Бронхиальная астма.
Основы медицинских знаний и здорового образа жизни
В лечении больных бронхиальной астмой большое значение имеет диета. Всем больным следует ограничить употребление в пищу продуктов, содержащих гистамин (консервы, копчености, колбасы, шпинат, помидоры) или способствующих его освобождению. Это связано с использованием в пищевой промышленности консервантов, в частности сульфитов, нитратов и других, которые неблагоприятно влияют на течение… Читать ещё >
Бронхиальная астма. Основы медицинских знаний и здорового образа жизни (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, основу которого составляют хроническое аллергическое воспаление и гиперреактивность бронхов, характеризующееся повторными эпизодами бронхиальной обструкции, обратимой спонтанно или под влиянием проводимого лечения, проявляющееся одышкой, свистящими хрипами в легких, нередко слышными на расстоянии, кашлем, чувством стеснения в груди, особенно ночью или ранним утром.
В результате увеличения числа больных хроническими заболеваниями легких, аллергизации населения, загрязнения атмосферы, широкого использования антибиотиков, вакцин, сывороток и т. д. отмечается рост заболеваемости бронхиальной астмой, которая порой становится причиной смерти. В мире более 100 млн человек, страдающих бронхиальной астмой.
При определении бронхиальной астмы можно выделить основные положения.
- • Бронхиальная астма независимо от степени тяжести является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей.
- • Воспаление дыхательных путей вызывает их гиперреактивность, бронхиальную обструкцию и респираторные симптомы.
- • В результате воспалительного процесса возникают четыре формы бронхиальной обструкции: острый бронхо-спазм, отек стенки бронха, хроническая обтурация слизью и ремоделирование стенки бронха.
- • Атопия, т. е. выработка избыточного количества антител IgE как реакция на воздействие аллергенов окружающей среды, является важнейшим идентифицируемым предрасполагающим фактором развития бронхиальной астмы.
- • Длительное течение неконтролируемой астмы ведет к перестройке стенки бронхов и формированию в них необратимой обструкции.
- • Любой ребенок с жалобами на кашель, свистящее дыхание или одышку, возникающие чаще трех раз в год, должен рассматриваться как потенциальный больной бронхиальной астмой, требующий подтверждения или исключения диагноза.
- • Около 10% заболевших взрослых имеют профессиональную причину заболевания.
Факторы риска возникновения бронхиальной астмы классифицированы как внутренние факторы (или врожденные характеристики организма), обуславливающие предрасположенность человека к развитию болезни или защищающие от нее, и внешние факторы, которые инициируют начало заболевания или способствуют его обострению или длительному сохранению симптомов.
Внутренние факторы включают, прежде всего, генетическую предрасположенность к развитию аллергических заболеваний, в том числе и бронхиальной астмы.
Основными внешними факторами, которые непосредственно влияют на возникновение бронхиальной астмы у предрасположенных к этому людей, являются аллергены и профессиональные сенсибилизаторы, вирусные и бактериальные инфекции, курение и др. Воздействие аллергенов и респираторных инфекций является основным фактором, ответственным за обострение бронхиальной астмы или обострение симптомов болезни.
Бронхиальная обструкция при заболевании обусловлена четырьмя механизмами:
- 1) острой бронхоконстрикцией (бронхоспазмом);
- 2) отеком бронхиальной стенки;
- 3) формированием вязкого секрета;
- 4) перестройкой бронхиального дерева (необратимая обструкция).
Классификация бронхиальной астмы предусматривает три ее формы:
- • аллергическая форма;
- • неаллергическая форма;
- • смешанная форма.
В течение болезни выделяют период обострения (острый приступ, затяжное состояние бронхиальной обструкции) и период ремиссии (полная ремиссия и неполная ремиссия).
Обострение бронхиальной астмы может протекать в виде острого приступа, которому часто предшествуют предвестники (явления ринита, кашель, беспокойство, потливость, кожный зуд, головная боль и др.), или персистирующей бронхиальной обструкции, на фоне которой могут повторяться острые приступы различной тяжести.
Период ремиссии характеризуется отсутствием острых приступов и нерсистирующей бронхиальной обструкции.
Клиническая картина бронхиальной астмы разнообразна: от редких слабовыраженных проявлений до длительных и мучительных приступов удушья. Центральное место в клинической картине занимают астматические приступы. Они наступают обычно ночью, часто неожиданно, иногда после неясных предвестников в виде ощущения стеснения в груди, затрудненного дыхания.
В начале заболевания приступы удушья большей частью короткие — от нескольких минут до получаса; в дальнейшем они становятся более продолжительными, упорными, затягиваясь на целые сутки и переходящие иногда в астматический статус.
