Этиология внутриутробных инфекций и состояние микробиоценоза кишечника у детей — социальных сирот

Актуальность работы. Важной государственной проблемой в настоящее время остается вопрос охраны здоровья и организации медицинской помощи детям, находящимся в трудной жизненной ситуации. Среди наиболее значимых социальных проблем общества не утрачивает своей актуальности проблема детей, оставшихся без попечения родителей. В стране продолжает увеличиваться число детей — социальных сирот (в 2002 г. около 700 тыс.) [226]. Чаще всего детей оставляют матери, ведущие асоциальный образ жизни, имеющие в анамнезе вредные привычки (курение, алкоголизм, наркоманию). В последние годы растет количество детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин. Это дает возможность предполагать рождение у них детей с иммуносупрессией и внутриутробным инфицированием [175, 218].

Несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние десятилетия в борьбе с инфекционными заболеваниями, врожденные инфекции представляют серьезную нерешенную проблему. Распространенность перинатальных инфекций не уточнена, ввиду сложности их диагностики [227, 352]. Отмечается увеличение удельного веса заболеваний вирусной этиологии [137, 319]. Вирусы обусловливают развитие дисфункции систем иммунологической реактивности (первично или вторично), нарушение взаимосвязей между биологическими интегративными регуляторными системами, что является основным звеном патогенеза вирусных инфекций [184, 249].

Для правильного и своевременного лечения заболеваний, вызываемых различными инфекционными агентами, необходимо установление точного диагноза. Для решения этой проблемы в последние годы применяются современные методы молекулярной биологии, которые все больше используются для поиска и идентификации генов микроорганизмов, что позволяет подтвердить и установить этиологический диагноз инфекционного заболевания. В настоящее время метод амплификации нуклеиновых кислот полимеразной цепной реакцией (ПЦР) широко используется в практической медицине [112, 123]. Выделение геномов инфекционных агентов с использованием ПЦР является одним из наиболее достоверных методов лабораторной диагностики инфекционных заболеваний [259].

Все чаще в литературе рассматривается вопрос об иммунологическом статусе и его дисбалансе при внутриутробных инфекциях (ВУИ) [65]. Возникающие отклонения в иммунной системе организма ребенка приводят к нарушению адаптационных процессов, в том числе и в первичной микробной колонизации младенцев в ранний неонатальный период. Вместе с тем, микрофлоре желудочно-кишечного тракта отводится функция защиты организма от инфицирования патогенными микроорганизмами. Слабая противо-инфекционная защита слизистой оболочки кишечника и антибактериальная терапия, имеющаяся у новорожденных детей в раннем неонатальном периоде, препятствуют формированию колонизационной резистентности и способствуют патологической колонизации пищеварительного тракта условно патогенной микрофлорой [96, 353]. В связи с этим важным является вопрос своевременного выявления и коррекции дисбиотических нарушений и восстановления колонизационной резистентности [9, 37, 133, 140].

Цель исследования: изучить этиологию вирусных внутриутробных инфекций и состояние микробиоценоза кишечника у детей — социальных сирот, обосновать возможность коррекции дисбиоза кишечника пробиотиками.

Задачи исследования:

1. Проанализировать перинатальные факторы (соматический, акушерский, социальный анамнез родителей, особенности течения беременности и родов, послеродового периода) и оценить степень их влияния на состояние здоровья детей, оставшихся без попечения родителей.

2. Провести клинико-этиологический анализ внутриутробных инфекций при использовании метода полимеразной цепной реакции с одномоментным определением нуклеотидных последовательностей вируса простого герпеса, цитомегаловируса, вируса иммунодефицита человека, вирусов гепатита В и С, вируса краснухи у детей — социальных сирот.

3. Сопоставить результаты клинического обследования и данных лабораторных исследований у детей — социальных сирот с нарушениями микробиоценоза желудочно-кишечного тракта, длительное время находящихся в условиях соматического стационара.

4. Оценить состояние микробиоценоза кишечника по количественным и качественным характеристикам у детей в зависимости от течения перинатального и постнатального периодов, а также необходимость и эффективность использования пробиотиков в постнатальном периоде у детей — социальных сирот.

Научная новизна. Впервые проведен клинико-этиологический анализ вирусных внутриутробных инфекций с применением молекулярно-генети-ческого обследования на маркеры сразу нескольких патогенов в группе детей, относящихся к социальным сиротам. Установлена ведущая роль в ин-фицированности детей специфического социального, соматического и аку-шерско-гинекологического статуса матерей. Показано, что выявленное течение ВУИ у детей-сирот характеризуется в основном симптомами поражения нервной системы и может быть латентным.

Впервые изучено состояние микробиоценоза кишечника у детей первых месяцев жизни с ВУИ, находившихся длительное время в условиях соматического стационара. Установлено формирование дисбиоза у 96,7%. Выявлены факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на микрофлору желудочно-кишечного тракта. Обосновано применение пробиотиков в качестве средств, положительно влияющих на механизмы патогенеза и саногенеза в постнатальном периоде у детей социальных сирот, показана эффективность пробио-тической защиты с помощью продуктов «Биовестин» и «Биовестин-лакто».

Практическая значимость. Определены патологические состояния матери, требующие проведения более широкого обследования ребенка на маркеры ВУИ. Представлена необходимость использования современных молекулярно-биологических методов исследования в группе детей, оставленных без попечения родителей. Показана большая восприимчивость детей данной группы к госпитальной микрофлоре.

