Патофииологическая оценка системного кровообращения у больных с новообразованием почек

Актуальность проблемы.

Известно что, сердечно-сосудистая система обеспечивает жизнедеятельность организма и ее состояние представляет практический интерес при любой патологии. До настоящего времени, при новообразованиях почек радикальным методом лечения остается оперативный. Во время операции к деятельности сердечно-сосудистой системе предъявляются повышенные требования, и очень важно знать резервные возможности этой системы. Между тем, состояние центральной гемодинамики у онкологических больных, и в частности, у страдающий раком почек изучены недостаточно. Работы посвященные этому вопросу не многочисленны. В то же время новообразования почек у взрослых составляют от 2−3% среди всех онкологических заболеваний, а среди новообразований органов мочеполовой системы занимают третье место, уступая по частоте раку предстательной железы и мочевого пузыря. (Аксель Е.М., Матвеев Б. М. 1999; Аль-Шукри С.Х., Ткачук В. И. 2001). В большинстве случаев (95−97%) новообразования почек являются злокачественным процессом (Шевцов И.П., 1988). Средний возраст больных, страдающих раком почек, составляет по данным Аксель Е. М., Матвеева Б. М., (1999) 50 — 60 лет, Трапезникова М. Ф., Пытель А. Я. (2000) приводят и более молодой возраст 40 — 60 лет. Мужчины данной патологией страдают почти в два раза чаще, чем женщины, а некоторые авторы приводят соотношение 3:1. Эти цифры лишь подтверждают актуальность проблемы опухолей почек в системе медицинской службы ВС РФ. Вместе с тем, представляет интерес результаты исследований, взятые в отдельных десятилетиях жизни. В третьем и четвертом десятилетиях опухолевые заболевания почек отмечаются чаще у женщин. По-видимому, высокая эстрогенная насыщенность плазмы крови женского организма с имеющейся гормональной стимуляцией служит благоприятным патофизиологическим фоном для развития опухолевого процесса. После 50 лет число опухолей почек у женщин заметно уменьшается, а у мужчин наоборот увеличивается, в связи с чем и общая статистика исчисляется «в пользу» лиц мужского пола. Имеющиеся сведения о попытках, объяснить эту разницу эмбриологической теорией, согласно которой формирование мочеполового аппарата мужчин происходит из вольфова протока, оказывается не состоятельными. Как у мужчин, так и у женщин процессы закладки почки одинаково связаны с трансформацией нефрогенной бластомы в окончательную почку и условия последующего развития опухолей одинаковы у обоих полов. Не прослеживается взаимозависимости частоты опухолей женских половых органов и опухолей почек в связи с интимностью формирования мочеполовых органов из мюллерова канала. С.Х. Аль-Шукри, В. Н. Ткачук (2001) приводят данные заболеваемости рака почек по России 8,3 и 4,3 на 100 тысяч населения, в Беларуси 11,0 и 5,2, в Казахстане 5,5 и 1,3, Азербайджан 3,5 и 1,5. D. Latal с соавторами (1990) приводят данные в Дании 7,2 и 5,1, в США: черные 7,1 и 3,6, белые 6,0 и 2,5, Израиль: родившиеся в Европе 7,2 и 4,3- родившиеся в Израиле 3,7 и 2,8 на 100 тысяч взрослого населения. Следует отметить, что 5 — летняя выживаемость при раке почек улучшилась на 10% за последние 20 лет и составляет в общем 60%. Возможно это обусловлено широким использованием УЗИ, с помощью которого возросло число случайно диагностированных образований, относящихся преимущественно к опухолям в начальных стадиях. Озадачивают и темпы прироста заболеваемости в современную эпоху, только в Москве с 1999 года этот прирост составил 12%, что является одним из наиболее высоких показателей заболеваемости раком почки в мире. Участившаяся поражаемость населения раковыми заболеваниями почек обусловила преднамеренную и интенсивную разработку новых методов лечения, в частности венокаватромбэктомии, лимфаденэктомии, множество радикальных операций, повышение активности иммунной системы, успех которых в целом зависит от состояния системной и регионарной гемодинамики. В связи с этим большое внимание уделяют исследованию кровотока как в пораженной и контрлатеральной почке, так и изучению состояния кровотока в магистральных сосудах. A.G. Seinner (1999) с соавторами пишут о 0,25 — 0,3% пациентах с впервые диагностированными опухолями почек поступивших на лечение с явными метастазами, что в последующем может расширить зону оперативного вмешательства для хирурга, тем самым усложнить задачи анестезиологам, которые выполняя анестезиологическое пособие, прежде всего стремятся поддержать стабильную центральную гемодинамику. По этой причине анестезиологическую службу, в меньшей степени оперирующего хирурга, интересуют и такие параметры сердечно — сосудистой системы, как скорость кровотока, уровни среднего артериального, венозного давления, тонус, периферическое сопротивление сосудов, количество циркулирующей крови, минутный объем кровотока и многие другие показатели гемодинамики, оценка которых возможна с помощью интегральной реографией тела, дополняя эту методику регионарной полиреографии.

