Осложнения при воспалительных заболеваниях бронхов и легких

Абсцесс легкого — это чаще всего вторичный гнойно-деструктивный ограниченный процесс в легких, представляющий собой гнойное расплавление легочной ткани в виде ограниченного очага, окруженного воспалительным валиком.

Абсцесс легкого является осложнением различных заболеваний и патологических состояний. Он характеризуется образованием одной или нескольких полостей с гнойным содержимым в легочной паренхиме, окруженных грануляционной тканью, зоной перифокальной (вокруг абсцесса) воспалительной инфильтрации; протекает с выраженной интоксикацией и лихорадкой.

В зависимости от варианта развития различаются постпневмонические, обтурационные, аспирационные, гематогенно-эмболические, лимфогенные и травматические абсцессы в легких. Абсцесс легкого может быть острым и хроническим.

Некроз легочной ткани способны вызвать золотистый стафилококк, клебсиеллы, стрептококки, фузобактерии, анаэробные и микроаэрофильные кокки и стрептококки, другие анаэробы, нокардии, микобактерии, грибы (гистоплазмы, аспергиллы, кокцидиоиды), паразиты (амебы, легочные двуустки).

В соответствии с последовательностью патологоанатомических изменений выделяются три фазы развития абсцесса легкого:

• 1) пневмоническая фаза;
• 2) пневмобронхическая фаза;
• 3) полостная фаза.

В первой фазе наблюдаются лейкоцитарная инфильтрация, экссудация, нагноение и некроз капилляров альвеол, бронхиол, полнокровие и лимфостаз, тромбозы и кровоизлияния.

Во второй фазе в процесс вовлекаются бронхи, происходит расплавление легочной ткани, проникновение воздуха в абсцесс, ограничение воспалительного фокуса грануляционным валом и соединительнотканной капсулой.

В третьей фазе полость абсцесса опорожняется, образуется фиброзная капсула, появляются участки ателектаза, в процесс вовлекается плевра.

В ряде случаев абсцесс легкого осложняется плевритом, эмпиемой, пиопневмотораксом.

При развитии более значительного абсцесса (например, аснирационного) часто удается проследить два периода:

• 1) расплавления легочной ткани с формированием абсцесса (до сто вскрытия);
• 2) после прорыва абсцесса в бронх.

Первый период продолжается в среднем 10−12 дней и по симптомам нередко напоминает долевую пневмонию: острое начало, тяжелое состояние, лихорадка с ознобами и проливным потом, сухой надсадный кашель, сильные боли в груди при дыхании, одышка.

В условиях поражения большего объема выявляются ограничения дыхательной экскурсии грудной клетки, укорочение перкуторного звука, жесткое, бронховезикулярное, а иногда бронхиальное дыхание на небольшом участке грудной клетки. В некоторых случаях определяются влажные и сухие хрипы.

После прорыва абсцесса в бронх наступает значительное улучшение: температура снижается, прекращаются ознобы, улучшается аппетит. Прорыв гнойника в бронх часто сопровождается приступом кашля с внезапным выделением большого количества мокроты (100−500 мл). Она при абсцессе легкого обычно зловонная, что обусловлено присоединением гнилостной флоры. Для абсцесса легкого характерна зависимость отделения мокроты от положения тела больного.

Дальнейшая симптоматика и течение абсцесса легкого определяются состоянием бронхиального дренажа: если гнойник опорожнился хорошо, и проводилось адекватное лечение, через 6−8 лет на месте полости абсцесса образуется рубец и наступает выздоровление. При плохом бронхиальном дренаже воспалительный процесс протекает либо волнообразно со сменой ремиссий и обострений, либо постепенно прогрессирует с нарастанием явлений интоксикации.

Различаются следующие осложнения абсцесса легкого:

• 1) прорыв гнойника в плевральную полость с развитием пиопневмоторакса;
• 2) легочное кровотечение;
• 3) напряженный клапанный пневмоторакс;
• 4) септикопиемия;
• 5) вторичные бронхоэктазы;
• 6) амилоидоз.

Рентгенологическая картина в первом периоде характеризуется крупноочаговым затемнением с неровными краями и нечеткими контурами. В последующем, после прорыва абсцесса в бронх, рентгенологически в полости абсцесса выявляется большее или меньшее количество воздуха, который либо располагается в виде серпа при наличии плотного содержимого в полости абсцесса, либо обусловливает характерную картину горизонтального уровня жидкости в полости.

Лечение. Основой лечения большинства больных с острыми легочными нагноениями являются интенсивная консервативная комплексная терапия с использованием ряда приемов и манипуляций «малой хирургии» и эндоскопические методы. Консервативная комплексная терапия включает:

• • поддержание и восстановление общего состояния и коррекцию нарушенного гомеостаза;
• • подавление микроорганизмов — возбудителей инфекционного процесса (в том числе вирусов);
• • обеспечение оптимального дренирования очагов деструкции в легком (в плевре);
• • коррекцию иммунологической реактивности.

При наличии зловонной мокроты или зловонного запаха изо рта больного необходимо изолировать от других пациентов.

Питание должно быть разнообразным, высококалорийным, витаминизированным и содержать большое количество белка.

С первого дня лечения проводятся массивная дезинтоксикационная инфузионная и десенсибилизирующая терапия.

Развитие и исход легочного нагноения в значительной мере зависит от состояния дренирующих абсцесс бронхов, их вентиляционной и дренажной функции.

При подозрении на временную окклюзию (сужение просвета) бронха целесообразна санация с помощью жесткого бронхоскопа. В зону поражения под визуальным контролем вводятся различные растворы в комбинации с протеолитическими ферментами.

