Актуальность проблемы.
Отмеченный в последние годы рост распространенности сосудистых заболеваний обусловил увеличение частоты развития церебрального инсульта. В России инсульт занимает 2 место в структуре общей смертности населения и является основной причиной стойкой утраты трудоспособности. Около 80% больных, перенесших инсульт, имеют ограниченную трудоспособность в связи с сохраняющимися нарушениями двигательных функций, а 10% из них становятся тяжелыми инвалидами и нуждаются в посторонней помощи. При этом острые нарушения мозгового кровообращения все чаще развиваются у лиц работоспособного возраста (Гусев Е.И., 2001 г.).
Субарахноидальное кровоизлияние — одна из наиболее распространенных форм внутричерепной сосудистой патологии, его частота в популяции составляет по данным различных источников от 5,2 до 19,4 случая на 100 000 населения в год. По мнению T. Ingall и J. Whisnant, на его долю приходится до 8,7−13% от числа всех нарушений мозгового кровообращения (Крылов В.В., 1999 г.).
В 85% случаев причиной спонтанных субарахноидальных кровоизлияний (САК) является разрыв мешотчатых аневризм в основании мозга (Протас А.С. и соавт, 1994 г., Натяжкина Г. М. и соавт., 1994 г., Холодов С. А., 1987 г., Крылов В. В., 1999 г.).
До настоящего времени уровень неблагоприятных исходов у пациентов со спонтанным субарахноидальным кровоизлиянием остается высоким. Одним из факторов влияющих на течение и исход САК является сосудистый спазм.
По сводной статистике N. Dorsch (1991г.), при проведении ангиографии сосудистый спазм выявляется в 44,8% случаев САК, ишемические осложнения развиваются у 31,5% больных, причем у 32,5% из них ишемия мозга приводит к летальному исходу, а у 32,6% - к появлению стойких неврологических нарушений. Возникновение ишемии мозга увеличивает риск летальных исходов более чем в два раза и снижает число положительных исходов более чем на одну треть.
Своевременная информация о состоянии церебральной гемодинамики является исключительно важной для прогноза возможных ишемических осложнений. В последние десятилетия стало очевидным, что ультразвуковая транскраниальная допплерография (ТКД) является едва ли не единственным неинвазивным методом, позволяющим мониторировать наличие, степень, локализацию и длительность сосудистого спазма (Стулин И.Д. и соавт.2001;2003г.).
Определенную информацию о состоянии внутричерепного давления несет динамическая эхоэнцефалои эхопульсография, регистрирующая пульсацию желудочковой системы мозга, особенно при ликвородинамических кризах, свойственных тяжелому течению САК (Элиава Ш. Ш. и соавт., 1998 г., Петров С. И. и соавт., 1997 г., Попов Г. Г. и соавт., 1998 г.).
Таким образом, для экспресс диагностики и дискретного слежения за церебральной гемо-и ликвородинамикой весьма пригодны и информативны указанные ультразвуковые методы, тем более что существуют доступные отечественные портативные приборы, необходимые для клинико-инструментального мониторинга. (Маргишвили Г. М. и соавт., 1996 г.).
Одной из основных задач медикаментозной терапии САК является т> и и уменьшение сосудистого спазма. В этой связи чрезвычайно перспективным представляется использование сернокислой магнезии — препарата давно и успешно применяемого в клинической медицине. Ранее считалось, что сернокислая магнезия обладает седативным, противосудорожным, мягким дегидратирующим и сосудорасширяющим эффектами. В тоже время для лечения СС при САК наиболее часто применялись блокаторы кальциевых каналов, в частности нимотоп (Сафиулова С.Г. и соавт., 1997, Амчеславский В. Г., 1998, Берсеньев В. П. и соавт., 1999).
Современные исследования выявили свойство магния конкурировать с ионами кальция как на уровне трансмембранного переноса, так и на уровне внутриклеточных взаимодействий, а также способность магния улучшать мозговой кровоток путем непосредственного воздействия на тонус сосудов в результате антагонизма эндотелину-1.
Кроме этого, относительная доступность, простота применения и отсутствие противопоказаний при лечении острых нарушений мозгового кровообращения побуждает к попытке использования сернокислой магнезии в терапии САК. Особенно интересным представляется сопоставление традиционного лечения и терапии сернокислой магнезией под контролем указанных клинико — инструментальных наблюдений в условиях блока интенсивной терапии (БИТ).
Цель исследования.
Целью исследования явилось проведение клинико-инструментального мониторинга раннего периода субарахноидального кровоизлияния с возможностью прогнозирования развития сосудистого спазма и последующих симптомов отсроченной церебральной ишемии и определение эффективности использования сернокислой магнезии для предупреждения и лечения сосудистого спазма в острой стадии субарахноидального кровоизлияния и сопоставление полученных результатов с традиционными методами лечения.
Задачи исследования.
1. Изучить особенности клинических проявлений сосудистого спазма при субарахноидальном кровоизлиянии в сопоставлении с данными транскраниальной допплерографии и компьютерно-томографического исследования.
2. Провести клинико-инструментальное сопоставление групп пациентов в остром периоде субарахноидального кровоизлияния, получавших лечение с добавлением нимотопа и сернокислой магнезии с контрольной группой. 3. Оценить вероятные преимущества применения сернокислой магнезии под контролем изменения клинических симптомов и данных инструментальных методов исследования.
