Гормональные и гистоцитохимические методы в диагностике маточных кровотечений в постменопаузе и контроля за проводимой терапией

Актуальность исследования. В последние десятилетия во всем мире изменения демографической ситуации привели к тому, что почти треть жизни женщины проводят в менопаузе, сохраняя высокую социальную активность (Н.М. Побединский, И. Д. Хохлова, Е. А. Кудрина, 1996, В. П. Сметник, 2003 и др.). Качество жизни в менопаузе во многом зависит от состояния здоровья женщины и особенностей течения постменопаузального периода (В.Н. Прилепская, 1993; В. П. Баскаков, Ю. В. Цвел ев, Н. Н. Рухлянда, 2002; Buncher C.R., Succop P.A., Dietrich K.N., 1991 и др.).

Основной причиной осложненного течения менопаузы являются маточные кровотечения, число которых достигает 60% в структуре гинекологической патологии больных, старше 50 лет (Б.И. Железнов, А. Н. Стрижаков, В. А. Лебедев, 1988; Е. М. Вихляева, 1998, В. П. Сметник, 2004; Bergeron С., 1998 и др.). Среди причин аномальных маточных кровотечений выделяют такие, как гиперпластические процессы и рак эндометрия, воспалительные и атрофические изменения в слизистой матки с возникновением пиои гематометры (Я.В. Бохман, 1985; Ю. Ю. Табакман, И. А. Васильева, 1987).

Согласно современным представлениям наиболее часто в посменопаузальном возрасте кровотечения вызваны развитием гиперпластических состояний эндометрия, которые в этот возрастной период жизни женщины имеют чрезвычайно высокий риск малигнизации (Ю.Ю. Табакман, И. А. Васильева, 1987; Р. А. Родкина, И. М. Кветной, Е. С. Столярова, 1991; В. Н. Прилепская, 1993; Pickar J.H., 1996 и др.).

Диагностика и терапия постменопаузальных маточных кровотечений является актуальной проблемой, обусловленной не только высокой частотой патологии и её рецидивирующим течением, но и патогенетической неоднородностью морфологических изменений эндометрия (О.В. Макаров, 1996, Л. Ю. Давидян, 2003; Rutanen Е.М., 1997; Salamonsen L.A., 1997 и др.).

Следует отметить, что в связи с прогрессом в изучении механизмов действия стероидных гормонов на органы-мишени и развитием фармакологической науки, в последние десятилетия разработаны принципиально новые методы лечения различных патологических состояний гормонально-зависимых органов репродуктивной системы (К. Мирков, Б. Кютукжев, 1987; Л. Д. Мерсер, Х. М. Джилберт, П. Чен, 1991, В. П. Сметник, 2004; Smith S.К., 1997; Van de Weijer Р.Н.М., Barentzen R., 1998 и др.).

Вместе с тем, отсутствие снижения частоты маточных кровотечений в менопаузе, тенденции к рецидиву и высокий риск озлокачествления патологических процессов эндометрия в этот возрастной период жизни женщины обусловливают значимость и актуальность проводимых исследований.

Цель исследования — на основании гормональной и гисто-цитохимической дифференциальной диагностики патологии эндометрия разработать мероприятия по предупреждению развитию рецидива маточных кровотечений в постменопаузе с последующим обоснованием тактики патогенетической терапии. .

Задачи исследования:

1. Провести медико-социальный анализ женщин с маточными кровотечениями в постменопаузе, сопоставив полученные данные с показателями контрольной группы.

2. Исследовать специфические функции и преморбидный фон у обследуемых женщин.

3. Сопоставить уровень содержания яичниковых гормонов (эстрадиола и прогестерона), акцентируя внимание на их соотношение при различных гистологических параметрах патологии эндометрия.

4. Определить диагностическую ценность цитохимического исследования клеточных ферментов (неспецифической эстеразы, щелочной и кислой фосфатаз) и гликогена в сопоставлении с уровнем яичниковых гормонов и гистологической характеристикой соскоба.

5. Оценить эффективность дифференцированной терапии патологии эндометрия в соответствии с характером гормонального воздействия и цитохимическими показателями.

6. Разработать систему профилактики рецидива маточного кровотечения в постменопаузе с обоснованием тактики ведения пациенток в амбулаторных условиях.

Научная новизна работы. На основании проведенных исследований определены корреляционные связи между содержанием эстрадиола в периферической крови и цитохимическими показателями клеточных ферментов (неспецифической эстеразы, кислой и щелочной фосфатазы), а также гликогена при развитии различных форм патологии эндометрия. Особенности соотношения указанных показателей зависят от гисто-морфологической формы заболевания слизистой матки.

Впервые предложено использование цитохимического определения активности ферментов клеток эндометрия в дифференциальной диагностике возможных вариантов патологии эндометрия, вызывающих маточные кровотечения в постменопаузе.

