Травмы живота. 
Факультетская хирургия

Повреждения органов живота — наиболее частая причина смерти молодых людей с политравмой, полученной при дорожно-транспортных происшествиях. При закрытых травмах живота риск осложнений и летального исхода значительно выше, чем при проникающих ранениях. Наиболее часто это связано с неадекватной и поздней диагностикой, задержкой оказания реанимационной помощи и операции. Диагностика травм живота строится на основе анамнеза травмы, клинического обследования пострадавшего, диагностических хирургических процедурах и обсуждения полученных данных для принятия решения об оперативном лечении пострадавшего или наблюдении за ним.

При поступлении пострадавшего обращают внимание на состояние сознания. Отсутствие сознания не позволяет адекватно собрать анамнез жизни пострадавшего и обстоятельства травмы, что затрудняет диагностику травмы живота. При опросе и физикальном обследовании больного, находящегося в сознании, особое внимание уделяется наличию боли в животе, рвоты, вздутия живота, гематурии или задержки мочи, повреждений брюшной стенки и сочетанных повреждений.

Физикальное обследование пострадавшего предусматривает исследование его общего состояния и подробное обследование брюшной полости. Обращается внимание на наличие внешних признаков травмы на животе — царапин, кровоподтеков, следов от ремня безопасности, гематом и ссадин. Общее или локальное напряжение мышц живота при пальпации, тимпанит при расширении желудка или появлении свободного газа в животе, притупление перкуторного звука в боковых отделах живота при гемоперитонеуме, переломы нижних ребер и кишечные шумы, прослушиваемые в грудной клетке, должны вызвать обоснованное подозрение о травме внутренних органов брюшной полости.

Наличие признака Грея — Тернера (голубоватое прокрашивание в боковых отделах живота и спины) указывает на вероятное ретроперитонеальное кровотечение из почек, поджелудочной железы или при переломе костей таза. Признак Куллена (голубоватый венчик кровоподтека вокруг пупка) иногда наблюдается при внутрибрюшном кровотечении и при кровотечении из поджелудочной железы. Признак Кера — появление сильной боли в области левого плеча — указывает на раздражение левого купола диафрагмы кровью, свободным газом или содержимым поврежденных органов.

Скопление крови под капсулой селезенки и вокруг нее вызывает притупление перкуторного звука (признак баланса), что выступает симптомом повреждения селезенки. Отмеченный на коже живота след от ремня безопасности, неправильно расположенного над животом вместо таза может вызвать компрессионное повреждение органов живота. Синдром ремня безопасности, впервые описанный в 1948 г. Дж. Чансом, возникает в результате нереразгибания позвоночника вокруг неподвижной оси кпереди от него и включает в себя: перелом поперечного отростка и (или) тела поясничного позвонка, разрыв поджелудочной железы в области перешейка и отрыв тонкой кишки от брыжейки. Па этом основании многие хирурги взяли себе за правило быстро оперировать пострадавших с этим синдромом, так как он связан с большим числом висцеральных повреждений.

Оценка повреждений органов брюшной полости затруднена при нарушении сознания, связанного с травмой мозга, алкогольным опьянением и при приеме наркотиков. При повреждении спинного мозга может возникнуть нарушение чувствительности, что также ухудшит качество диагностики повреждений. При повреждении смежных с брюшной полостью структур (ребра, таз, поясничные и грудные позвонки) данные физикального обследования также могут быть сомнительными.

Для уточнения скрытых внутрибрюшных повреждений предложено достаточно большое число исследований, улучшающих качество диагностики:

• • лабораторные — клинический анализ крови, биохимический анализ крови (в том числе определение амилазы и липазы крови), коагулограмма, общий анализ мочи, исследование мочи на содержание наркотических веществ, тест на беременность для женщин детородного возраста и др.;
• • рентгеновские обзорные — рентгенография грудной клетки и брюшной полости для выявления повреждений диафрагмы, пневмоперитонеума, перелома ребер и позвонков;
• • рентгеновские контрастные — внутривенная урография, ретроградная уретрография, цистография и др.;
• • диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ). Если при диагностическом перитонеальном лаваже свободно аспирируется кровь, желудочное или кишечное содержимое, желчь, то это выступает основанием для экстренной операции. Если кровь (более 10 мл) и желудочно-кишечное содержимое не поступает, то в брюшную полость вводят 1000 мл подогретого физиологического раствора, после чего исследуют оттекающую из брюшной полости жидкость в клинической лаборатории;

Тест считается положительным, если в отделяемом из брюшной полости: количество эритроцитов >100 тыс. в 1 мм³, количество лейкоцитов > 500 в 1 мм³, амилаза > 19 МЕ/л; щелочная фосфатаза > 2 МЕ/л, билирубин > 0,01 мг/дл; обнаружены цепочки бактерий, окрашенных, но Граму.