4. Определить оптимальные способы внедрения, дозирования, длительности применения сернокислой магнезии в комплексном лечении субарахноидального кровоизлияния.
5. Отразить возможные нежелательные эффекты от применения сернокислой магнезии при субарахноидальном кровоизлиянии и сравнить их с побочными эффектами при применении нимотопа .
Научная новизна.
Благодаря проведенному ТКД динамическому обследованию больных с субарахноидальным кровоизлиянием получена возможность раннего прогнозирования развития и особенностей индивидуального течения СС. Это позволило предпринимать своевременные меры для предупреждения развития и выраженности ишемических осложнений, обусловленных СС.
В представленном исследовании проведено прямое сравнение эффективности и безопасности 24- часовой инфузии сернокислой магнезии у пациентов в остром периоде субарахноидального кровоизлияния с пациентами, получавшими нимотоп.
Установлена высокая результативность метаболической защиты мозга от факторов вторичной ишемии с помощью применения сернокислой магнезии" обладающей комплексными нейропротекторными эффектами, воздействующими на первостепенные звенья отсроченных ишемических клеточных реакций, ведущих к дополнительным потерям нейронов и расширению зоны инфаркта мозга.
Назначение сернокислой магнезии в остром периоде САК позволило значительно уменьшить развитие и выраженность ишемических осложнений возникающих вследствие сосудистого спазма.
Практическая ценность.
Проведенное исследование показало высокую информативность и надежность транскраниальной допплерографии для диагностики локализации, распространенности и выраженности сосудистого спазма у пациентов с САК.
Впервые предложен и внедрен в клиническую практику новый способ профилактики и лечения СС в остром периоде САК с применением сернокислой магнезии.
Оценка побочных эффектов сернокислой магнезии позволила сделать вывод о безопасности ее применения у больных в остром периоде САК.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. 24- часовая инфузия сульфата магния улучшает прогноз у больных в остром периоде САК.
2. Использование сульфата магния в остром периоде САК является относительно безопасным методом лечения.
3. Транскраниальная допплерография — оптимальный инструментальный метод оценки функционального состояния церебральной гемодинамики, позволяющий на основе широкого спектра кинематических показателей характеризовать систему мозгового кровообращения в целом и ориентироваться в морфологических изменениях сосудов в частности.
4. Значения систолической скорости кровотока более точно позволяют прогнозировать развитие и исход ишемии мозга, обусловленной СС после САК.
Внедрение в практику результатов исследования.
Методы прогнозирования развития сосудистого спазма и применение сульфата магния для лечения больных в остром периоде субарахноидального кровоизлияния, предложенные в настоящем исследовании, используются в клинической практике отделения интенсивной терапии для неврологических больных ГКБ№ 6г. Москвы.
Апробация работы и публикации.
Материалы диссертации доложены на секции «Неврология и психиатрия» конференции молодых ученых ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ (г. Москва, 12−16 апреля 2004 г.). Основные положения диссертационной работы обсуждены на совместной научной конференции кафедр нервных болезней лечебных и стоматологического факультета МГМСУ, врачей 3 и 4 неврологических отделений и отделения нейрореанимации городской клинической больницы № 6 15 ноября 2006 г.
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в которых изложены основные положения диссертации, в том числе, две работы в журналах, рекомендованых ВАК.
Объем и структура диссертации.
Диссертация написана по традиционной схеме: состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов работы, выводов. Содержит 137 страниц печатного текста, иллюстрирована 17 таблицами, 13 диаграммами, 9 рисунками.
Список литературы
содержит 242 источника (129 отечественных, 113 зарубежных авторов).
ВЫВОДЫ:
1. Допплерографические признаки развития сосудистого спазма опережают его клиническую манифестацию на 3−4 суток. Критический для развития ишемических осложнений сосудистого спазма уровень линейной скорости кровотока составил для средней мозговой артерии 250см/с.
2. Быстрое нарастание линейной скорости кровотока между 3−7 днями после САК, являлось неблагоприятным прогностическим признаком в плане развития и исхода ишемии мозга, обусловленной сосудистым спазмом.
3. Применение длительной инфузии сульфата магния (кормагнезина) в остром периоде субарахноидального кровоизлияния позволяет уменьшить частоту развития симптомов отсроченной церебральной ишемии, вызванной сосудистым спазмом, снижает летальность в 2 раза.
4. 24-часовая инфузия сульфата магния не влияет на системную гемодинамику, оказывает спазмолитический, дегидратационный и нейропротективный эффекты.
5. Применение сульфата магния (кормагнезина) по сравнению с блокатором кальциевых каналов (нимотопом) фармакоэкономически более выгодно, при расчете как среднесуточной так и курсовой стоимости лечения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Для прогнозирования развития сосудистого спазма у больных с субарахноидальным кровоизлиянием рекомендуется всем больным проведение КТ на 1 сутки и ТКД исследование на 1, 3 и 7 сутки от начала заболевания.
2. В остром периоде субарахноидального кровоизлияния рекомендовано введение сульфата магния (кормагнезина -400) по схеме: болюсное введение за 5 мин 5 мл с последующей инфузией 80мл на 400 мл физиологического раствора в течение 24 часов.
3. Инфузию сульфата магния следует проводить по указанной выше схеме для профилактики и лечения сосудистого спазма.