Доказано, что при нормальной концентрации эстрадиола в периферической крови, показатели цитохимических параметров могут служить онкомаркером в диагностике рака эндометрия.

В результате проведенных исследований разработана система активной диспансеризации женщин с маточными кровотечениями в постменопаузе, позволяющая на основании цитохимических методов исследования прогнозировать возможный рецидив патологии, а также оценивать эффективность проводимой терапии.

Практическая значимость. На основании проведенных исследований разработана и внедрена система профилактики рецидивов маточных кровотечений в постменопаузе, основанная на комплексных показателях содержания яичниковых гормонов в периферической крови и цитохимических исследованиях аспирата из полости матки.

Предложенная система активной диспансеризации больных с кровотечениями в постменопаузе, включает: дифференциальную диагностику патологического процесса, гормональное и цитохимическое обследование, патогенетическую терапию с использованием современных фармакологических средств.

Для практического здравоохранения разработаны методические рекомендации по использованию цитохимического обследования в сочетании с оценкой концентрации эстрадно л, а в периферической крови в доклинической диагностике рецидива патологии эндометрия у женщин в постменопаузе.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Патоморфологический вариант патологии эндометрия в постменопаузе формируется под влиянием преморбидного фона, который определяет гормональный статус пациентки.

2. Перспективными методами диагностики патологии эндометрия, вызывающей маточное кровотечение в постменопаузе у женщин, следует считать цитохимические исследования, позволяющие проводить контроль эффективности лечения без дополнительного инвазивного вмешательства.

3. Выбор метода терапии при патологии эндометрия должен осуществляться с учетом результатов цитохимического исследования. Характер лечебного вмешательства и последующие реабилитационные мероприятия определяются в зависимости от степени изменений биохимических процессов в клетке.

4. Комплекс профилактических мероприятий должен предусматривать выделение практически здоровых женщин, с выявленными цитохимическими изменениями в группу «повышенного риска» по развитию патологии эндометрия, что диктует необходимость детального их обследования с последующими рекомендациями по терапии указанного контингента в индивидуальном порядке.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам организации профилактических мер в отношении рецидива маточных кровотечений в постменопаузе у женщин, внедрены в лечебнодиагностическую работу гинекологических отделений Ульяновской клинической больницы скорой медицинской помощи, Ульяновской центральной клинической городской больницы, ООО «Симбирский клинико-диагностический центр», женской консультации и гинекологического отделения Отделенческой больницы на ст. Ульяновск, МУЗ городской клинической больницы № 5 МедВАЗ (г.Тольятти), отделений Центра планирования семьи и репродукции (г. Самара), ТМО № 8 женской консультации Ленинского района (г. Самара).

Разработана и апробирована методика доклинической диагностики рецидивов маточных кровотечений у женщин в постменопаузе, основанная на гормональных и гисто-цитохимических показателях, что позволяет проводить их своевременную терапию. Ряд теоретических положений, сформулированных в диссертации, используется в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии № 1, 2, ИПО СамГМУ, кафедре «Семейной медицины» ИМЭиФК УлГУ. Более подробно материалы исследований излагаются при проведении семинарских занятий с интернами, клиническими ординаторами, врачами базовых учреждений, аспирантами.

Личный вклад автора заключается в проведении обследования 146 женщин в возрасте от 47 до 82 лет в менопаузе от 1 года и более. Из них 94 женщины с маточными кровотечениями (основная группа) и 52 практически здоровых женщин (контрольная группа). Методика клинического обследования женщин с маточными кровотечениями состояла из сбора анамнеза и объективного обследования с помощью общеклинических, гормональных, морфо-гистологических и цитохимических исследований. У 146 женщин собраны медико-социологические данные по специально разработанной анкете.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XXX.

Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии № 1, 2, ИПО ГОУ ВПО Самарского государственного университета ХХ.09.2005г.

Публикации и внедрения.

По материалам диссертации опубликовано XX печатных работ в материалах областных и региональных научно — практических конференций. Полученные результаты внедрены в лечебно — диагностическую работу ЛПУ г. Ульяновска, г. Самары и г. Тольятти. Материалы диссертации используются в учебном процессе при проведении занятий с клиническими ординаторами, интернами, врачами базовых учреждений и чтении лекций студентам на кафедре акушерства и гинекологии № 2 Самарского государственного медицинского университета, кафедре «Семейной медицины» Ульяновского государственного университета.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения.

115 ВЫВОДЫ.

1. Медико-социальный анализ обследуемых женщин по таким показателям, как возраст, семейное положение, образовательный ценз, социальный статус и др. не выявил достоверных различий в группах по указанным параметрам, что позволило достоверно оценить роль соматических и репродуктивных расстройств в формировании патологии эндометрия, послужившей морфологической основной кровотечения в менопаузе.