• ультразвуковое исследование брюшной полости. Протокол УЗИ в обычном варианте у пострадавшего, лежащего на спине, состоит из четырех акустических окон — перикардиального, перигепатического, периспленического и тазового, именуемых в западной литературе как 4Р (pericardiac, perihepatic, perisplenic, pelvis). Чувствительность метода достигает 76—90%, а специфичность 95—100%;

Положительные стороны УЗИ: быстрота исследования (около 2 мин), дешевизна и портативность, техническая простота и легкость обучения персонала, возможность многократного повторения, полезность при принятии тактических лечебных задач.

Отрицательные стороны метода: невозможность локализовать источник кровотечения, невозможность определения небольшого объема (менее 250 мл) крови, плохое определение повреждений кишечника и брыжейки (чувствительность 44%), ограниченные диагностические возможности при пневмоперитонеуме и у тучных пострадавших.

Сомнительные данные УЗИ могут быть получены при напряжении мышц живота, нарастающей гематурии и гематокрите ниже 33%.

• компьютерная томография (КТ) с контрастом: проводится у гемодинамически стабильных пациентов при положительных результатах УЗИ, при сомнительных данных, полученных при физикальном исследовании, сочетанных неврологических повреждениях и тяжелом переломе таза, множественных экстрабдоминальных повреждениях;

При компьютерной томографии с контрастированием можно выявить экстравазацию контраста, локализовать поврежденный орган и установить источник кровотечения и количество крови в свободной брюшной полости, наличие псевдоаневризм, утолщение стенки кишечника, наличие свободной жидкости в брюшной полости без повреждения паренхиматозных органов, наличие свободного газа, переломы костей таза и позвонков. Серьезным недостатком метода выступает его неприменимость у нестабильных пациентов. Состояние пострадавшего может резко ухудшиться при транспортировке в кабинет КТ.

• • диагностическая лапароскопия (она не имеет преимуществ в сравнении с менее инвазивными методиками, такими как ДПЛ и КТ с контрастированием);
• • другие методы диагностики (эндоскопическая ретроградная холангиография, ангиография).

Алгоритм действий хирурга при травмах живота основан на состоянии гемодинамики пострадавшего (рис. 25.8, 25.9).

Рис. 25.8. Диагностический алгоритм при травме живота у больного с нестабильной гемодинамикой

Рис. 25.9. Диагностический алгоритм при травме живота у больного со стабильной гемодинамикой.

В современных условиях в США лечение пострадавших осуществляется на основе системы ATLS (Advanced Trauma Life Support), построенной на достижениях технологии XXI в., но базовыми ее компонентами выступают давно известные принципы: сортировка пострадавших, первичное обследование, реанимация, повторные исследования, оценка полученных данных и принятие решения о тактике лечения.

ATLS предусматривает также лечение пострадавшего с соблюдением принципов трехэтапного контроля повреждений (damage control), основная цель которого — уменьшение времени нахождения пациента в операционной и восстановление физиологических показателей для дальнейшего окончательного лечения в условиях реанимационного отделения.

Используют разные методики временного хирургического гемостаза для предотвращения опасной невосполнимой кровопотери (тампонирование ран, временное шунтирование сосудов, временное закрытие раны брюшной стенки и др.) и контаминации брюшной полости содержимым полых органов (дренирование брюшной полости, наложение свищей для отведения содержимого кишки и др.). При восстановлении физиологических параметров (обычно через 12—24 ч) больной вновь направляется в операционную для окончательного лечения.

Операции при травмах живота выполняются с определенной последовательностью. После разреза брюшной стенки (срединной лапаротомии) удаляются все сгустки крови и локализуется источник кровотечения. Быстро пальпируются селезенка и печень, и при активном кровотечении рукой хирурга зажимается либо ножка селезенки, либо — приемом Прингла — печеночно-двенадцатиперстная связка (при кровотечении из печени). Если систолическое АД ниже 70 мм рт. ст., то пережимается аорта в месте ее вхождения в брюшную полость. После этого приступают к мобилизации ножки селезенки и наложению зажимов на нее. При необходимости мобилизуют печень. Также ревизия брюшной полости включает осмотр брыжейки кишки.

При наличии в брюшной полости отделяемого полых органов обязательно осматриваются передняя и задняя стенки желудка, двенадцатиперстная кишка, в том числе и се внсбрюшинная часть после мобилизации по Кохеру. Далее осматриваются последовательно тонкая и толстая кишки. Задняя стенка желудка ревизуется после вскрытия сальниковой сумки. При этом также исследуется поджелудочная железа.

Показания к оперативному лечению пострадавших с травмой живота:

• • гипотензия на месте травмы и при прибытии в стационар;
• • продолжающаяся, несмотря на интенсивную терапию, тахикардия;
• • наличие активного источника кровотечения из печени, селезенки или почки, выявленного при компьютерной томографии с контрастом;
• • наличие других повреждений органов, выявленных при эксплоративной лапаротомии;
• • падение гематокрита и продолжающаяся необходимость гемотрансфузии в послеоперационном периоде;
• • появление признаков перитонита и гипотензия.

Таким образом, при тупой травме живота необходимо выяснить, нужно ли больного оперировать или лечить консервативно. Все это можно определить на основании данных анамнеза (обстоятельств травмы), данных объективного исследования и инструментальной диагностики.