Часто во время приступа (обычно к концу) с кашлем выделяется небольшое количество слизистой, тягучей мокроты. В сероватых комочках се иногда удастся рассмотреть спирально закрученные завитки слизи и слепки мелких бронхов.
К осложнениям бронхиальной астмы относятся ателектаз легких, эмфизема легких, легочное сердце.
В зависимости от выраженности клинических симптомов различают следующие степени тяжести заболевания:
- • легкая интермиттирующая астма;
- • легкая нерсистирующая астма;
- • среднетяжелая персистирующая астма;
- • тяжелая персистирующая астма.
Легкая (интермиттирующая и персистирующая) астма характеризуется приступообразным кашлем, эпизодами за;
трудненного дыхания или редкими приступами удушья (реже 1 раза в месяц), сравнительно быстро исчезающими спонтанно или в результате лечения. В периоде ремиссии общее состояние больного не страдает.
При среднетяжелой астме приступы удушья повторяются 3−4 раза в месяц, протекают с отчетливыми нарушениями функции внешнего дыхания и кровообращения: учащенное дыхание, тахикардия, приглушенные тоны сердца. При приступе имеет место колебание максимального артериального давления во время дыхательного цикла — повышение во время выдоха и понижение во время вдоха.
Тяжелая астма характеризуется частыми (несколько раз в неделю или ежедневными) приступами удушья, возникающими на фойе выраженного вздутия легких, одышки и тахикардии. Кожные покровы бледно-серого цвета, отмечается цианоз губ, носогубного треугольника, ушных раковин и кистей. Кашель малопродуктивный, выдох шумный, продолжительный, появляются втяжения грудной клетки во время вдоха, в акте дыхания принимают участие дополнительные мышцы (грудино-ключичные, грудные, прямые мышцы живота и др.). Во время тяжелого приступа удушья максимальное артериальное давление определяется только во время выдоха, во время вдоха тоны не прослушиваются, пульс во время вдоха или не определяется, или наполнение и напряжение его резко снижены.
Основными целями и задачами при лечении бронхиальной астмы являются следующие:
- • ликвидация или смягчение клинических проявлений заболевания (достижение контроля над заболеванием);
- • уменьшение частоты и выраженности обострений;
- • предотвращение развития угрожающих жизни состояний и летальных исходов;
- • нормализация или улучшение показателей функции внешнего дыхания;
- • восстановление и поддержание жизненной активности (соответствующей возрасту), включая переносимость физических нагрузок;
- • отмена или снижение потребности в бронхолитической терапии;
- • отсутствие обращений за неотложной помощью;
- • предотвращение побочных эффектов лекарственной терапии;
- • предупреждение инвалидизации.
Основные направления в терапии бронхиальной астмы следующие:
- • устранение воздействия причинных факторов (элиминационные мероприятия);
- • превентивная (контролирующая) терапия;
- • фармакотерапия острого периода болезни;
- • аллерговакцинация;
- • реабилитация;
- • обучение пациентов, а если это дети — то их родителей.
В лечении больных бронхиальной астмой большое значение имеет диета. Всем больным следует ограничить употребление в пищу продуктов, содержащих гистамин (консервы, копчености, колбасы, шпинат, помидоры) или способствующих его освобождению. Это связано с использованием в пищевой промышленности консервантов, в частности сульфитов, нитратов и других, которые неблагоприятно влияют на течение бронхиальной астмы. Не рекомендуются прохладительные напитки типа «Фанта», «Пепси-кола» и другие, лимонады на основе различных экстрактов и эссенций.
Больным с пищевой или аспириновой непереносимостью не рекомендуются овощи и фрукты, содержащие салицилаты — аналоги аспирина, а именно:
- • фрукты: яблоки, абрикосы, виноград, лимоны, персики, дыни, апельсины, сливы, чернослив;
- • ягоды: черная смородина, вишня, ежевика, крыжовник, малина, земляника;
- • овощи: огурец, перец, помидоры, картофель; из орехов — миндаль.
С целью восстановления физической работоспособности все больные астмой должны заниматься физической культурой. Занятия физкультурой и различные методы закаливания являются обязательными для восстановления активности пациентов, эффективным средством как медицинской, так и социальной реабилитации. Сниженная толерантность к физической нагрузке делает мышечную деятельность провоцирующим фактором бронхоспазма.
Лекарственная терапия бронхиальной астмы направлена на уменьшение или предотвращение возникновения симптомов болезни и уменьшение их тяжести.
Выделяют две основные группы препаратов:
- а) превентивные (контролирующие, базисные) средства;
- б) бронхиолитические (облегчающие состояние, неотложной помощи) средства.
