Оптимизация ведения больных с острым коронарным синдромом в терапевтической практике и оценка прогноза заболевания

ИБС является глобальной медико-социальной проблемой. Это одна из ведущих причин смертности населения, в первую очередь — трудоспособного возраста, во всех индустриально развитых странах [14, 40, 49, 50, 74, 93, 112, 116]. В России по сравнению с США и большинством государств Европейского сообщества показатели заболеваемости и смертности при ИБС особенно велики [7, 20, 34, 88, 102]. Сохраняющаяся, несмотря на достижения современной медицинской науки, высокая частота неблагоприятного течения заболевания обуславливает потребность в изучении осуществляемого на практике лечения ИБС.

Обострение ИБС — ОКС, который может быть проявлением нестабильной стенокардии, мелкоочагового и крупноочагового ИМ, — одна из наиболее частых причин госпитализации больных [20, 40, 49, 93, 102]. Острота состояния и его распространенность не позволяют концентрировать пациентов только в высокоспециализированных и высокотехнологичных центрах, которых в России еще немного [30]. Это диктует необходимость внедрения в массовое здравоохранение современных методов диагностики и лечения ОКС, основанных на принципах доказательной медицины [30, 36, 82, 88].

Российские рекомендации «Лечение ОКС без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ» разработаны в 2001 году [59] на основе аналогичных рекомендаций 2000 года Европейского кардиологического общества [141] с целью повышения качества лечения ОКС, в связи с чем актуальной является оценка результатов их внедрения в практическую медицину.

При ОКС велика вероятность возникновения ИМ [28, 31, 32, 47, 82] и его последствий — высокого риска летальности [26, 32, 33, 45, 105], особенно в первые часы [31, 47, 67, 68], и развития сердечной недостаточности [72, 94, 96]. Вследствие этого актуально изучение предикторов неблагоприятного прогноза заболевания, причем с учетом возможности широкого использования в практике предпочтение отдается доступным, не требующим дополнительных финансовых и временных затрат методам прогнозирования. Одним из таких методов является изучение при ОКС и, в частности, при ИМ динамики показателя ЭКГ — дисперсии корригированного интервала QT, данные о которой противоречивы и недостаточно освещены в литературе [1, 37,38,43,63, 131, 133, 147].

Выше изложенное и явилось основанием для проведения данной работы.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения и прогноза у больных с ОКС после внедрения Российских рекомендаций в практику на догоспитальном и госпитальном этапах.

Задачи исследования:

1. Сравнительный анализ ведения больных с ОКС на догоспитальном и госпитальном этапах до и после внедрения Российских рекомендаций.

2. Изучение влияния современной методики лечения ОКС на ближайший и отдаленный прогноз заболевания.

3. Изучение прогностической значимости динамики QTcd ЭКГ при ОКС в зависимости от клинических вариантов течения заболевания.

4. Изучение влияния современной методики лечения ОКС на изменения QTcd ЭКГ.

Основные положения, выносимые на защиту:

Внедрение Российских рекомендаций на догоспитальном и госпитальном этапах:

• повышает частоту использования рекомендуемых лекарственных препаратов;

• способствует улучшению клинического состояния больных и прогноза при ОКС в течение двух лет (снижается частота РПИС, РИМ, уменьшается риск OJDKH и риск смерти от ИМ) — • благоприятно влияет на уровень и динамику QTcd при ОКС с исходом в ИМ.

Динамика QTcd при ОКС с исходом в ИМ является прогностически значимым признаком течения заболевания при госпитализации и в продолжение двух лет после стационарного лечения.

Объект и предмет исследования.

Объектом исследования были больные с ОКС и диагностированным впоследствии ИМ. Предметами исследования были лечение и течение заболевания в разные его периоды и динамика QTcd в период госпитализации.

Методы исследования.

Изучение терапии ОКС проводилось посредством ретроспективного и текущего анализа медицинской документации. Изучение течения заболевания осуществлялось с помощью клинического метода — сбора жалоб, анамнеза, физикального обследования — и ретроспективного и текущего анализа медицинской документации. Для изучения динамики дисперсии QT-интервала при ОКС использовался инструментальный методэлектрокардиография с обработкой ЭКГ вручную. Для обработки всех полученных данных применялся математико-статистический метод.

Научная новизна.

Впервые изучены результаты внедрения Российских рекомендаций по лечению ОКС на догоспитальном и госпитальном этапах медицинской помощи в г. Рязани.

Получены новые данные о динамике QTcd при ОКС: нарастании ее перед смертельным исходом, относительном снижении перед рецидивом ИМ, высокой изменчивости при рецидивирующем ИМ и ранней постинфарктной стенокардии, выраженном увеличении в подостром периоде ИМ при смертельном исходе, развитии повторного ИМ, тяжелой ХСН в отдаленном периоде заболевания.

Впервые изучено влияние лечения ОКС в соответствии с Рекомендациями на прогноз заболевания — ближайший (снижение летальности, риска осложнений ИМ в период госпитализации) и отдаленный (снижение двухлетней летальности при ИМ) — и на QTcd (снижение уровня, уменьшение выраженности подъема в подостром периоде ИМ).

Практическая значимость работы.

Внедрение современной методологии лечения ОКС в практику повысило качество медицинской помощи при ОКС на догоспитальном и госпитальном этапах, вследствие чего улучшился ближайший и отдаленный прогноз заболевания. При изучении осуществляемой в клинической практике терапии ОКС выявлено наличие резерва для дальнейшего повышения качества медицинской помощи.

