гнойных и септических процессах, при туберкулезе, системных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка, узелковый периартериит, дерматомиозит), при инфарктах внутренних органов (инфаркт миокарда, легких, почек), при лейкозах и опухолях.

СОЭ также может быть увеличена:

• — при увеличении содержания сывороточных липидов (после приема пищи);
• — в предменструальный и менструальный периоды и при беременности (от 3 месяцев беременности вплоть до 1 месяца после родов).

Уменьшение СОЭ наблюдается при обезвоживании, при увеличении содержания эритроцитов (полицитемия), увеличении вязкости крови, гиперальбуминемии, полиглобулии, гипофибриногенемии (заболевания печени с поражением паренхимы), при желтухе, приеме некоторых лекарственных препаратов (препараты на основе салициловой кислоты или хлорида кальция).

Осмотическая резистентность эритроцитов.

Показатель определяется путем помещения эритроцитов в гипотонический раствор NaCl разной концентрации. Гемолиз начинается в 0,46%-ном растворе (минимальная граница резистентности) и заканчивается (полный гемолиз) в 0,3%-ном растворе (максимальная граница резистентности). Снижение осмотической резистентности наблюдается при гемолитических, токсических, В₁₂-дефицитной анемиях и при миелолейкозе. Повышение осмотической резистентности наблюдается при гипохромных железодефицитных анемиях.

Ретикулоциты — молодые (созревающие) эритроциты, поступающие в периферическую кровь из костного мозга, характеризуюся наличием в их цитоплазме зернисто-сетчатых структур в виде сетки (ретикулума).

В крови здорового человека содержание ретикулоцитов колеблется от 10 до 100×10⁹/л и обычно не превышает 10 клеток на 1000 эритроцитов (10%о). По величине ретикулоцит больше эритроцита. После выхода из костного мозга ретикулоцит в течение 3 сут превращается в зрелый эритроцит.

Периферический ретикулоцитоз обусловлен повышенным выходом молодых эритроцитов из костного мозга и свидетельствует об усилении физиологической регенерации (повышенная деятельность костного мозга).

Ретикулоцитоз указывает на наличие раздражения костного мозга, например:

• — ретикулоцитарная реакция при желтухе указывается на то, что причиной желтухи может быть гемолиз;
• — при брюшном тифе, язвенной болезни помогает выявить скрытое кровотечение;
• — ретикулоцитарная реакция наблюдается после острой кровопотери в небольшом объеме;
• — ретикулоцитарная реакция (ретикулоцитарный криз) при лечении анемии является признаком эффективности проводимой терапии гемопоэтическими препаратами — железом, витамином В₁₂, фолиевой кислотой;
• — ретикулоцитарная реакция при раздражении отдельных участков костного мозга метастазами опухолей.