Учитывая воспалительную природу бронхиальной астмы, противовоспалительные препараты рассматриваются как базисная терапия.
Препараты первой линии в базисном лечении болезни — ингаляционные кортикостероиды и комбинированные препараты на основе ингаляционных кортикостероидов и пролонгированных антагонистов ?2-агонистов.
Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) являются наиболее эффективными препаратами для лечения бронхиальной астмы.
Новым подходом к лечению бронхиальной астмы стало сочетанное применение современных ингаляционных стероидов и пролонгированных ?2-агонистов по принципу «два препарата в одном ингаляторе» .
Рекомендуемыми ингаляционными кортикостероидами для лечения бронхиальной астмы у детей и взрослых являются: беклометазона-дипропионат, будесонид, флютиказон.
В нашей стране зарегистрирован и разрешен к применению препарат серетид, представляющий собой комбинацию длительно действующего ?2-агониста сальметерола и ингаляционного кортикостероида флютиказона.
Системные глюкокортикоиды (СГКС) не находят широкого применения в лечении астмы из-за серьезных побочных эффектов. Их назначают коротким курсом при тяжелом обострении болезни или гормонозависимой бронхиальной астме.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПС) — кромогликат и недокромил натрия, несмотря на их безопасность, в настоящее время рассматривают как альтернативу ИГКС.
Лнтилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукаст) рекомендуются как альтернатива ИГКС при легкой персистирующей астме и в качестве усиливающей терапии при недостаточном эффекте ингаляционных кортикостероидов.
Теофиллины длительного действия используют как в комплекте противовоспалительной терапии, так и для предупреждения возникновения приступов бронхиальной астмы, особенно ночных.
Ингаляционные ?2-агонисты длительного действия (сальметерол, фермотерол, кленбутерол) обеспечивают бронходилатирующий эффекту пациента на протяжении 12 часов. Их можно использовать для снижения частоты возникающих приступов астмы.
Стартовая базисная терапия назначается в соответствии с исходной степенью тяжести заболевания на момент осмотра больного, а у детей старше 5 лет и у взрослых проводится под контролем функции внешнего дыхания. В связи с тем что воспалительный процесс в бронхах имеет место не только во время обострения, но и в фазе ремиссии, крайне необходимым является длительное применение противовоспалительных препаратов для профилактики обострений бронхиальной астмы.
Для оказания неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы применяют три основных группы препаратов: ингаляционные ?2-агонисты короткого действия (?2-адреномимстики, симпатомиметики) — препараты первого выбора; метилксантины — препараты второго выбора; антихолинергические средства.
Ингаляционные ?2-агонисты быстрого действия — сальбутамол, фенотерол — быстро устраняют острый бронхоспазм и сопровождающие его симптомы. Предпочтительный путь введения этих препаратов — ингаляционный, эффект наступает через 1−3 мии, максимум через 15 мин.
Метилксантины короткого действия по своей бронхолитической активности уступают ?2-агонистам быстрого действия. Применяются при отсутствии ?2-агонистов быстрого действия, при тяжелых приступах бронхиальной астмы, резистентной к ?2-агонистам быстрого действия.
При тяжелом приступе бронхиальной астмы, астматическом состоянии и асфиксическом синдроме эуфиллин (содержание теофиллина около 80%) вводят внутривенно в нагрузочной дозе 5 мг/кг массы тела в течение 20−30 мин.
Препаратами последнего выбора при оказании неотложной помощи больным бронхиальной астмой являются антихолинергические средства (М-холинолитики). Основной М-холинолитик, применяемый в практике, — ипратропий бромид. Максимальный эффект М-холинолитиков достигается обычно через 30−60 мин. Препарат комбинированного действия фенотерол/ипратропиум начинает действовать через 5−15 мин и его бронхолитический эффект сохраняется 6−8 ч.
В современной клинической аллергологии существует понятие «аллергический марш». Первым его шагом является генетическая предрасположенность к атопии. Вторым шагом аллергического марша является развитие пищевой сенсибилизации и формирование аллергических поражений кожи у ребенка. Последующие шаги аллергического марша — формирование аллергических заболеваний респираторного тракта.
В связи с этим различают три уровня профилактической работы: первичную, вторичную и третичную профилактику.
Первичная профилактика направлена на предупреждение развития сенсибилизации у детей.
Вторичная профилактика ориентирована на детей со сформировавшейся сенсибилизацией, у которых симптомы астмы отсутствуют. В целях вторичной профилактики бронхиальной астмы в этой группе риска предлагается превентивная фармакотерапия — лечение цетиризином в течение 3−6 месяцев.
Третичная профилактика направлена на предупреждение обострений болезни, ее прогрессирования, осложнений и летального исхода.