Обоснована необходимость использования у данной категории пациентов при дисбиозе кишечника качественного и количественного микробиологического исследования кала. Установлена целесообразность применения пробиотиков для коррекции выявленных дисбиотических нарушений и повышения общей иммунорезистентности организма у детей социальной группы. Даны рекомендации по способу применения препаратов в условиях детской больницы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Все дети — социальные сироты имеют неблагоприятный перинатальный анамнез, обусловливающий подверженность заболеваемости внутриутробными вирусными инфекциями. Наиболее часто выявляются фетоп-лацентарная недостаточность, внутриутробная гипоксия плода, гестоз, угроза прерывания беременности, преждевременные роды, поражение ЦНС, инфекционные заболевания.

2. Проявления ВУИ у новорожденных детей из категории социальных сирот неспецифичны, что затрудняет клиническую диагностику. Выявление ДНК и РНК вирусных ВУИ с применением молекулярно-биологического анализа позволяет верифицировать диагноз и определить клинические признаки, характеризующие течение инфекционного процесса.

3. У детей — социальных сирот имеет место снижение неспецифической резистентности организма, проявляющееся в постнатальном периоде развитием острых инфекционно-воспалительных заболеваний и нарушением микробиоценоза кишечника с формированием дисбактериоза. Применение пробиотиков эффективно у детей, длительное время находящихся в клинических условиях, даже на фоне антибактериальной терапии.

Внедрение в практику. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ Росздрава" — внедрены в работу Муниципального лечебно-профилактического учреждения Городская клиническая больница № 28 г. Новокузнецка, Муниципального учреждения здравоохранения Детская городская клиническая больница № 4 им. B.C. Гераськова г. Новосибирска.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы врачебной практики» (Новокузнецк, 2003) — VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003) — XIV научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2004) — IX республиканской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2005) — V Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2006) — на заседании совета терапевтического факультета ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ Росздрава» (Новокузнецк, 2006), проблемной комиссии «Актуальные проблемы и современные методы лечения инфекционных и паразитарных болезней» (Новосибирск, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе три в издании, рекомендуемом ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Содержание диссертации изложено на 110 страницах машинописного текста. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 15 таблицами и 20 рисунками. Библиография включает 237 отечественных и 119 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ.

1. Течение беременности в условиях социального неблагополучия семьи можно рассматривать как состояние хронического стресса, что оказывает неблагоприятное воздействие на развивающийся плод и позволяет относить детей — социальных сирот к группам новорожденных высокого риска. Ребенок, оставшийся без попечения родителей с первых дней жизни, внутриутробно подвергался химическим и биологическим факторам патогенного воздействия (алкоголь, никотин, наркотические вещества, бактериальные и вирусные заболевания матери). Среди матерей 20,8% женщин страдало наркоманией, 12,4% были ВИЧ-инфицированными. Инфекционные заболевания во время беременности перенесли 39,2% матерей.

2. У детей раннего возраста из категории социальных сирот в 60,0% случаев выявлены вирусные ВУИ (ЦМВ, ВГВ, ВГС, ВПГ). Моновирусные инфекции составили 58,3%, микстинфекции — 41,7%. В связи с неспецифичностью клинической картины ВУИ, для верификации диагноза создается необходимость определения генетического материала вирусных ВУИ, который является маркером течения инфекционного процесса.

3. Дети — социальные сироты с проявлениями дисбиоза кишечника имеют отягощенный перинатальный анамнез: недоношенными I-III степени родилось 23,3% детей. Патология ЦНС в виде перинатальной энцефалопатии регистрировалась у всех детей. Задержка внутриутробного развития выявлена у 36,6% детей. Различные врожденные пороки развития обнаружены у 28,3% новорожденных. В период новорожденности 76,6% детей перенесли острые инфекционные заболевания.

4. Дисбактериоз кишечника I—III степени развивался у 96,7% детейсоциальных сирот. Снижение облигатной бифидофлоры отмечено у 43,3% детей, лактофлоры — у 10,0% пациентов, количественные и (или) качественные нарушения в составе эшерихий — у 88,2% детей, повышенное содержание представителей условно патогенной микрофлоры — в 60,0% наблюдений. Дальнейшее усугубление дисбактериоза кишечника происходило в результате проведения антибактериальной терапии, без пробиотической защиты, и отмечалось у 55,0% детей.

5. Применение пробиотика Биовестин позволило восстановить нормо-биоценоз в 25,0% наблюдений, уменьшить степень дисбактериоза в 20,0% случаев. Ухудшения показателей микробиоценоза не отмечено ни у одного ребенка.

6. Проведением курса синбиотика Биовестин-лакто достигнуто полное восстановление микрофлоры кишечного тракта в 35,0% наблюдений, уменьшение II степени дисбактериоза до I степени — в 15,0%. Отрицательной динамики в составе микрофлоры не отмечалось. Происходила нормализация бифидофлоры, лактофлоры, улучшение показателей количественного и качественного состава эшерихий и условно патогенной флоры.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для установления этиологии ВУИ и стадии инфекционного процесса всем детям социальным сиротам показано обследование на маркеры ВУИ с помощью ПЦР.

2. Дети социальной группы подлежат обследованию на дисбактериоз кишечника с целью установления степени дисбиотических нарушений и проведения коррекции микробиоценоза.

3. Детям раннего возраста целесообразно проводить профилактику и коррекцию дисбактериоза кишечника с помощью пробиотиков, а при проведении антибактериальной терапии — пробиотическую защиту.

4. Пробиотик «Биовестин» рекомендовано применять с периода новорожденное&tradeпо 0,25 мл 3 раза в сутки в течение 4−6 недель.

5. Синбиотик «Биовестин-лакто» рекомендовано применять с периода новорожденности по 1, 0 мл 3 раза в сутки в течение 4−6 недель.