В современную эпоху клиницисты стали забывать об этом методе исследования, по причине сложности интерпретации графических результатов исследования, ненадежности реографов оснащенных самописцами, невысокой чувствительностью метода. По мере развития высоких технологий, совершенствуется и диагностическая аппаратура, в частности не остались без внимания и регистраторы реограмм. Разработаны и внедряются в практику цифровые реографы, имеющие в своей комплектации программное обеспечение, позволяющее регистрировать многие значимые функциональные параметры сердечно — сосудистой системы и функционального состояния внутренних органов. Эти приборы адаптированы под персональный компьютер и ноутбук любого поколения и находятся в единой сети с ним через СОМ — порт, что позволяет проводить исследование любой категории медицинского персонала, владеющим элементарными навыками работы с персональным компьютером. Исходя из полученных данных о региональном кровотоке, компьютер выдает результат своего анализа в электронном виде. Сопоставляя вышеуказанные результаты полученных данных реографического исследования при различных нозологических единицах, в частности у больных с новообразованием почек, целесообразно создание алгоритма действий хирургов, анестезиологов и терапевтов курирующих хирургические стационары, в преи послеоперационном периоде ведения больных, тем самым удастся избежать некоторых, угрожающих жизни больного, осложнений, а также на много сократить реабилитационный период. Таким образом, мы приходим к выводу, что метод реографии не утратил свою значимость и в современный период и может дополнять своей информативностью доплеровское исследование, ангиографию и т. д.

В этой связи несомненной представляется актуальность исследований, направленных на идентификацию детерминант патологической реактивности системного кровообращения на дои послеоперационном этапе у страдающих онкологическими заболеваниями почек. Дело в том, что патологический характер реакции величин параметров системного кровообращения на действие стимулов функциональных проб (с задержкой дыхания, выполнением приема Вальсальвы и др.) у субъектов среднего и пожилого возраста является маркером высокой предрасположенности к болезням сердца и сосудов на последующих этапах онтогенеза (Stein J.R., 2002).

Признаки патологического характера реакции системного кровообращения на действия стимулов функциональных проб в основном определяются извращением реагирования систем регуляции среднего артериального давления (САД) и минутного объема кровообращения на снижение общего венозного возврата к сердцу (падение нреднагрузки) (Guyton S., 2000). К таким признакам относят: а) избыточный рост минутного объема кровообращения (МОК) — в) одновременный с ростом минутного объема кровообращения патологический подъем общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). Одновременные рост минутного объема ч кровообращения и возрастание общего периферического сопротивления сосудов определяют патологический характер реакции величины САД среднее артериальное давление), которая аномально увеличивается (Tanner D.O. ctal., 1998).

Следует заметить, что до сих пор не ясными остаются вопросы этиологии и патогенеза реакции системного кровообращения у практически здоровых лиц и сравнительный анализ ее показателей у больных с новообразованием почек. Идентификация таких маркеров, а также определение детерминант патологической реактивности системного кровообращения у субъектов без явной патологии и у лиц с имеющимся косвенными данными за новообразование почек, позволит более целенаправленно проводить мероприятия по раннему выявлению достоверного опухолевого поражения почек и будет способствовать созданию алгоритма действий для клиницистов при ведении таких пациентов, что и определяет актуальность данного исследования.

Цель исследования.

Определение особенностей реактивности системного кровообращения у больных с новообразованием почек и разработка комплекса преди послеоперационных мероприятий для снижения риска послеоперационных осложнений.

Задачи исследования:

1. Определение специфики реакции среднего артериального давления на действия стимулов пробы с задержкой дыхания у больных раком почек и у практически здоровых лиц.

2. Идентификация особенностей реакции общего периферического сосудистого сопротивления и на действие факторов пробы с произвольным апноэ после глубокого нефорсированного вдоха у пациентов с раком почек и субъектов без явной патологии.

3. Определение специфики реакции минутного объема кровообращения на действия стимулов пробы с задержкой дыхания у больных раком почек и у практически здоровых лиц.

4. Анализ особенностей реакции детерминант минутного объема кровообращения (ударного объема и частоты сердечных сокращений) на действие факторов пробы с произвольным апноэ после глубокого нефорсированного вдоха у пациентов с раком почек и субъектов без явной патологии.

Научная новизна исследования.

Является первым в отечественной практике определением специфики реакции сердечного индекса, ударного индекса, частоты сердечных сокращений, среднего артериального давления и общего периферического сосудистого сопротивления на действие стимулов пробы с задержкой дыхания у больных с новообразованием почек.

Показано, что конкурирующая сердечно-сосудистая патология развивается уже на начальных стадиях рака почки и прогрессирует при далеко зашедших стадиях новообразования почек.

Разработан комплекс мероприятий для улучшения адаптационных возможностей функциональных систем больных раком почек.

Практическая значимость работы.