2. Маточные кровотечения в менопаузе развиваются преимущественно у женщин, имеющих в анамнезе расстройства соматического и репродуктивного здоровья, которые приводят к нарушениям нейроэндокринной регуляции: a) почти половина (58,5%) пациенток с кровотечениями в менопаузе указывали на перенесенные воспалительные заболевания гениталийу 25,5% имели место дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном возрастеу 24,4% выявлялись кисты яичников и у 20,5% - миома маткиb) у пациенток основной группы достоверно выше число перенесенных нейроэндокринных расстройств — 86,2±3,5% против 48,1±6,9% контрольной группы (р<0,001). c) у женщин с маточными кровотечениями в менопаузе в анамнезе имели место расстройства менструальной функции: альгодисменорея, ее отметила каждая пятая женщина (19,1±4,1%), альгогиперменорея 12,7±3,4% и ациклические кровотечения 9,5±3,1%. В контроле эти показатели были достоверно ниже.

3. В развитии маточных кровотечений в менопаузе первостепенную роль играют изменения яичниковой секреции, причем большее значение при этом имеет эстрадиол. В тоже время, характер гистоморфологических изменений определяется активностью биохимических процессов, происходящих в клетках эндометрия и определяющихся при помощи цитохимических исследований, которые в указанном контексте являются достаточно информативными в плане прогноза развития той или иной формы патологии. У пациенток с гиперплазией эндометрия содержание эстрадиола в 3 раза выше, чем в контроле. У женщин с полипами эндометрия и атрофическом эндометрите содержание эстрадиола не имеет достоверных различий с контрольной группой.

4 Сопоставление цитохимических, гормональных и гистологических показателей у пациенток с маточными кровотечениями в менопаузе показали, что: a) у пациенток с высоким уровнем эстрадиола в крови, высоким содержанием гликогена в эндометрии и среднем содержании липидов и неспецифических эстераз, преобладают гиперпластические процессы эндометрия. Причем, чем выше содержание эстрадиола и гликогена, тем имеется большая вероятность развития атипического процесса в эндометрии. b) при нормальном уровне эстрадиола, высоком содержании гликогена в эндометрии и среднем содержании липидов и неспецифических эстераз наиболее вероятно развитие полипов эндометрия, которые не имеют гормональной зависимости, хотя при этой патологии изменяется активность биохимических процессов в клетках эндометрия. c) при низком содержании эстрадиола и гликогена и высокой активности неспецифических эстераз и липидов, наиболее вероятной причиной маточного кровотечения в менопаузе является атрофический эндометрит, Причем, чем выше активность неспецифических эстераз, тем более выражен воспалительный процесс в слизистой матки.

5. После проведенного лечения достоверных различий в гормональной насыщенности организма женщин с маточными кровотечениями в менопаузе и у здоровых женщин не установлено. В тоже время имеют место достоверные различия в цитохимических показателях (высокое содержание гликогена и активности неспецифических эстераз у пациенток с предраковыми изменениями эндометрия). Указанные изменения цитохимических показателей на фоне нормального гормонального фона могут быть основополагающими в определении терапевтических подходов к лечению конкретной больной.

6. Профилактика маточных кровотечений у женщин в менопаузе должна осуществляться в несколько этапов (амбулаторный и стационарный) и предусматривать коррекцию метаболических нарушений, а также гормональные воздействия с соблюдением принципа онкологической настороженности. Критериями излеченности пациенток, помимо отсутствия кровотечения, должна служить нормализация гормональных и цитохимических показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При проведении профилактических осмотров следует выделять женщин, имеющих в анамнезе нарушения менструальной функции, сопутствующую гинекологическую патологию (опухоли матки и яичников, хронический эндометрит) и эндокринные нарушения (ожирение, нарушение толерантности к глюкозе) в группу риска по развитию кровотечений в менопаузе.

2. В схему обследования больных с эпизодами маточного кровотечения в менопаузе необходимо включать цитохимические методы исследования. Пациенткам, у которых в аспиратах из полости матки определяется высокая активность неспецифических эстераз и высокое содержание гликогена при нормальных гормональных показателях, необходимо проведение диагностической гистероскопии.

3. Диспансеризация женщин с кровотечением в менопаузе предусматривает их этапное ведение и включает: хирургический гкмостаз, комплексную терапию (в том числе гормональные воздействия), цитохимический контроль проведенной терапии и реабилитационные мероприятия, позволяющие улучшить качество жизни женщины в случае проведения радикального хирургического вмешательства.

4. Лечение маточного кровотечения в менопаузе должно быть комплексным и включать общее соматическое оздоровление, терапию сопутствующей гинекологической патологии, коррекцию гормональных и метаболических нарушений.

5. Гормональный компонент терапии должен назначаться с учетом морфогистологической картины эндометрия и цитохимических показателей.