При значительных размерах абсцесса и кортикальной локализации гнойника эффективны трансторакальные пункции с целью аспирации гнойных масс с последующим введением антибиотика непосредственно в полость абсцесса.

В период разгара инфекционного процесса широко используются средства заместительной (пассивной) иммунотерапии. К ним относятся инфузии крови и плазмы, содержащих антитела, а также ряд факторов неспецифической защиты.

Широко используются противокоревой гамма-глобулин, антистафилокковый гамма-глобулин, а также иммуноглобулин с повышенным содержанием антител к синегнойной палочке, протею и другим грамотрицательным бактериям. Тяжелым больным показаны внутривенные вливания нормального человеческого гамма-глобулина (по 25−50 мл ежедневно или через день в течение 5−7 дней).

При неэффективности консервативных мероприятий производится оперативное вмешательство (5−8% больных). Показаниями к нему служат осложнения острых абсцессов легких: кровотечение или обильное прогрессирующее кровохарканье, пиопневмоторакс, эмпиема плевры, распространенная гангрена легкого, подозрение на опухоль.

Хронические абсцессы легкого подлежат хирургическому лечению в тех случаях, когда при рентгенологически определяемой полости клинические проявления (постоянный кашель с гнойной мокротой, кровохарканье, лихорадка и др.) сохраняются 3−6 месяцев после ликвидации острого периода. Обычно производится резекция пораженной доли и большей части легкого.

Легочное кровотечение и кровохарканье — неврозные неспецифические симптомы различных заболеваний бронхов, легких и сердца.

Кровохарканье и легочное кровотечение — наиболее частые осложнения заболеваний легких, существенно отягощающие состояние больных, а у 5−15% они становятся причиной летального исхода. Чаще встречаются у больных зрелого возраста (в большинстве случаев средний возраст 50−55 лет).

Наиболее распространенными причинами кровохарканья и легочного кровотечения являются: бронхоэктазия, бронхит, абсцесс легкого, туберкулез, пневмония, новообразования (рак легкого, аденома бронха), заболевания сердца и сосудов (митральный стеноз, тромбоэмболия легочной артерии, пороки развития сосудов легких), аутоиммунные нарушения.

Самой частой причиной кровохарканья среди заболеваний легких нетуберкулезного происхождения следует считать бронхоэктазию.

Кровохарканье — выделение мокроты с кровью в виде прожилок и точечных вкраплений. Мокрота может быть равномерно окрашена в розово-красный цвет (вид малинового желе), она может быть кровянисто-пенистой, ржавого или желто-коричневого цвета.

Кровохарканье в большинстве случаев вызывается диапедезным (пропитывающим) выходом эритроцитов из кровеносного русла при возрастании давления в сосуде на фоне повышения проницаемости его стенки или паренхиматозным кровотечением (мелкими кровоизлияниями) при разрыве капилляров.

Легочное кровотечение — выделение (откашливание) чистой, алой, пенистой крови в количестве 5−50 мл и больше.

Различаются малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, профузные (более 500 мл) легочные кровотечения. Легочное кровотечение обычно обусловлено наличием деструктивных процессов в легочной паренхиме, сопровождающихся изъязвлением или разрывом кровеносных сосудов в системе легочной артерии или большого круга кровообращения.

Обильное легочное кровотечение приводит к острой анемии и гиповолемическому шоку. В то же время кровь, попадая в бронхи здоровых отделов легких, закупоривает их и вызывает развитие обтурационных ателектазов. Вследствие уменьшения объема функционирующей легочной ткани и нарушения соотношения между вентиляцией и кровотоком эти ателектазы приводят к тяжелой прогрессирующей дыхательной недостаточности. Для таких больных характерны бледность лица, одышка, частый, слабый пульс, холодный пот. При легочном кровотечении в первый момент кровь в мокроте ярко-красная, алая, на следующий день — более темная, позже — коричневая. Откашливание крови может прекратиться сразу, если бронх закупоривается сгустком. При обильных легочных кровотечениях развивается картина острой постгеморрагической анемии и коллапса.

При аускультации определяются булькающие хрипы в области грудины и среднепузырчатые — в легких.

В случаях аспирации крови (развития аспирационных пневмоний и ателектазов) отмечаются укорочение перкуторного звука и ослабленное дыхание, некоторое ослабление голосового дрожания, шум трения плевры.

Примерно у 1/3 больных кровохарканье проходит бесследно. Легочное кровотечение редко бывает таким обильным, чтобы непосредственно угрожать жизни больного. Чаще всего, в тяжелых случаях, внезапная смерть вызывается асфиксией в результате закупорки сгустками крови воздухоносных путей при одновременном спастическом сокращении бронхов.

Все больные с кровохарканьем и легочным кровотечением нуждаются в срочной госпитализации и оказании неотложной медицинской помощи. При оказании неотложной помощи следует воздействовать непосредственно на кровоточащий сосуд, понизить кровенаполнение в малом круге кровообращения и легких, уменьшить проницаемость капилляров легкого и повысить свертываемость крови, восстановить проходимость воздухоносных путей и предупредить гемоаспирационную пневмонию, восполнить кровопотерю.

Больному придают полусидящее положение, накладывают жгуты на нижние конечности, согревают ноги и нижнюю часть живота, периодически поворачивают его на бок, активно аспирируют отсосом кровь и слизь из полости рта, носа и глотки. Больной должен свободно дышать, может негромко разговаривать.

При безуспешности консервативного лечения применяются хирургические методы лечения.

Неотложная помощь складывается из придания больному сидячего положения с наклоном вперед, устранения физического и эмоционального напряжения, холода на область грудной клетки и быстрого вызова «Скорой помощи» .