Внедрение результатов исследования в практическую деятельность лечебно-профилактических учреждений позволит целенаправленно осуществлять профилактические мероприятия на дои послеоперационном этапах ведения больных с опухолями почек, вносить необходимые коррективы в анестезиологическое пособие при операции. По результатам реографических исследований, в отсутствие магнитно-резонансной томографии, возможно получить косвенные признаки наличия опухолевого тромба в почечной и нижней полой вене, так как не всегда удается определить его наличие по данным ультразвукового исследования сосудов и доплеровского исследования. Данные за наличие опухолевого тромба в вышеуказанных сосудах, радикально меняют тактику хирурга при нефрэктомии, и в случае необходимости дают возможность подготовится второй бригаде ангиохирургов. Так же появилась возможность более дифференцированного подхода к адьювантнной терапии у больных с новообразованием почек и как следствие ее уменьшение осложнений от послеоперационного консервативного лечения.

Реализация результатов исследования.

Результаты исследования применяют в комплексной оценке функционального состояния больных раком почек, подготовке этих больных к хирургическому лечению на кафедре урологии ВМедА им. С. М. Кирова, урологическом центре 442 ОВКГ, урологическом отделении 333 ВКГ (г. Новосибирск).

Апробация результатов исследования.

Основные результаты исследования доложены на XII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы патофизиологии» в 2006 годузаседаниях Санкт-Петербургского научного общества патофизиологов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Положения, выносимые на защиту: 1. Вторичная гипертензия при онкологическом процессе в почках создают предпосылки для поздней диагностики рака почек, способствуют снижению адаптационных возможностей функциональных систем организма.

2. Целенаправленная предоперационная подготовка с учетом особенностей реактивности системного кровообращения у больных раком почек позволяет снизить риск развития послеоперационных осложнений.

3. Для адекватной оценки функционального состояния пациента с новообразованием почек исследования системы кровообращения необходимо выполнять в динамике: до и после оперативного вмешательства.

4. Наименьшая предрасположенность к прогрессированию вторичной артериальной гипертензии у больных раком почек, связана с наименьшей длительностью реакции системного кровообращения в ответ на действие стимулов, связанных с задержкой дыхания после не глубокого нефорсированного вдоха, меньшей выраженностью личностной тревожности и расстройств вегетативного статуса.

Структура работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной используемой литературы. Текст диссертации изложен на 102 страницах машинописного текста, иллюстрирован 31 таблицами и 1 схемой. Библиографический указатель содержит 14 отечественных и 180 иностранных источников.

ВЫВОДЫ.

1. Отличием реакции на пробу с задержкой дыхания показателей системного кровообращения у больных раком почек от той же реакции у здоровых субъектов являются отсутствие увеличения минутного объема кровотока и увеличение ударного объема левого желудочка. У здоровых субъектов минутный объем кровообращения увеличивается, а ударный объем остается на прежнем уровне. При этом рост ударного объема у больных раком почек обусловлен снижением общего периферического сопротивления сосудов. У здоровых субъектов ударЕ1ый объем остается неизменным, несмотря на снижение общего периферического сопротивления сосудов.

2. При отсутствии компенсаторного увеличения минутного объема кровообращения снижение общего периферического сопротивления сосудов у больных раком почек понижает среднее артериальное давление. У практически здоровых лиц за время задержки дыхания среднее артериальное давление остается не измененным. Стабильность среднего артериального давления у здоровых обусловливает компенсаторный рост минутного объема кровообращения, происходящий, несмотря на действие факторов пробы с произвольным апноэ.

3. В условиях относительного покоя средние значения ударного объема и минутного объема кровообращения у практически здоровых субъектов достоверно превышают средние величины этих показателей системного кровообращения у больных раком почек. При этом, среднее значение общего периферического сопротивления сосудов у больных раком почек выше, чем у субъектов без явной патологии.

4. Одним из звеньев патогенеза вторичной артериальной пшертензии при раке почек у пациентов среднего возраста является скрытая систолическая дисфункция левого желудочка. Об этом свидетельствует характерный для сердечной недостаточности рост ударного объема в ответ на снижение общего периферического сопротивления сосудов при системной реакции на действие стимулов пробы с задержкой дыхания.

5. Пациенты с раком почек характеризуются повышенным уровнем личностной тревожности, преобладанием гипертимного типа личности и симпатотоническим типом вегетативной регуляции.

6. Выявление пациентов раком почек с наличием расстройств показателей реактивности системного кровообращения, вегетативного статуса и повышенного уровня личностной тревожности требует специальной предоперационной подготовки для коррекции выше перечисленных расстройств с целью профилактики операционных и пост операционных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

С целью определения риска интраоперационных и послеоперационных осложнений у пациентов с новообразованием почек следует:

1. В условиях относительного покоя определять величины артериального давления, частоты сердечных сокращений при одновременной фиксации в тех же условиях значений сердечного индекса, ударного индекса и общего периферического сосудистого сопротивления посредством цифровой реографии тела.

2. Определять показатели реакции величин данных показателей кровообращения на действие стимулов пробы с задержкой дыхания после глубокого нефорсированного вдоха.

3. Данное исследование рекомендуется проводить пациентам с новообразованием почек для ранней диагностики опухолевых тромбозов магистральных сосудов почек и нижней полой вены с целью определения стадии опухолевого процесса.