Изучение динамики QTcd при ОКС (нарастаний, снижений, вариабельности) позволило выявить группы больных с неблагоприятным ближайшим (увеличение риска летальности и осложнений ИМ в период госпитализации) и отдаленным (увеличение риска двухлетней летальности после ИМ) прогнозом заболевания, что может учитываться при выборе тактики ведения таких больных на госпитальном (мониторное наблюдение, ведение в условиях палат интенсивной терапии) и постгоспитальном (усиленный врачебный контроль) этапах. Выявлено уменьшение прогностически неблагоприятных изменений QTcd под влиянием соответствующей Рекомендациям терапии ОКС.

Публикации.

По теме диссертации опубликована 21 научная работа, из них 17 — в центральной печати.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедр госпитальной терапии с курсом поликлинической терапии, терапии ФПДО с курсом семейной медицины ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава», в практику работы МУЗ «Городская клиническая больница № 11», «Городская поликлиника № 2».

Апробация работы.

Предварительные результаты работы доложены на научно-практических конференциях молодых ученых (г. Рязань, 2002, 2003 гг.). Основные результаты работы доложены на межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии с курсом поликлинической терапии, терапии ФПДО с курсом семейной медицины, ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава» 1 ноября 2005 г.

Объем и структура диссертации.

выводы.

1. Через год после начала внедрения в практику Российских рекомендаций «Лечение ОКС без подъемов сегмента ST на ЭКГ» при ОКС:

• на этапе СМП достоверно: улучшилась диагностика ОКС и, в частности, ИМ, возросло применение ацетилсалициловой кислоты и морфина, уменьшилось применение ступенчатой схемы обезболивания «ненаркотический —> наркотический анальгетик»;

• на госпитальном этапе: достоверно увеличилось применение наркотических анальгетиков и уменьшилось применение ступенчатой схемы обезболивания «ненаркотический —» наркотический анальгетик", расширилось применение гепарина, стали использоваться препараты группы статиновчастота назначения ацетилсалициловой кислоты и ингибиторов АПФ стабильно высока, Р-адреноблокаторов — недостаточнаредки тромболитическая терапия и эндоваскулярные процедуры.

2. При ОКС улучшению ближайшего прогноза (снижению риска смерти от ИМ, риска ОЛЖН, РИМ, РПИС в период госпитализации) и улучшению отдаленного прогноза (снижению риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в течение двух лет после госпитализации) способствуют:

• соответствие терапии ОКС на догоспитальном и стационарном этапах Российским рекомендациям «Лечение ОКС без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ»,.

• эффективная догоспитальная анальгезия.

3. Динамика QTcd при ОКС является прогностически значимым фактором при различных вариантах течения заболевания:

• при смертельном исходе ИМ QTcd непрерывно нарастает на протяжении 5−6 суток перед смертью и значения выше 120 мс сохраняются в течение 1−2 суток перед смертью;

• при рецидивирующем течении ИМ QTcd с исходно высоких значений выше 100 мс снижается на протяжении 5−4 суток и увеличивается выше 100 мс только непосредственно в день рецидива;

• значительные индивидуальные колебания QTcd — отличие между собой в 1,5 — 3 раза значений QTcd ЭКГ, полученных в течение 1−3 суток у одного больного, — ассоциированно с риском развития рецидива ИМ и ранней постинфарктной стенокардии в период госпитализации;

• увеличение QTcd выше 100 мс на второй неделе ИМ с достижением или превышением значений первой недели ассоциировано с риском возникновения в двухлетний период после госпитализации смерти, повторного ИМ, тяжелой ХСН;

4. Соответствие терапии ОКС Российским рекомендациям «Лечение ОКС без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ» способствует снижению уровня QTcd при He-Q-ИМ и Q-ИМ ниже 100 мс и уменьшению выраженности подъема QTcd на второй неделе ИМ.

• при рецидивирующем течении ИМ QTcd с исходно высоких значений выше 100 мс снижается на протяжении 5−4 суток и увеличивается выше 100 мс только непосредственно в день рецидива;

• значительные индивидуальные колебания QTcd — отличие между собой в 1,5 — 3 раза значений QTcd ЭКГ, полученных в течение 1−3 суток у одного больного, — ассоциированно с риском развития рецидива ИМ и ранней постинфарктной стенокардии в период госпитализации;

• увеличение QTcd выше 100 мс на второй неделе ИМ с достижением или превышением значений первой недели ассоциировано с риском возникновения в двухлетний период после госпитализации смерти, повторного ИМ, тяжелой ХСН;

4. Соответствие терапии ОКС Российским рекомендациям «Лечение ОКС без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ» способствует снижению уровня QTcd при не-Q-HM и Q-ИМ ниже 100 мс и уменьшению выраженности подъема QTcd на второй неделе ИМ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ При ОКС необходимо назначение: на догоспитальном этапеацетилсалициловой кислоты и наркотических анальгетиков (морфина), на стационарном этапе — наркотических анальгетиков для купирования сохраняющихся ишемических болей, p-адреноблокаторов и статинов.

При быстром нарастании QTcd при ИМ до 120 мс в течение нескольких дней в связи с высоким риском смертельного исхода рекомендуется проводить мониторное наблюдение больных в условиях отделения интенсивной терапии. При снижении QTcd с исходно высоких (выше 100 мс) значений в связи с высоким риском рецидива ИМ рекомендуется вести больных в условиях отделения интенсивной терапии до стабилизации показателя.

Учитывая, что при ИМ выраженная индивидуальная изменчивость QTcd и увеличение QTcd после первой недели болезни до значений первых дней и выше являются неблагоприятными прогностическими признаками, рекомендуется держать таких больных под особым врачебным контролем, в том числе и на амбулаторном этапе их ведения.